李 飛 寧曉紅 王劍利 何 仲

敘事醫(yī)學(xué)(narrative medicine)誕生于2001年[1]，是美國內(nèi)科醫(yī)生麗塔·卡倫(Rita Charon)提出的醫(yī)學(xué)教育理念，主要基于醫(yī)學(xué)與文學(xué)的交叉研究，旨在彌補(bǔ)生物醫(yī)學(xué)實(shí)踐不足的一種新的人文醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式。2011年，敘事醫(yī)學(xué)作為學(xué)術(shù)概念引入我國[2]，在推進(jìn)本土化過程中逐漸呈現(xiàn)出中國特色敘事醫(yī)學(xué)教育的自覺，其中包括與安寧療護(hù)領(lǐng)域的深度融合[3]。本文擬聚焦討論敘事醫(yī)學(xué)教育與實(shí)踐的工具——病歷。通過回溯國內(nèi)外相關(guān)概念以及研究現(xiàn)狀，提出臨床實(shí)踐路徑的主張，供國內(nèi)研究和踐行敘事醫(yī)學(xué)的同道借鑒。

1 平行病歷概念溯源與國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.1 作為敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展早期的術(shù)語與工具進(jìn)入學(xué)術(shù)視野

卡倫在2006年的著作NarrativeMedicine:HonoringtheStoriesofIllness里提出，她在1993年創(chuàng)立了一種工具——平行病歷(parallel chart)，將其用于敘事寫作(narrative writing)訓(xùn)練，倡導(dǎo)學(xué)生以日常語言(ordinary language)去書寫他們的患者。這樣做的理由是：醫(yī)學(xué)院有效地教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生們生物醫(yī)學(xué)的疾病處置方式，系統(tǒng)地訓(xùn)練他們在進(jìn)行腰椎穿刺、查房時匯報病歷；但是，并沒有認(rèn)真地幫助他們?nèi)ソㄔO(shè)成為一名醫(yī)生的內(nèi)心世界，對于患者和家人怎樣經(jīng)受疾病、他們在醫(yī)院的遭遇等的認(rèn)識也沒有形成模式?？▊悘?qiáng)調(diào)，平行病歷不是日記，而是臨床訓(xùn)練的組成部分，并希望這種敘事寫作能夠服務(wù)于特定的患者[4]。

卡倫2001年發(fā)表于JAMA的經(jīng)典文獻(xiàn)，是以平行病歷為主題的兩個項目的研究成果，但是該篇文章里并未使用這個術(shù)語；她在2013年的一篇文章里提及其團(tuán)隊正在嘗試的教學(xué)方法，包括創(chuàng)造性的工作(閱讀小說和詩歌)、用平行病歷或作品集寫作，并鼓勵學(xué)生寫下自己的臨床體驗[5]。即“平行病歷”術(shù)語在著作或期刊正文中的使用，僅有2次?？▊惣捌鋱F(tuán)隊在其他的期刊文章里都是以敘事寫作[6]、反思性寫作[7-8]、創(chuàng)意寫作[9]等概念進(jìn)行闡述并介紹這些概念在醫(yī)學(xué)教育中的運(yùn)用和評估等，均未再使用“平行病歷”這一概念?？▊惖萚10]最近的著作里提出，“學(xué)生可以在反思中進(jìn)行創(chuàng)意……可以認(rèn)為創(chuàng)意性作品就是反思性作品”，并試圖在醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐層面論證反思性寫作與創(chuàng)意寫作的一致性。

1.2 國際范圍內(nèi)并未獲得廣泛使用和研究

國際上有其他以parallel chart 為關(guān)鍵術(shù)語進(jìn)行的醫(yī)學(xué)教育研究和實(shí)踐。例如，在Pubmed數(shù)據(jù)庫以“parallel chart”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，時間：2021年12月23日，對顯示的全部635篇文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，并進(jìn)一步查詢敘事醫(yī)學(xué)背景下以平行病歷為工具的相關(guān)研究，得到文獻(xiàn)總量為8篇。其中，來自意大利5篇、加拿大2篇、捷克共和國1篇。

概述為：平行病歷被證明是保持癲癇患者良好狀態(tài)的有效工具[11]；能夠提升對偏頭痛的認(rèn)知[12]；在哮喘領(lǐng)域運(yùn)用包括平行病歷在內(nèi)的敘事醫(yī)學(xué)方法對醫(yī)患關(guān)系有促進(jìn)作用[13]；能夠促進(jìn)培養(yǎng)肺科醫(yī)生和慢性阻塞性肺病患者之間的積極關(guān)系[14]等；整合了患者、照護(hù)者、醫(yī)務(wù)人員不同視角的疾病認(rèn)知，以平行病歷為工具(醫(yī)生書寫患者的生活)來改善醫(yī)患關(guān)系，從而鼓勵對照護(hù)進(jìn)行反思。采用平行病歷有助于改善臨床照護(hù)，值得正式納入規(guī)范的診療管理[15]。使用平行病歷工具，以反思性書寫對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同產(chǎn)生積極作用[16]；通過平行病歷來記錄住院醫(yī)生與患者相處的經(jīng)歷，旨在進(jìn)行專業(yè)身份的發(fā)展與建構(gòu)[17]；以平行病歷對護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行學(xué)位培養(yǎng)[18]等。

1.3 平行病歷在中國的實(shí)踐與研究方興未艾

在中國知網(wǎng)以“平行病歷”為主題進(jìn)行檢索。時間：2021年12月23日，得到206條結(jié)果。去除不相關(guān)的文獻(xiàn)，敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的文章為155篇。聚焦于醫(yī)學(xué)訓(xùn)練和臨床實(shí)踐中的病歷書寫，將“平行病歷”及相關(guān)概念作為術(shù)語、工具、核心概念進(jìn)行使用。其中，重點(diǎn)查閱了《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志與《現(xiàn)代中醫(yī)臨床》雜志的相關(guān)文章，嘗試進(jìn)行如下梳理與述評：國內(nèi)較早開展平行病歷相關(guān)實(shí)踐與研究的首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，自2014年以來該院神經(jīng)外科將平行病歷引入專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，采取了多種學(xué)習(xí)和傳播形式，包括敘事的基本概念和方法，閱讀經(jīng)典人文著作，采用微信公眾號平臺等，并提出了書寫平行病歷的倫理問題和注意事項[19]。其中對2014年～2017年本科住院醫(yī)生和研究生寫的549篇平行病歷進(jìn)行了文本分析，結(jié)果提示平行病歷的意義不僅僅局限于提高書寫者的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，對于書寫者以外的其他醫(yī)生、科室領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院管理者和醫(yī)學(xué)教育工作者也有很多現(xiàn)實(shí)意義[20]。值得一提的是，研究同時使用了“平行病歷”與“敘事病歷”概念；研究分析的內(nèi)容被統(tǒng)稱為“人文記錄”，且提出該研究納入的平行病歷內(nèi)容范疇已經(jīng)超過了經(jīng)典的敘事醫(yī)學(xué)定義。

中醫(yī)領(lǐng)域的敘事病歷應(yīng)用相關(guān)研究，首先概括了中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話這一載體與平行病歷的一致性，形神合一的整體觀與敘事醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的契合；構(gòu)建中醫(yī)平行病歷，在當(dāng)前重視臨床人文關(guān)懷、關(guān)注患者主觀體驗的大背景下，具有重要的理論意義與臨床價值[21]，以期帶來更人道、更有效的治療和對患者更好的照護(hù)[22]。其次在具體操作層面，提出了雙軌臨床書寫范式(一份標(biāo)準(zhǔn)臨床病歷，一份人文平行病歷)[21]，并基于實(shí)證研究對平行病歷書寫的規(guī)范提出了具體建議[23]。

其他相關(guān)研究聚焦在不同醫(yī)學(xué)臨床帶教領(lǐng)域的應(yīng)用。例如，在護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用平行病歷書寫有利于提高共情能力和職業(yè)認(rèn)同[24]，書寫平行病歷有助于提高護(hù)理實(shí)習(xí)生的敘事能力和共情能力[25]，平行病歷在傳染病臨床教學(xué)中的應(yīng)用[26]等。以及鼓勵照護(hù)團(tuán)隊撰寫平行病歷，認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)應(yīng)有效融合，建議在醫(yī)院信息化建設(shè)中將平行病歷納入電子病歷系統(tǒng)[27]等。

1.4 概括國內(nèi)外文獻(xiàn)回溯結(jié)果的特征

敘事醫(yī)學(xué)發(fā)起人卡倫及其團(tuán)隊關(guān)于平行病歷相關(guān)研究的特征概括為：第一，相比其他的同類概念，平行病歷術(shù)語使用頻率極低；第二，其使用的平行病歷術(shù)語，功能指向敘事醫(yī)學(xué)教育層面；第三，隨著研究進(jìn)程中關(guān)鍵概念的演進(jìn)，基本呈現(xiàn)出從平行病歷到敘事寫作、反思性寫作，再到對創(chuàng)意寫作的強(qiáng)調(diào)。

其他國際研究概括為：第一，平行病歷術(shù)語并未獲得廣泛使用和研究；第二，較多指向醫(yī)學(xué)教育層面，對醫(yī)學(xué)生的能力培養(yǎng)和身份建構(gòu)起到積極作用；第三，用于臨床的平行病歷工具有助于保持患者的良好狀態(tài)、改善對疾病的認(rèn)知，促進(jìn)積極的醫(yī)患關(guān)系，值得探索將平行病歷納入臨床體系。

國內(nèi)平行病歷相關(guān)的實(shí)踐與研究現(xiàn)狀概括為：第一，研究數(shù)量的增長與社會效應(yīng)的產(chǎn)生。相比國際學(xué)術(shù)界，國內(nèi)相關(guān)研究的數(shù)量增長迅速。作為理念和工具，敘事醫(yī)學(xué)的推廣對于緩解臨床實(shí)踐的困境，為醫(yī)護(hù)群體的職業(yè)賦能起到了正向作用。以書寫為載體，調(diào)動和釋放了醫(yī)學(xué)共同體的熱情，從而增進(jìn)職業(yè)認(rèn)同。第二，出于對醫(yī)學(xué)人文建設(shè)的緊迫需求，呈現(xiàn)出綜合的、多向度的探索與實(shí)踐路徑。具體體現(xiàn)為促進(jìn)臨床醫(yī)患互動中的醫(yī)患和諧與醫(yī)院的文化建設(shè)；圍繞敘事能力進(jìn)行訓(xùn)練，提升醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)等。第三，嘗試進(jìn)入制度化空間。例如，將平行(敘事)病歷納入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、倡議納入電子病歷系統(tǒng)等。第四，體現(xiàn)出本土化的自覺。與既有的醫(yī)療體系基礎(chǔ)進(jìn)行新的結(jié)合并呈現(xiàn)較強(qiáng)的主體性和本土性，以中醫(yī)領(lǐng)域與醫(yī)案的結(jié)合、平行病歷撰寫規(guī)范的提出最為突出。同時，基于實(shí)踐中的運(yùn)用和探索，嘗試提出具體的適合的實(shí)踐形式。例如，略顯寬泛的“人文記錄”，倡導(dǎo)照護(hù)團(tuán)隊書寫一份新的“人文病歷”，或是“雙軌臨床書寫范式”等。

2 以病歷為載體探索敘事醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化路徑

2.1 推行平行病歷困境癥結(jié)與應(yīng)對的主張

研究表明，在臨床實(shí)踐中使用平行病歷存在現(xiàn)實(shí)困難。包括，從客觀和主觀上采集書寫的難度，倫理學(xué)視角的考量[28]；其無法融入現(xiàn)行病歷，原因主要在于現(xiàn)行病歷是有法律依據(jù)的客觀資料、平行病歷可以是文學(xué)創(chuàng)作[29]等。國內(nèi)關(guān)于平行病歷的書寫規(guī)范相關(guān)問題盡管已經(jīng)在開展較為系統(tǒng)的探討，卻難于解決這份“新”病歷或是“雙軌”病歷如何進(jìn)入臨床診療規(guī)范的實(shí)質(zhì)問題。平行病歷與現(xiàn)行病歷兩者間的差異似乎不可調(diào)和。按照原衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》[30]，將病歷界定為：“醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和”，即并未排斥敘事成分；書寫內(nèi)容和基本要求中有“病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語”“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”這樣的表述，但并未排斥日常生活語言?？梢?，所謂推行平行病歷的“難”，與其說是形式上不好操作，某種程度上更是現(xiàn)代醫(yī)療制度的成熟所建構(gòu)的權(quán)力對患者聲音的遮蔽[31]，亦或是想當(dāng)然的產(chǎn)物。

由于醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性以及敘事醫(yī)學(xué)致力于改善臨床實(shí)踐模式的使命，敘事醫(yī)學(xué)教育需要具備臨床轉(zhuǎn)化的功能指向。本文以病歷為重要的切入點(diǎn)。原因是，病歷是臨床實(shí)踐體系的組成部分，是敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐再現(xiàn)與歸屬的重要表現(xiàn)形式。文獻(xiàn)回溯結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著研究進(jìn)程，西方敘事醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)出關(guān)鍵概念的遞進(jìn)。換句話說，卡倫倡導(dǎo)的“平行病歷”作為早期的術(shù)語與工具出現(xiàn)，今天發(fā)生了演變，并且它指向醫(yī)學(xué)教育而非臨床實(shí)踐。

鑒于上述，本文認(rèn)為，平行病歷臨床運(yùn)用困境的癥結(jié)在于：平行病歷被視為一份“新”的病歷。這是平行病歷概念被相對泛化，尤其是“工具化”的傾向，具體體現(xiàn)為把用于醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐的工具“機(jī)械”移植到臨床實(shí)踐中，由此導(dǎo)致臨床適用性上的偏差。換句話說，可能是把臨床運(yùn)用上的敘事醫(yī)學(xué)等同為平行病歷，或者把平行病歷這一工具等同為敘事醫(yī)學(xué)。然而，對該概念的批判性分析成為敘事醫(yī)學(xué)教育臨床轉(zhuǎn)化的重要起點(diǎn)，我們有可能拓展病歷書寫的多重可能性和人文容納力的理解，彰顯敘事醫(yī)學(xué)本土化進(jìn)程中的中國智慧，為推動敘事醫(yī)學(xué)教育本土化進(jìn)程提供借鑒。

為了嘗試“破解”這個難題，本文擬明確如下主張：第一，建議使用敘事病歷概念。第二，關(guān)于病歷書寫的主體既不是文學(xué)寫作，也不是“雙軌范式”，而是敘事書寫。第三，強(qiáng)調(diào)對中國本土敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐經(jīng)驗進(jìn)行梳理與凝練。

2.2 安寧療護(hù)領(lǐng)域“對話體”敘事病歷的臨床運(yùn)用

北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科寧曉紅醫(yī)生專攻安寧療護(hù)專業(yè)領(lǐng)域，近年來在門診與會診中，將醫(yī)患會話記錄在病歷中，本文稱為“對話體”敘事病歷。舉一例會診病歷說明。

請求會診患者情況：女性，42歲，宮頸癌術(shù)后，多程放化療，急性腎衰等，因感染性休克，呼吸衰竭收入院。預(yù)后極差。

如下楷體內(nèi)容為寧醫(yī)生的會診病歷原文(全文)：

應(yīng)邀會診。

42歲女性，宮頸癌末期。

心包填塞休克收住ICU，昨日轉(zhuǎn)回。

目前升壓藥物維持，有芬太尼右美托咪定泵入。

一個兒子，上五年級，知道媽媽腫瘤，但不知即將離世。

父母和丈夫知曉即將離世的事實(shí)并接受。

希望能多陪伴，減少她的痛苦，也希望尊重患者的意愿選擇未來的支持手段。

目前已經(jīng)決定不再去住ICU，如果需要血透還是選擇接受血透，也知道透析時可能會出現(xiàn)血壓不平穩(wěn)導(dǎo)致離世，但能接受這個結(jié)果。

床邊看患者，安寧平臥睡眠中。

母親在旁，目前覺得“她看上去不難受”。

問患者：“你怎么樣？”

“我想快點(diǎn)結(jié)束。”

“為什么呢？你疼嗎？”

“不疼?！?/p>

“你有什么要說的嗎？”

“我都安排好了?！?/p>

“你希望孩子來看你嗎？”

搖頭。

“他太小了?！?/p>

“你怕他受不了，是嗎？”

點(diǎn)頭。

“我有這么嚴(yán)重嗎？”

……

“這太殘忍了……”

“你不希望聽到這些，是嗎？”

未置可否。

“如果你兒子想來看你，你允許他來看你嗎？”

點(diǎn)頭。

“你要跟兒子說什么嗎？”

“我給他寫了很多東西?！?/p>

“你做的太棒了！這對他太重要了?！?/p>

“人生很多事情不是自己能夠左右的，只要努力就好。”

“這是你想要跟兒子說的話，是嗎？”

點(diǎn)頭。

“我會把這個告訴你的兒子。你媽媽在這里，你想對她說什么嗎？”

“媽媽一輩子不容易，幫我把兒子帶大?！?/p>

“你感謝你媽媽，是嗎？”

點(diǎn)頭。

(患者轉(zhuǎn)向她的媽媽)“媽媽，你一定幫我把孩子帶大?！?/p>

媽媽：“這個你放心，我一定把他帶大?！?/p>

“對不起，媽媽，我又甩給你一個兒子?！?/p>

媽媽說：“有什么想說的你就說，沒那么快，我們還要多陪你幾天呢。”

醫(yī)生：“你都在為別人考慮，你自己還有什么要求嗎？”

“我自己沒有要求了?！?/p>

“我們會幫你考慮，你不要害怕。我們會一直幫助你?！?/p>

“我不害怕?！?/p>

老公來到床邊。

“你老公來了。你要說什么嗎？”

“他對我特別好?？墒沁@輩子的緣分盡了。”

口干，用紗布沾了水讓患者吸吮。

“我想吃冰塊?！?/p>

丈夫說：“我馬上去辦。你喜歡果汁嗎？”

“果汁也行，冰塊也行，涼的。”

“你先休息一下。”

“謝謝你，醫(yī)生?！?/p>

從患者床邊離開，到醫(yī)生辦公室與患者的愛人交談。

建議他給孩子一個自己決定是否來看媽媽的機(jī)會，并指導(dǎo)看望前看望中的注意事項。

可以讓孩子準(zhǔn)備一個禮物給媽媽(爸爸已經(jīng)讓孩子寫了一封信給媽媽……)

媽媽離世后，允許哭泣，爸爸也可以哭泣，并指導(dǎo)孩子哀傷可以表達(dá)。

1.建議原團(tuán)隊繼續(xù)支持家人，指導(dǎo)“四道人生”，指導(dǎo)陪伴的細(xì)節(jié)。

2.口腔干燥，建議使用噴壺、冰塊。

3.我組愿隨診。

在這篇會診病歷中，相比生物醫(yī)學(xué)信息，有更大篇幅是醫(yī)患(包括家屬)對話原文。從詞匯上來看，使用了較多感情色彩強(qiáng)烈的形容詞，例如，難受、嚴(yán)重、殘忍、太棒了、害怕、盡了，等等；從內(nèi)容上來看，呈現(xiàn)出了復(fù)雜的情感世界和極其特殊的境遇；通過對動作包括患者的點(diǎn)頭、搖頭和未置可否等回應(yīng)的記錄，有力地外化出患者在直面死亡過程中的艱難狀態(tài)，更重要的是通過無聲的語言，患者在醫(yī)生的幫助和引導(dǎo)下獲得了意義的確認(rèn)。

研究表明，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員面對終末期患者時感到無力[32]。寧曉紅醫(yī)生近年來接受院內(nèi)邀請進(jìn)行安寧療護(hù)的會診數(shù)量顯著增長，是一個例證。在上述病歷中，以“對話體”敘事形式回應(yīng)患者和家屬的意愿、困難、情感需求，尤其是直面死亡的困境；體現(xiàn)了敘事對于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的獨(dú)特價值與專業(yè)性，有效彌補(bǔ)了生物醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式。從敘事學(xué)、文學(xué)和人類學(xué)的視角，以及敘事病歷的具體表征和民族志的路徑，在醫(yī)療情境下進(jìn)行關(guān)注、回應(yīng)并歸屬的是人類的終極困境，它們有時是只能意會不能言傳的，或是潛隱于內(nèi)心深處的復(fù)雜需求，借助敘事書寫將其外化和顯性化[33]。體現(xiàn)了交叉融合的專業(yè)性實(shí)踐與創(chuàng)造性的智慧，超乎生物醫(yī)學(xué)以量化為主體的數(shù)據(jù)和證據(jù)，凸顯出人的主體性意義和價值。

2.3 敘事內(nèi)容對安寧療護(hù)照護(hù)的獨(dú)特價值

一般意義上，寫作是人類經(jīng)驗(包括醫(yī)學(xué)實(shí)踐)再現(xiàn)的重要形式。人們要克服記憶的缺陷，人們亦有敘事的本質(zhì)需要。“隨著寫作的到來，敘事的性質(zhì)發(fā)生了巨大的改變。寫作使細(xì)節(jié)得以保存?！盵34]作為語言的表征，在醫(yī)療體系中的語言能力、修辭能力和隱喻能力深刻地影響著衛(wèi)生保健領(lǐng)域的照護(hù)[35]。敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)為，最近醫(yī)學(xué)對文學(xué)和敘事的興趣的爆炸性增長被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)走向簡化論和遠(yuǎn)離敘事的結(jié)束的證據(jù)[36]。同時，寫作是獲取醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威、進(jìn)入合法化實(shí)踐空間的重要形式。在醫(yī)學(xué)教育中，以書寫融合反思與批判性視角不可或缺。

病歷中敘事內(nèi)容的書寫對于安寧療護(hù)領(lǐng)域的臨床實(shí)踐，具有不可替代的獨(dú)特價值：第一，富有臨床價值，對醫(yī)生的工作形成直接幫助。敘事病歷文本進(jìn)入診療流程，成為醫(yī)生、患者和同行之間交流的信息和媒介，并指導(dǎo)后續(xù)的醫(yī)療行為。以上述安寧療護(hù)敘事病歷為例，這些敘事內(nèi)容有助于了解患者、家屬對疾病的認(rèn)知，對死亡的準(zhǔn)備，心理狀態(tài)，并直接對應(yīng)照護(hù)工作和提供幫助。從人類學(xué)視角看，是患者視角解釋模式的價值，其指明了能夠幫助到患者和家屬的目標(biāo)，是應(yīng)臨床需求而生的寫作。第二，充分尊重了患者的主體性并體現(xiàn)出互惠的意識與價值。隨診時，醫(yī)生可以復(fù)習(xí)病歷中醫(yī)患互動過程的對話、原話，在連續(xù)性的基礎(chǔ)上能夠獲得患者的認(rèn)同，因為這些內(nèi)容往往是患者熟悉的日常生活世界，是其身份的重要屬性。同時，患者將疾痛的體驗與苦難生活聯(lián)系起來，一直到這種記憶得到地方性知識和日常倫理道德的有力支持時，才算找到合理的解釋。這里存在著患者對生物醫(yī)學(xué)話語、地方性知識、疾痛敘事的邏輯之間的互動路徑[37]，成為敘事病歷書寫的必要性解釋。在互惠的意識前提下，敘事內(nèi)容的寫作，對醫(yī)療體驗進(jìn)行反思并賦予意義。這種表達(dá)對患者能夠成為治療或陪伴的轉(zhuǎn)換，對照護(hù)者則是一種自我見證。

3 拓展病歷書寫的可能性，構(gòu)建本土敘事醫(yī)學(xué)框架

結(jié)合國內(nèi)多地調(diào)研經(jīng)驗、會議交流與文獻(xiàn)研究可知，其他領(lǐng)域也有植根于中國社會文化土壤的敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的敘事醫(yī)學(xué)課程的授課教師，除了寧曉紅醫(yī)生的“對話體”敘事醫(yī)學(xué)病歷以外，李乃適醫(yī)生以詩詞形式書寫病歷[38]；江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院侯莉醫(yī)生以醫(yī)患共同敘事進(jìn)行實(shí)踐[39]；另外，中醫(yī)領(lǐng)域結(jié)合醫(yī)案的研究實(shí)踐等。醫(yī)生個體結(jié)合所在具體領(lǐng)域和個人特質(zhì)的敘事實(shí)踐表明：將敘事融入臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，是相適應(yīng)的，并非不可逾越，更是充分展現(xiàn)了中國智慧和文化自信。

敘事醫(yī)學(xué)符合中國醫(yī)學(xué)教育改革方向，承擔(dān)著培育人民信賴的好醫(yī)生、加強(qiáng)醫(yī)者仁心教育的重要使命。同時，敘事醫(yī)學(xué)教育須積極回應(yīng)現(xiàn)實(shí)需求、緊密融合臨床實(shí)踐，這是中國敘事醫(yī)學(xué)教育追求更高質(zhì)量、進(jìn)一步向縱深發(fā)展的關(guān)鍵，亦是醫(yī)學(xué)人文教育極佳的突破口。

本文致力于對病歷這一教育工具和臨床實(shí)踐載體開展反思性研究，推動醫(yī)學(xué)界以病歷為敘事醫(yī)學(xué)教育臨床轉(zhuǎn)化的重要起點(diǎn)，并為此提供理論支撐和經(jīng)驗借鑒；形成以敘事醫(yī)學(xué)研究反哺醫(yī)學(xué)人文教育的新嘗試。

以西方敘事醫(yī)學(xué)興起路徑來回溯并展望，鑒于敘事醫(yī)學(xué)發(fā)起人卡倫聚焦于教育層面，實(shí)質(zhì)上預(yù)留了敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐巨大的創(chuàng)造空間，在敘事醫(yī)學(xué)概念體系建構(gòu)和中國化的進(jìn)程中，教育、研究與實(shí)踐已經(jīng)或正在發(fā)展出多元的、豐富的路徑，積累了異常寶貴的經(jīng)驗，它們超越了既有理論框架，更是生動詮釋了敘事醫(yī)學(xué)的力量和價值。敘事醫(yī)學(xué)融入全臨床路徑，包括病史采集、決策、會診、查房、患者參與、醫(yī)患互動、療效評估等各個環(huán)節(jié)，使之形成一條與理化檢查科學(xué)語言為主體的醫(yī)療線相對應(yīng)的、以敘事語言(包括患者的敘事、醫(yī)生的敘事、醫(yī)患互動的敘事)為主體的醫(yī)療線。以具體臨床領(lǐng)域切入，將獨(dú)特性個案梳理、凝練并提升，從而為醫(yī)學(xué)共同體提供個案和可供遵循的路徑，助力形成完善的教育體系，有可能構(gòu)建出具有中國主體性的敘事醫(yī)學(xué)框架。