鄭 和 黃 碩 謝冠群 范永升

浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

中醫(yī)治療不明原因發(fā)熱，四診合參，辨證施治，有時可取得一定療效。范永升教授是首屆全國名中醫(yī)，博士生導師，善于中西醫(yī)結(jié)合治療風濕免疫病，亦對各種疑難雜癥頗有心得。現(xiàn)將范師治療不明原因發(fā)熱一則醫(yī)案整理如下。

1 醫(yī)案

患者施某，男性，60歲。2020年6月15日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自測腋溫37.7℃伴雙側(cè)大腿肌肉酸痛，未予重視，癥狀反復，體溫波動在38.0～38.8℃，2020年6月18日至浙江某三甲醫(yī)院就診，查血常規(guī)+C反應蛋白（CRP）提示“白細胞計數(shù)11.30×109/L、中性粒細胞計數(shù)8.7×109/L、中性粒細胞分類76.6%、單核細胞計數(shù)1.1×109/L、CRP 144.6mg/L”，胸部CT提示“兩肺少許炎性、纖維灶”，遂由該院感染科擬“感染性發(fā)熱”收住入院治療。既往患者于2016年1月行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后規(guī)律化療11次，末次化療為2016年6月，術(shù)后定期復查，未見明顯腫瘤復發(fā)征象?；颊咦≡浩陂g，經(jīng)各種檢驗檢查仍不能明確發(fā)熱原因。治療上先后予哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、莫西沙星、亞胺培南西司他丁鈉抗感染及補液支持治療共10天，期間仍有反復發(fā)熱，體溫波動在37.3～38.7℃（耳溫），炎癥指標未見好轉(zhuǎn)，CRP最高達246.0mg/L。多學科會診后，考慮非感染性發(fā)熱，于2020年6月29日停用抗生素，7月2日予洛索洛芬鈉片“60mg q8h口服”及對癥治療后，連續(xù)3天未見發(fā)熱，復查血常規(guī)提示白細胞已正常、CRP 62.8mg/L較前明顯下降，病情好轉(zhuǎn)，于7月8日出院?；颊叱鲈阂?guī)律服用洛索洛芬鈉片1周后，自行停藥，又見發(fā)熱，測體溫38.5℃。

2020年7月30日至范師處就診?？滔掳Y：患者反復發(fā)熱，乏力，偶有大腿酸痛，無惡寒汗出，胃納尚可，夜寐一般，大便如常，舌質(zhì)紅、苔薄膩，脈細。西醫(yī)診斷：不明原因發(fā)熱；中醫(yī)診斷：發(fā)熱，氣陰虧虛夾濕證。治法：益氣養(yǎng)陰化濕，和解通絡。處方：太子參、薏苡仁、炒白術(shù)各15g，麥冬12g，銀柴胡、黃芩、姜半夏、炙甘草、木瓜、獨活、酒烏梢蛇、防風各9g，干姜5g，大棗6g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服用。并囑繼續(xù)服用洛索洛芬鈉片。2020年8月6日二診?；颊咦栽V晨起仍有發(fā)熱，服用洛索洛芬鈉片后熱退，然約8小時后又見發(fā)熱，仍感體倦乏力，大腿內(nèi)側(cè)酸痛，尿色偏黃，舌質(zhì)紅、苔薄膩，脈細。前法罔效，改用宣肺化濕、疏利氣機為治。處方：麻黃5g，杏仁6g，生甘草、柴胡、黃芩、姜半夏、焦梔子、獨活、白蔻仁各9g，干姜5g，薏苡仁15g，滑石（包煎）20g。7劑。囑繼續(xù)服用洛索洛芬鈉片。2020年8月13日三診?；颊叻枚\處方后，熱退，且未服用洛索洛芬鈉片，舌脈同前，原意續(xù)進。上方加地骨皮9g，改柴胡、黃芩各12g，薏苡仁、滑石（包煎）各30g，以增疏解清熱利濕之功。7劑。囑適當增加飲水。2020年9月24日復診?；颊咦杂X指尖針刺樣感，仍有乏力，發(fā)熱、大腿酸痛未作，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈細。治宗原法，參益氣陰通絡為治。處方：杏仁6g，薏苡仁、滑石（包煎）各30g，柴胡、茯苓各15g，黃芩、川芎各12g，太子參18g，生甘草、姜半夏、獨活、大棗、僵蠶、佛手、地骨皮、姜黃各9g。7劑。藥后患者指尖針刺感消退，后續(xù)患者多次守方鞏固治療3月余，發(fā)熱未見，遂停藥。1年后隨訪，病情未復發(fā)。

2 體會

本例不明原因發(fā)熱實為濕熱病，除發(fā)熱外，臨床癥狀較少，初診益氣陰化濕法無效。范師仔細辨證后，明確患者為“濕熱郁阻三焦”，采用宣肺化濕、疏解氣機之法，故用麻杏薏甘湯、三仁湯、小柴胡湯化裁為治。麻杏薏甘湯中麻黃宣肺利水，杏仁宣降肺氣，薏苡仁利水滲濕，亦能除痹，甘草調(diào)和諸藥，共奏宣肺利濕之功。小柴胡湯重在和解少陽，疏解氣機，發(fā)散郁熱，且為防甘味助濕，故不予參棗之品。白蔻仁芳香化濕，醒脾開竅，與杏仁、薏苡仁相合，取三仁湯“宣上、暢中、滲下”之義，分治三焦?jié)駸?。在整個治療過程中，先重清濕熱，后予益氣陰，在疾病的不同階段，根據(jù)辨證的不同，調(diào)整治療重心。同時隨著病情變化逐漸減量乃至停用非甾體抗炎藥?？梢娭嗅t(yī)在辨證治療一些不明原因?qū)е碌陌l(fā)熱時，具有一定的優(yōu)勢，值得重視。