郭莉萍

敘事醫(yī)學(xué)自2011年正式進(jìn)入我國以來，其理念已越來越多地被醫(yī)學(xué)界所接受，在醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院也有一些落地實踐。杜治政[1]提出要“將敘事醫(yī)學(xué)融入到現(xiàn)行常規(guī)醫(yī)療程序,讓敘事醫(yī)學(xué)從體制外進(jìn)入到體制內(nèi)……使敘事醫(yī)學(xué)成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分”。對大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院來說，教學(xué)是常規(guī)工作的有機(jī)組成部分，運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)的理念、方法和工具進(jìn)行教學(xué)與示范，在促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、醫(yī)者仁心教育、提升綜合素養(yǎng)和人文修養(yǎng)方面均可有所作為，從而使敘事醫(yī)學(xué)從醫(yī)學(xué)教育的角度進(jìn)入到“體制內(nèi)”。本文希望拋磚引玉，就此與全國同行共同探討。

1 敘事能力的培養(yǎng)

麗塔·卡倫等[2]1在《敘事醫(yī)學(xué)的原則與實踐》中把敘事醫(yī)學(xué)定義為“一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹亲R及臨床學(xué)科，意在通過有技巧地接受人們關(guān)于自己的敘述來強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，使我們能夠認(rèn)識、吸收和解釋，并被他人的故事觸動，從而為他們采取行動?！苯?jīng)過十余年的發(fā)展，與2006年她對敘事醫(yī)學(xué)的定義相比，明顯可以看出，卡倫對敘事醫(yī)學(xué)的前景更自信了，將其定位為“智識和臨床學(xué)科”，但這個“學(xué)科”的內(nèi)核仍舊是認(rèn)識、吸收、解釋、被他人的故事觸動(在《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》中，筆者把敘事醫(yī)學(xué)定義中的“moved by the stories of illness”譯成“被疾病的故事感動”，經(jīng)過幾年的探索實踐，筆者認(rèn)為將“moved”譯成“觸動”更貼切)，從而為他們采取行動的敘事能力，換言之，要實踐敘事醫(yī)學(xué)，就必須要具備敘事能力。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院敘事醫(yī)學(xué)團(tuán)隊把敘事醫(yī)學(xué)的基本理念歸納為“22334”的模型，分別指培養(yǎng)敘事能力的兩個工具——細(xì)讀和寫作，實踐敘事醫(yī)學(xué)的兩個工具——醫(yī)者的“自我”和“在場”，敘事醫(yī)學(xué)的三個焦點(diǎn)——共情、關(guān)聯(lián)性和對情感的關(guān)注，三個要素——關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬，以及四個關(guān)系——醫(yī)務(wù)工作者與患者、與自己、與同事和與社會的復(fù)合信任關(guān)系。

雖然卡倫把細(xì)讀稱為“敘事醫(yī)學(xué)的標(biāo)志性方法”，把細(xì)讀和寫作稱為敘事醫(yī)學(xué)的兩個工具，但經(jīng)過幾年的探索，筆者認(rèn)為細(xì)讀和寫作應(yīng)該被稱為培養(yǎng)敘事能力的兩個工具，敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)該由具有敘事能力的醫(yī)者實踐出來，畢竟面對患者的時候需要的不是讀寫，而是行動，也就是說，敘事醫(yī)學(xué)的實踐要求醫(yī)者在面對患者的時候，能夠作為一個人，全心全意地為其面對的這個人“在場”——傾聽患者、與他們共情，與他們建立關(guān)聯(lián)，能夠關(guān)注到患者的情感，特別是負(fù)性情感，通過某種方式再現(xiàn)自己看到、聽到、感知到的，從而與患者達(dá)成“歸屬”，即建立伙伴關(guān)系；這樣的方法同樣適用于醫(yī)者與自己(建立職業(yè)認(rèn)同感)、與同事、與社會建立歸屬關(guān)系。那么，在我國大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，如何運(yùn)用細(xì)讀和寫作培養(yǎng)敘事能力呢？

卡倫等[2]193認(rèn)為細(xì)讀確立了敘事醫(yī)學(xué)的總體性原則，是敘事醫(yī)學(xué)的標(biāo)志性方法。細(xì)讀的內(nèi)部過程特別注重觀察各種文本形式是如何塑造人物、推動情節(jié)的，這非常有益于培養(yǎng)關(guān)注細(xì)節(jié)的能力；與文本中有血有肉的人物互動，有利于培養(yǎng)共情能力。因此，細(xì)讀體現(xiàn)的是關(guān)注，其原則圍繞主體間性的建立?？▊惖萚2]185稱“敘事醫(yī)學(xué)的閱讀實踐超越了細(xì)讀的傳統(tǒng)疆界，從文學(xué)文本向外延伸，審視并試圖理解視覺藝術(shù)和音樂藝術(shù)、個人對話、房間內(nèi)的情緒，以及表演和手勢中的無聲交流”。不可否認(rèn)的是，不論細(xì)讀的對象是什么，細(xì)讀方法的講授最好在醫(yī)學(xué)院進(jìn)行，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后基本不再有可能進(jìn)行文本細(xì)讀的訓(xùn)練，但可以進(jìn)行閱讀實踐，帶教教師可以指定學(xué)生閱讀生命故事類書籍，或觀看與健康、醫(yī)學(xué)相關(guān)的電影，然后進(jìn)行討論，這已被證明是一種有效的培養(yǎng)敘事能力的方法[3]。

在《敘事醫(yī)學(xué)的原則與實踐》一書中，卡倫等[2]263更強(qiáng)調(diào)的是“創(chuàng)意寫作”(creative writing)，其團(tuán)隊的“創(chuàng)意總監(jiān)”(creative director)赫曼認(rèn)為“創(chuàng)意”就是做以前沒有做過的事情，真正、深刻的反思就是以探索之名來檢視自己的經(jīng)驗，這樣說來，當(dāng)然可以認(rèn)為“所謂反思，不就是創(chuàng)意嗎？”因此，在該書中,“反思性寫作”被“創(chuàng)意寫作”所取代，全書甚至都沒有出現(xiàn)過“平行病歷”一詞，這當(dāng)然是跟哥倫比亞大學(xué)的敘事醫(yī)學(xué)實踐多為敘事醫(yī)學(xué)碩士項目的教學(xué)實踐相關(guān)，學(xué)生來自各種不同背景，很多沒有醫(yī)院工作經(jīng)歷，對他們來說，創(chuàng)意寫作也許更合適。但筆者認(rèn)為，在我國大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，反思性寫作更為可行，學(xué)生進(jìn)入臨床后，從學(xué)習(xí)抽象的知識到面對真實的患者，在教師的指導(dǎo)下，在真實環(huán)境中學(xué)習(xí)與人打交道，逐漸探索了解醫(yī)院的文化、醫(yī)學(xué)職業(yè)，在這個過程中可能會感受到巨大的沖擊，需要反思，正如杜治政[1]所言：“敘事醫(yī)學(xué)的全過程，都離不開反思”，書寫平行病歷為醫(yī)學(xué)生提供了最佳的反思機(jī)會。筆者團(tuán)隊的一項研究，分析了某醫(yī)學(xué)院五年級14名正在醫(yī)院實習(xí)輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的115份平行病歷，發(fā)現(xiàn)他們反思的問題既有人際交互層面的，如身邊醫(yī)生對他們的影響，以及與患者和家屬的交流等；也有個人內(nèi)省層面的，如對職業(yè)本質(zhì)的思考、對生命的思考等；還有社會層面的，如社會對醫(yī)生群體的評價、醫(yī)患沖突的原因等。對這些學(xué)生的深度訪談進(jìn)一步肯定了平行病歷對醫(yī)學(xué)生建構(gòu)職業(yè)身份、反思臨床實踐、理解患者感受有作用[4]；本團(tuán)隊較早的一個研究發(fā)現(xiàn)，書寫平行病歷有利于提高臨床研究生的共情能力[5]。

寫作是一種外化和再現(xiàn)行為，只要寫，勢必就要反思，有反思就會有收獲。平行病歷的寫作不同于文學(xué)創(chuàng)作，不需要華麗的語言，只要包含三個部分即可：(1)說明：時間、地點(diǎn)、人物、場景，這是任何一個故事都需要的交代；(2)故事的發(fā)生：其中包含危機(jī)事件或事情的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，這決定了作者為什么選擇講述這個故事；(3)對故事的評估或反思：這是平行病歷的靈魂，不但讓寫者從中受益，也對醫(yī)學(xué)共同體有參考價值。李飛[6]在臨床碩博士生中開展的主題寫作和微型民族志寫作對學(xué)生觸動很大。醫(yī)學(xué)生在其成長過程中有很多困惑，但在教學(xué)醫(yī)院很少有機(jī)會與教師和同學(xué)討論這些“臨床工作之外”的困惑，如果將平行病歷寫作作為輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時的一個要求，定期組織分享會，由教師和學(xué)生共同評論，會促使學(xué)生更好地理解病痛和生死，更好地理解自己的職業(yè)，更好地理解社會對醫(yī)者的期待，因此，平行病歷是教學(xué)醫(yī)院一種很好的“育德”手段。

2 在實踐中示范敘事醫(yī)學(xué)

筆者非常贊同杜治政[1]的倡議：敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)該貫穿于醫(yī)療全程的各個環(huán)節(jié)。2009年在筆者對卡倫的訪談中，她也說“我一開始說敘事構(gòu)成了醫(yī)學(xué)實踐的‘半球’(hemisphere),但后來發(fā)現(xiàn)，我們在大學(xué)教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)、教、研，到處都充滿了敘事，只有做好這些敘事，才能把工作做好”。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后，最仰慕的人莫過于臨床、科研都有造詣的“大牛”，對帶教教師的崇敬之情也高于對基礎(chǔ)理論課教師的崇敬，這跟醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)有關(guān)——雖然現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教育早已超越了“學(xué)徒制”的階段，但“言傳身教”在醫(yī)學(xué)教育當(dāng)中的作用也遠(yuǎn)高于其他專業(yè)。臨床醫(yī)學(xué)教育中教師的示范作用對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、醫(yī)者仁心教育至關(guān)重要，如果教師在醫(yī)療過程中以身垂范、踐行敘事醫(yī)學(xué)，在臨床規(guī)范化程序中以自己的“自我”和“在場”為工具，主動融合敘事醫(yī)學(xué)的三焦點(diǎn)、三要素，關(guān)照敘事醫(yī)學(xué)的四個關(guān)系，學(xué)生就會習(xí)得這樣的文化；反之，如果周圍的臨床工作者對患者敘述不感興趣，表現(xiàn)冷漠、傲慢，則學(xué)生也會習(xí)以為常，并習(xí)得這種態(tài)度。英文里有個詞“hidden curriculum”，國內(nèi)將之譯為“隱性課程”或“隱匿課程”，指的是對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行正向教育的隱形手段，如課外活動、儀式和環(huán)境建設(shè)等；但在英文里，“hidden curriculum”的定義卻是“作用于組織和文化層面的一系列影響因素……包括正式課程之外的、未經(jīng)闡明的、未經(jīng)討論的一些過程、壓力和約束。本質(zhì)上說,‘hidden curriculum’是一個機(jī)構(gòu)沒有意識到它正在教授的一些東西”[7]。在西方的醫(yī)學(xué)教育中，這個詞一般體現(xiàn)在“未表達(dá)出來的等級制度、階層劃分、羞辱式教學(xué)、不合職業(yè)精神的行為、將患者去人性化，以及負(fù)面榜樣等[8-10],相當(dāng)于醫(yī)學(xué)教育中的“潛規(guī)則”。在醫(yī)學(xué)教育中，“身教”的作用某種程度上甚至大于“言傳”，是醫(yī)學(xué)人文教育的重要組成部分，臨床帶教教師要做學(xué)生的楷模，而不能成為負(fù)面榜樣。下面介紹教師如何以自身實踐示范敘事醫(yī)學(xué)。

2.1 以醫(yī)生為中心與以患者為中心的問診方式相結(jié)合

醫(yī)患之間的交流好像是兩種對話方式的斗爭，英國敘事醫(yī)學(xué)實踐者、全科醫(yī)生約翰·勞納稱之為“敘事式和規(guī)范式之爭”(narrative vs.normative)[11]。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的是以醫(yī)生為中心的“規(guī)范式”問診，要從患者的講述中篩選自己的認(rèn)知框架認(rèn)為“有用”的信息，即癥狀，過濾掉其他“不相關(guān)”的信息，如情緒、家庭關(guān)系等；一旦患者講述的不是醫(yī)生想要得到的信息，醫(yī)生會立即把對話拉回到自己的問診模式中，這也解釋了大家熟知的為什么醫(yī)生平均會在患者開始講話的18秒打斷他們。醫(yī)生很快識別了要尋找的模式，能很快做出診斷或預(yù)測性診斷，但患者覺得自己的前因后果還沒有講完，因為患者要講述的是事件，是敘事式的陳述。

“以患者為中心的問診方式”其實很簡單，即使在我國忙碌的大型三甲醫(yī)院也是可行的，就是韓啟德院士所倡導(dǎo)的“給患者自由講述60秒的時間”。在問診甫一開始，以這個請求開場：“這次來看病，您覺得我應(yīng)該知道的信息請都告訴我?！痹试S患者自由講述的前提是醫(yī)生要會專業(yè)地傾聽，患者給出的信息可能比以醫(yī)生為中心的問診方式獲得的更多，同時患者的講述會給出豐富的、與疾病相關(guān)的情緒、生活、社會關(guān)系等方面的信息；如果60秒的講述還沒獲得所需信息，醫(yī)生重新用“以醫(yī)生為中心的問診方式”提問，對不確定的信息要進(jìn)行確認(rèn)，這其實也是一種“再現(xiàn)”；在記錄病歷時，除了癥狀，還可以簡單地記錄患者講述中提到的情緒、生活、社會關(guān)系方面的問題，這也是一種“平行病歷”，是一種再現(xiàn)，是對現(xiàn)行病歷的補(bǔ)充。這兩種問診方式的結(jié)合，既讓患者感到被重視了，有參與感，又給醫(yī)生提供了足夠多的信息；這個過程中體現(xiàn)的就是“關(guān)注”，能夠準(zhǔn)確地聽到患者敘事背后的故事，并以此為線索，會發(fā)現(xiàn)更多具有醫(yī)學(xué)意義的事件和線索。鄒明明等[12]、陶俊杰等[13]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為阻礙實踐敘事醫(yī)學(xué)的主要原因是“沒時間”，這其實是因為大家把敘事醫(yī)學(xué)理解為額外要做的工作，而不是一種工作方法。

2.2 以敘事醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，與患者及家屬建立關(guān)聯(lián)

經(jīng)過幾年的探索，筆者認(rèn)為，敘事醫(yī)學(xué)的核心就是“建立關(guān)系”。斯坦福大學(xué)一篇12位作者的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述總結(jié)歸納了英文文獻(xiàn)中關(guān)于在臨床醫(yī)患互動中促進(jìn)醫(yī)生“在場”及與患者建立關(guān)聯(lián)的五種方法[14]，非常值得借鑒：(1)有意識地去準(zhǔn)備(如迎接患者前花1分鐘準(zhǔn)備，集中精力面對眼前的患者)。北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科寧曉紅醫(yī)生在2021年協(xié)和醫(yī)學(xué)院第五期敘事醫(yī)學(xué)論壇暨課程研討會上介紹了自己的做法：給患者講述情緒、生活、社會關(guān)系的時間，并把重要內(nèi)容記錄在病歷上，患者來復(fù)診時，她會跟患者說“請給我1分鐘時間”，然后調(diào)出病歷，重溫這些問題，再關(guān)切詢問情況是否好轉(zhuǎn)。患者無一例外非常感動，盡管寧醫(yī)生一再強(qiáng)調(diào)：“不是我記性好，是我做了記錄”，但患者仍舊一再感謝寧醫(yī)生記得他/她的問題，并能提出解決建議，對醫(yī)生充滿了信任。信任是建立醫(yī)患共同體的前提，而醫(yī)患共同體是醫(yī)患共同決策和患者依從的保證。(2)專注地、完全地傾聽(坐下、身體前傾、避免打斷)。坐下、身體前傾、不打斷，這些身體語言傳遞的信息是“此刻你的事情是最重要的，我會用心傾聽”，患者或家屬感受到的是醫(yī)生對自己的重視和醫(yī)生全身心的在場。(3)就最重要的事與患者達(dá)成一致(發(fā)現(xiàn)患者最關(guān)心、最擔(dān)心的是什么，并將其列為優(yōu)先考慮事項)。很多情況下，醫(yī)生認(rèn)為最重要的事情患者未必認(rèn)可，因為醫(yī)生考慮的僅為疾病，患者考慮的則是生活工作安排、疾病和治療對重要關(guān)系的影響等生活中的問題，在重大臨床決策當(dāng)中更是如此，醫(yī)生要看到患者視角，與之共情，優(yōu)先考慮患者的意愿和決定。(4)理解患者的故事(考慮影響患者健康的生活情境，認(rèn)可患者的努力，與他/她共同慶祝成功)。大量的臨床實踐案例表明，患者的生活、情感、人際關(guān)系對健康具有不可忽視的影響，跟患者探討其生活中的事件和人際關(guān)系對健康的影響，對臨床結(jié)果往往非常有效[15]。此外，在患者生病期間，醫(yī)生是患者生活中的重要他者，由于具有醫(yī)學(xué)權(quán)威地位，醫(yī)生的認(rèn)可對患者具有極大的鼓勵作用，因此對患者一點(diǎn)點(diǎn)的進(jìn)步都要不吝稱贊。(5)探索患者給出的情感線索(關(guān)注患者的情感、為之命名，并表示尊重)。醫(yī)學(xué)教育中幾乎從來不會關(guān)注情感，不關(guān)注學(xué)生的情感，也不會教學(xué)生如何面對患者和自己的負(fù)性情感。因此，在面對表現(xiàn)出憤怒、拒絕等負(fù)性情感的患者時，學(xué)生和低年資醫(yī)生的反應(yīng)往往是逃避，要請出主任來處理。如果不逃避，而是直面這些情感，為之命名，表示尊重理解，并表現(xiàn)出支持，往往就會消解這些負(fù)性情緒。如在家屬表現(xiàn)出憤怒時，其背后的情感往往是悲傷，“母親病重，我們知道您一定很著急、難過(為負(fù)性情感命名)，這我們非常理解，您為母親做了這么多(理解、尊重)，我們也會盡百分之百的努力(支持)”。類似的話命名了家屬的負(fù)性情緒，認(rèn)可了他/她的付出，讓家屬感到被理解了，緩解了劍拔弩張的氣氛。

2.3 用敘事方法協(xié)助患者做臨床決策

敘事醫(yī)學(xué)的來源之一是“醫(yī)患共同決策”。研究證據(jù)表明，由醫(yī)生向患者單向的信息傳遞和患者教育并不能有效提高患者的依從性；如果患者參與到醫(yī)療決策當(dāng)中，并且醫(yī)患交流不僅僅限于信息交換，而是包含醫(yī)生主動的傾聽、患者提問、醫(yī)生用非專業(yè)性術(shù)語解釋、提供各種治療方案的信息，這種內(nèi)容豐富的醫(yī)患雙向交流會使患者更容易參與到臨床決策當(dāng)中，患者的依從性也有較大的提高[16]。同樣，在臨床決策時，特別是住院患者的重大臨床決策時，一定要聽患者或家屬講述他們最擔(dān)心和最關(guān)心的是什么，在現(xiàn)在的病情下，經(jīng)過治療后希望能有什么改觀；學(xué)生作為團(tuán)隊中時間相對靈活的成員，可以詳細(xì)了解患者的生活情況，這樣，就會知道患者可能會接受什么方案、拒絕什么方案；如果患者有不切實際的期待也能及早發(fā)現(xiàn)，并告知實情。

臨床決策中經(jīng)常會遇到兩難問題，僅靠生命倫理學(xué)四原則的指導(dǎo)很難做出決定，因為原則之間有時會相互矛盾，“自己絆住自己的腳”。四原則的提出者之一比徹姆[17]也說“如果原則之間發(fā)生沖突，這些原則只應(yīng)該被當(dāng)作指導(dǎo)原則……使用這些原則時要善于創(chuàng)新，并要有想象力”。這時就要引入敘事倫理[18]，敘事倫理要求醫(yī)生在面對臨床決策時，既進(jìn)行倫理觀察，又進(jìn)行敘事認(rèn)可，認(rèn)為每一個倫理情境都是獨(dú)一無二的，不尋求用普適法則和原則解決具體的倫理問題，注重對患者生命故事的敘事理解，尊重患者故事的獨(dú)特性，在理解的基礎(chǔ)上想象患者的處境和難點(diǎn)，就此與患者或家屬進(jìn)行討論，聽他們講述最關(guān)心和擔(dān)心的事情，在他們充分理解治療方案利弊的基礎(chǔ)上，與他們共同做出臨床決策。醫(yī)生跟患者或家屬進(jìn)行臨床決策談話時，學(xué)生要在旁觀摩學(xué)習(xí)。

2.4 敘事帶教

敘事是人類認(rèn)識世界、認(rèn)識自身、塑造和傳遞知識、進(jìn)行交往的重要工具，敘事也表達(dá)著科學(xué)所不能表達(dá)的人類情感。國外在醫(yī)學(xué)教育中運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)的做法幾乎都是設(shè)立單獨(dú)的敘事醫(yī)學(xué)課程，在課上通過讀、寫、討論的方式提高醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的敘事能力[19-20]。如果能用敘事方式傳授醫(yī)學(xué)知識，把敘事醫(yī)學(xué)融入到臨床教學(xué)中，用敘事的方法帶教，則會產(chǎn)生一些常規(guī)帶教方式所不能產(chǎn)生的效果。臨床教學(xué)中如果只是講授知識，學(xué)生會覺得枯燥，也不容易記憶，但如果以講故事的形式給出臨床病例，不僅提供癥狀，也講述患者的生命故事，并提醒學(xué)生注意情緒、社會關(guān)系等對病情和治療的影響，用故事把知識點(diǎn)、醫(yī)患溝通、醫(yī)師職業(yè)精神串聯(lián)起來，“像集成電路一樣整體輸送給學(xué)生”[21]，這樣不但有利于知識的記憶，學(xué)生也會自然而然地認(rèn)為面對患者時不能只看疾病，還會關(guān)注到患者疾病體驗，認(rèn)識到醫(yī)生的關(guān)心對患者具有療愈作用。國內(nèi)有少量敘事帶教的探索，表現(xiàn)在用敘事方式提供病因的故事[22]，用故事把自己和別人的經(jīng)歷講給學(xué)生，以傳授經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)[23],構(gòu)建多維度的以問題為導(dǎo)向案例，預(yù)防誤診[24]等。但遺憾的是，國內(nèi)敘事帶教的文獻(xiàn)很少，大部分文獻(xiàn)篇幅較短、介紹簡單、研究方法欠規(guī)范，且多限于護(hù)理領(lǐng)域，這是敘事醫(yī)學(xué)未來可以進(jìn)一步拓展的方向。

此外，臨床帶教教師不僅是知識的傳授者，更是“醫(yī)者仁心”的示范者，通過帶教過程中關(guān)注作為“全人”的患者，與患者共情，體諒他們的疾苦，學(xué)生通過觀察模仿其行為，就有機(jī)會使用從細(xì)讀練習(xí)當(dāng)中習(xí)得的關(guān)注細(xì)節(jié)的能力、共情能力，把這些能力變?yōu)椤凹?xì)聽”能力和觀察能力，去理解醫(yī)患對話當(dāng)中的敘事內(nèi)容、房間內(nèi)的情緒，以及患者無聲的身體語言所傳達(dá)的信息。在教學(xué)醫(yī)院內(nèi)，帶教教師對細(xì)節(jié)的關(guān)注，實際上就是為學(xué)生示范細(xì)讀何以是“敘事醫(yī)學(xué)的標(biāo)志性方法”，也充分體現(xiàn)了醫(yī)者的“自我”和“在場”就是實踐敘事醫(yī)學(xué)的工具。

3 結(jié)語

杜治政[1]認(rèn)為，敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo)就是要克服以還原論為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)的不足，將影響生命和健康的心理、情感、社會、文化、倫理道德等生物學(xué)以外的一切因素納入醫(yī)療線，從而改善醫(yī)療衛(wèi)生實踐，成就醫(yī)患都滿意的醫(yī)療，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)的全面而非僅是生物層面的個體化。醫(yī)學(xué)教育作為醫(yī)療工作的起點(diǎn)，理應(yīng)為明天的醫(yī)療事業(yè)培養(yǎng)能兼顧生理、心理、情感、社會、文化、倫理道德的接班人，這是大學(xué)教學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)人文教育的主要內(nèi)容，也是醫(yī)學(xué)人文教育的重要內(nèi)涵，即不忘回應(yīng)和解除人類痛苦的醫(yī)學(xué)初心。教學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)人文教育主要側(cè)重于思想價值的引領(lǐng)和行為方式的建立，這一過程是潤物無聲的。醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德、仁愛、擔(dān)當(dāng)和職業(yè)精神的培養(yǎng)，絕不是上幾次課就能達(dá)成的。進(jìn)入臨床后，可以用細(xì)讀和寫作培養(yǎng)學(xué)生“認(rèn)識、吸收、解釋、被他人的故事觸動，從而為他們采取行動”的敘事能力，教師通過敘事性問診、用敘事方法與患者和家屬建立關(guān)聯(lián)、用敘事方法協(xié)助患者和家屬做出臨床決策，以及提供案例、點(diǎn)評升華其中的價值元素等敘事性帶教方法，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文教育的言傳身教。