方志華 羅光強

在現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域，代理同意指的是為了有效保護患者以知情同意權(quán)利為核心的道德權(quán)益，而委托代理人代替患者作出是否參與身心健康相關(guān)的臨床治療、醫(yī)學研究或者其他活動決策的醫(yī)學倫理規(guī)范。自20世紀70年代介入醫(yī)學領(lǐng)域以來，代理同意似乎直接破解了現(xiàn)代醫(yī)學倫理首要原則——尊重原則對于知情同意能力缺損患者的自主權(quán)實現(xiàn)難題，切實體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學文明的公平正義性和人本主義思想。人們很大程度上認為，代理同意與知情同意一起成為有效保護患者以知情同意權(quán)利為核心的道德權(quán)利的“黃金律”。在精神衛(wèi)生領(lǐng)域，精神障礙患者知情同意能力缺損程度遠遠高于其他疾病譜系, 因而代理同意得到了精神衛(wèi)生倫理的強力辯護。然而，“鐵鏈女”“豬圈人”“山洞人”等精神障礙患者生存權(quán)益受到嚴重侵害的代理失范事件表明，代理同意在獲得精神衛(wèi)生倫理所賦予的道德高位之時，在其行使過程中卻依然存在諸多出乎人們意料之外且后果嚴重的倫理風險。由于這些倫理風險不僅危害著精神障礙患者的生存權(quán)益,而且有時可能對整個人類的生存權(quán)益形成巨大的沖擊，因而在引發(fā)人們倫理恐慌的同時也引起了學術(shù)界的極大關(guān)注。那么，精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意存在何種后果如此嚴重的倫理風險？它們的形成原因是什么？又應(yīng)該如何應(yīng)對？在建設(shè)健康中國的時代背景之下，這些問題亟待人們作出思考和回應(yīng)。

1 精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意的倫理風險

精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意的倫理風險是指代理同意實施過程中所表露出來的對精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益造成侵害或損傷的可能性，主要包括家長主義、至上主義和專制主義三大方面。

1.1 行使代理同意中的家長主義

家長主義(也叫父愛主義)指的是為了他人的利益，可以不顧當事人的愿望或看法去安排他人的生活，或者為了被干涉者的福祉、益處、幸福、需求、利益或價值，對其行動的自由進行強制的干涉并因此得到辯護的思想觀念。在醫(yī)學領(lǐng)域，以一般性家長主義為基礎(chǔ)，形成了一種特殊的形態(tài)，即根源于醫(yī)生救死扶傷的絕對義務(wù)訴求與家長對子女不求回報的絕對奉獻精神之間的無限契合性的醫(yī)學家長主義。

有人認為，隨著代理人的出現(xiàn)，精神衛(wèi)生領(lǐng)域醫(yī)患交往的“醫(yī)生—患者”二維模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)生—代理人—患者”的三維模式，而代理人是一個具有完整知情同意能力的人，完全具有保護精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益的能力。因此，代理人的出現(xiàn)標志著家長主義在精神衛(wèi)生領(lǐng)域已經(jīng)一去不復(fù)返，精神障礙患者的以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益能夠得到充分實現(xiàn)和有效保護。情況真的如此嗎？答案是否定的。雖然家長主義在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的知情同意原則實施過程中有一定程度消隱，但卻在代理同意過程中繼續(xù)對精神障礙患者的人身權(quán)益形成威脅或?qū)嵤┣趾Α?/p>

精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意過程中的家長主義指的是代理人以保護身心權(quán)益為理由，強行違背精神障礙患者意愿，侵害其以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益，主要發(fā)生在看病就醫(yī)情境之中的行為或觀念(雖然行使代理同意中的家長主義在精神障礙患者參與醫(yī)學人體研究過程中也偶爾存在，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學科研倫理的強化與完善，它的發(fā)生頻率較低，相對于看病就醫(yī)情境來說是不可同日而語的。故本文主要討論精神衛(wèi)生領(lǐng)域精神障礙患者看病就醫(yī)情境中行使代理同意中的家長主義)。它可以分為顯性和隱性兩大類。顯性家長主義的危害主要表現(xiàn)為代理人強制具有知情同意能力、沒有達到就醫(yī)住院條件的精神障礙患者就醫(yī)住院，對其以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益造成不必要侵害。隱性家長主義的危害主要表現(xiàn)為代理人以保護知情同意權(quán)利為名，放任病情較重但不具攻擊性、不愿配合代理人的精神障礙患者四處流浪，拒絕監(jiān)管或者送醫(yī)看病，從而損害其身心健康。由于精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意過程中的家長主義存在干預(yù)目的的尚善性，代理人干預(yù)的主觀目的與維護精神障礙患者某些權(quán)益有關(guān)，因而，不管是顯性家長主義還是隱性家長主義，它們在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)生頻率都相當高。

1.2 行使代理同意中的至上主義

至上主義認為客觀世界的視覺現(xiàn)象本身是無意義的，強調(diào)純粹感情或感覺的至高無上。 至上主義有其合理性，但是從哲學視野來分析，它實質(zhì)上暗含很多絕對主義成分，是絕對主義在藝術(shù)領(lǐng)域的表現(xiàn)。正因為至上主義過于絕對，它對其他領(lǐng)域帶來了諸多弊端，因而廣為人們詬病。精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意過程中也存在著較為明顯的至上主義。精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意中的至上主義指的是代理人因擁有絕對控制性道德決策地位，在實施代理權(quán)過程中，訴諸“關(guān)押”“囚禁”等暴力方式，強行剝奪攻擊性或破壞性明顯的精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益的行為或觀念。在行使代理同意過程中的至上主義情境中，代理人經(jīng)濟條件一般都極為貧苦艱辛。他們難以通過醫(yī)療干預(yù)手段來阻止其攻擊或破壞行為，訴諸暴力以限制或剝奪精神障礙患者的以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益存在較為明顯的無奈性。因而，即使至上主義相比家長主義的后果嚴重得多，但是依然存在一定程度的可理解性或可同情性。

盡管精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意中的至上主義存在一定程度的可理解性或可同情性，但是它的侵害性卻是異常慘烈的。據(jù)1552年布爾德醫(yī)學博士出版的《健康祈禱書》記載：上流家庭一般采取家庭“拘禁”，貧困人家把精神障礙患者終身拘禁在牲畜圈、閣樓或動物籠子中，而政府則直接把精神障礙患者關(guān)押在監(jiān)獄[1]。歐洲“大禁閉”時期作為代理人的收容院“對待精神病人如同監(jiān)獄對待囚犯一般，精神病人拷著鐵鏈關(guān)在地牢沒有任何權(quán)利，偶爾還要展出供人參觀”[1]。 即使在現(xiàn)代社會，很多情況下精神障礙患者依然被社會和代理人認為是有悖于理性、道德與社會秩序的異類，遭受著偏見、歧視、排斥與區(qū)隔化的對待。正如?？耓2]所講的那樣，精神障礙患者“被關(guān)押起來，在緊閉城堡中聽命于理性，受制于道德戒律，在慢慢黑夜中度日”。2022年，我國發(fā)生的精神障礙患者被迫生下八個小孩、幾乎完全淪為代理人生育工具的“鐵鏈女”事件客觀上也透露出這樣一些信息，即現(xiàn)代社會中精神障礙患者身心權(quán)益所遭受侵害的慘烈程度依然令人扼腕驚嘆。不管是古代還是現(xiàn)代，不管是東方還是西方，大量“鐵鏈人”“枷鎖人”“籠中人”“山洞人”以及“豬圈人”現(xiàn)象表明，精神障礙患者的悲慘遭際在人類歷史長河中一直殘酷無情地被精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意中的至上主義侵害，精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益受到嚴重傷害。

進入現(xiàn)代社會以后，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和人類文明的進步，由精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意過程中至上主義導(dǎo)致的“鐵鏈人”“枷鎖人”“籠中人”“山洞人”“豬圈人”等現(xiàn)象大大減少。然而，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)代社會中，近70%精神障礙患者家庭認為“關(guān)籠子”和“拴鐵鏈”仍然是對待精神障礙患者的主要方式[3]。由此可見，現(xiàn)代社會精神衛(wèi)生領(lǐng)域至上主義現(xiàn)象的大大減少，只是說明精神障礙患者遭際的總體性悲慘程度得以改善，但是這種總體性的改善決然沒有表明，精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使過程中至上主義導(dǎo)致的精神障礙患者遭際的個體性層面的悲慘程度得以減輕。說得更為明確一些就是，就處于現(xiàn)代社會的單個的“鐵鏈人”“枷鎖人”“籠中人”“山洞人”或者“豬圈人”來說，精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使過程中至上主義對精神障礙患者的侵害程度與古代社會相比依然沒有根本性變化。

1.3 行使代理同意中的專制主義

專制主義意為獨攬權(quán)力以暴力的方式進行管理、控制或統(tǒng)治，是與現(xiàn)代民主精神背道而馳的思想或行為。精神衛(wèi)生領(lǐng)域行使代理同意中的專制主義指的是，“偽代理人”在行使“偽代理權(quán)”過程中，通過暴力方式剝奪非精神障礙患者的以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益，以實現(xiàn)其私利私欲為直接目的的行為或觀念，是極端功利主義與專制意識深度結(jié)合的產(chǎn)物。所謂“偽代理人”，是指未經(jīng)被代理人授權(quán)，但卻通過違法違德手段剝奪被代理人的知情同意權(quán)利，從而獲得代替委托代理人進行決策的個人、機構(gòu)或個人機構(gòu)聯(lián)合體?！氨痪癫　眴栴}是精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理專制主義最典型的表現(xiàn)。在每一個具體的“被精神病”事件中，所謂的代理人代替“被精神病者”做出就醫(yī)住院(實際上是變相關(guān)押)的決策最后都被證明完全未經(jīng)“被精神病者”授權(quán)。例如，鄒宜均“被精神病”事件中的代理人“家人”、 汪飛“被精神病”事件中的代理人“妻子”，等等，事后法院調(diào)查表明，他們都沒有獲得“被精神病者”授權(quán)。因此，“被精神病”事件中的代替委托代理人進行決策的個人、機構(gòu)或個人機構(gòu)聯(lián)合體都屬于“偽代理人”，他們行使的都是“偽代理權(quán)”， 他們的行為表現(xiàn)出極為明顯的專制主義特征。

精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使過程中，專制主義的發(fā)生情境完全出于代理人的主觀故意，不存在任何無可抗拒的外力脅迫，不具有任何可理解性或可同情性。與家長主義、至上主義相比，精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使過程中專制主義倫理風險的后果最為嚴重。專制主義的嚴重后果主要表現(xiàn)為個體和社會兩個層面。第一，精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使過程中的專制主義在個體層面嚴重侵害非精神障礙患者的身心健康。在專制主義的典型表現(xiàn)——“被精神病”事件中，某些個人、機構(gòu)或者二者聯(lián)合而成的并不具有法定代理權(quán)的“偽代理人”， 為實現(xiàn)其私利私欲，以精神障礙為借口獨斷專行，非法獲取存在性格缺陷或者偏激行為的非精神障礙患者的代理權(quán)，通過強行關(guān)押、嚴刑拷打，甚至濫用藥物等方式非法剝奪非精神障礙患者的以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益，嚴重損害了非精神障礙患者的身心健康。例如,麥克墨菲(《飛越瘋?cè)嗽骸分魅斯?“被精神病”事件中，麥克墨菲被證實給人惹麻煩就被送進精神病醫(yī)院，嘴巴里被塞進柳條編織袋，用拖把把子將袋子往喉嚨里捅[4]； 鄒宜均“被精神病”事件中，鄒宜均家人把她關(guān)進精神病院并對其進行強制治療，后來她竟然削發(fā)為尼遁入空門[5]。 第二，精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使過程中的專制主義在社會層面對精神衛(wèi)生生態(tài)環(huán)境甚至人類正常生存秩序造成嚴重破壞。社會學家舍夫認為：當社會給一位規(guī)則破壞者貼上精神病標簽時，其結(jié)果就是要固定這些離經(jīng)叛道者，以便實施這些“社會控制的代理人”認出他或她是一個目標。因此，一個精神疾病的診斷并沒有對這個人作出任何斷定，倒是意味著既成秩序不能遷就偏常行為[6]363。一旦精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使過程中的專制主義泛濫開來，任何正常人的以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)利都有隨時隨地被剝奪的可能，社會將會陷入人人自危的狀態(tài)，人類正常秩序最終將會土崩瓦解。精神障礙醫(yī)生薩穆埃爾·古澤說，幾乎所有和精神障礙患者及其家人打交道的精神障礙醫(yī)生，都認為貼標簽理論根本上就是荒唐的[6]26。正是因為如此，我國的“被精神病”問題才引起廣泛關(guān)注，《精神衛(wèi)生法》才得以加緊出臺。

2 精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意倫理風險的形成原因

在倫理學視野中, 精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意倫理風險之所以如此嚴重，原因很多，但最為根本的原因在于代理同意自身人性預(yù)設(shè)的始源缺陷。正是因為代理同意人性預(yù)設(shè)始源缺陷的存在，古今中外精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使中的家長主義、至上主義和專制主義等倫理風險問題才如此難以防范和應(yīng)對。

2.1 代理同意的人性預(yù)設(shè)

代理同意作為知情同意原則的延伸或補充，其實施目的在于保護知情同意能力難以維護自身道德權(quán)益患者的核心道德權(quán)利——知情同意權(quán)利。代理同意之所以能夠成為知情同意原則的延伸或補充，并得到醫(yī)學倫理精神的辯護從而獲得道德合目的性和現(xiàn)實合理性，其根本原因在于它的人性預(yù)設(shè)理論基礎(chǔ)是基于性善論的。人性預(yù)設(shè)(亦稱之為人性假設(shè))是指人們對人性善惡進行的預(yù)先設(shè)定。性善論之所以能夠成為代理同意人性預(yù)設(shè)的理論基礎(chǔ)，是因為性善論決定了代理同意的存在意義。眾所周知，有些患者(特別是精神障礙患者)的知情同意能力存在缺陷或缺失，難以通過自身力量有效保護自身權(quán)益。如果代理同意的設(shè)立者不堅持性善論，代理同意人性預(yù)設(shè)不以性善論作為理論基礎(chǔ)，代理人沒有被假定為性善之人而獲得患者的知情同意代理行使權(quán)，那么這些患者的以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益將無法實現(xiàn)，由現(xiàn)代性和合目的性構(gòu)建的現(xiàn)代醫(yī)學倫理結(jié)構(gòu)將會失去“人類生存正義”的辯護而土崩瓦解。正因為能夠擔負起保護知情同意能力存在缺陷患者生存權(quán)益的道德責任，代理同意才獲得了存在論層面的意義。

為何性惡論不能成為代理同意人性預(yù)設(shè)的理論基礎(chǔ)呢？也許有人會提出此類質(zhì)疑。性惡論之所以不能成為代理同意人性預(yù)設(shè)的理論基礎(chǔ)，這是由性惡論與代理同意之間的道德悖論決定的。假設(shè)把代理同意的人性預(yù)設(shè)理論基礎(chǔ)設(shè)立為性惡論，那么從理論上來說，代理人的人性應(yīng)該是陰暗或者邪惡的。然而，此時道德悖論就不期而遇了，即“為了保護患者而去加害患者”。因為代理同意設(shè)立者明明知道代理人的人性是陰暗邪惡的，本來就不愿或者不會去保護患者的以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益，卻還是堅持讓陰暗邪惡的代理人去保護患者。顯而易見，代理同意設(shè)立者不會犯這樣的錯誤，因為缺乏邏輯合理性。因此，代理同意人性預(yù)設(shè)只能建立在性善論基礎(chǔ)之上，人們只能預(yù)設(shè)代理人人性本善，代理同意的設(shè)立才不會陷入悖論境地，才能獲得存在意義。

2.2 代理同意人性預(yù)設(shè)的始源缺陷

所謂代理同意人性預(yù)設(shè)的始源缺陷，指的是代理同意一旦基于性善論而得以設(shè)立，它就必然存在根本性的不可避免的道德缺陷。眾所周知，人性善惡的認知、理解和辯論歷程十分艱難，人性善惡的確定性自古至今依然處于原初性預(yù)設(shè)狀態(tài)。不過，在人性善惡預(yù)設(shè)史中，還是出現(xiàn)了具有一定影響力的代表性觀點，即善惡分立論和善惡共存論(除了善惡分立論和善惡共存論，當然還存在另外一種與實證主義似乎有點勾連的“非善非惡”觀或“人性自然”觀存在?！胺巧品菒骸庇^的代表人物是霍布斯，“人性自然”觀的代表人物是盧梭。例如，盧梭認為：“除非我們認為人們天性邪惡完全是因為天生不懂得克制，不懂得運用理性，否則我們就得承認，人的貪婪、恐懼、憤怒以及所有動物性的激情，也許來源于自然,但并非邪惡?！蔽覈糯泊嬖凇胺巧品菒骸庇^。如王充認為：“其論性無善惡之分，譬之湍水，決之東則東，決之西則西。夫水無分于東西，猶人性無分于善惡也。”)。善惡分立論認為，人性要么表現(xiàn)為善，要么表現(xiàn)為惡，不可能處于善惡共存狀態(tài)。在人性認知的歷史流變過程中，善惡分立論逐漸演變并最終定型為性善論和性惡論。善惡共存論是深入分析性善論和性惡論的基礎(chǔ)上超越二者所形成的一種堅持人性是善惡對立統(tǒng)一的更為世人公認的人性預(yù)設(shè)理論。善惡共存論代表性人物康德認為，在實然層次上人本性惡，應(yīng)然層次上人的本性應(yīng)該為善[7]。 言下之意就是說，善惡對于人性來說是相容相向的，只不過是邏輯秩序的先后展露而已。然而，不管是依據(jù)人性預(yù)設(shè)的善惡分立論還是善惡共存論，代理同意人性預(yù)設(shè)所堅持代理人“性善”的實然性預(yù)設(shè)斷然不能否定將然狀態(tài)中“性惡”的可能性，因為在任何與人相關(guān)的領(lǐng)域里，性善論從來就未曾展示出對性惡論的具有壓倒性說服力的論據(jù)。也正是因為人性預(yù)設(shè)中代理人“性惡”的可能性不可避免，代理同意的道德缺陷也就表現(xiàn)出顯而易見的始源性。由于代理同意人性預(yù)設(shè)始源缺陷的存在，過去、現(xiàn)在和將來人類社會所能做到的只能是盡可能減少精神衛(wèi)生領(lǐng)域“鐵鏈女”“豬圈人”“山洞人”“被精神病”等代理失范現(xiàn)象，力圖完全杜絕的可能性微乎其微。

代理同意人性預(yù)設(shè)的始源缺陷表現(xiàn)為“揚善蔽惡”。 雖然代理同意人性預(yù)設(shè)理論建立在性善論基礎(chǔ)之上，但是這種充滿道義的人性預(yù)設(shè)卻存在著“揚善蔽惡”的始源缺陷，即代理同意基于性善論對代理人的人性做出“善性”預(yù)設(shè)之時卻把代理人的“惡性”予以強行遮蔽。代理同意人性預(yù)設(shè)的“揚善蔽惡”始源缺陷是由兩大因素綜合作用導(dǎo)致的。第一，代理同意內(nèi)涵的極力保護患者知情同意權(quán)利的善性訴求所展現(xiàn)出的道德魅力和道德光環(huán)具有炫目性，客觀上使代理人人性深處的“惡性”難以清晰地映入世人眼簾。“被精神病”、生八孩的“鐵鏈女”等事件表明，當代理同意的道德光環(huán)消退時，一直被 “善性”人性預(yù)設(shè)遮蔽的代理人的“惡性”就表露無遺。第二，代理同意設(shè)立之時，代理人人性深處的“惡性”是不觸目的或者說是不能觸目的。如果代理人人性深處的“惡性”在代理同意設(shè)立之時就被人們強烈感知，或者說人們對這種“惡性”的感知超過了對代理人的“善性”的認同，那么代理同意作為保護患者知情同意權(quán)利的醫(yī)學倫理規(guī)范就不可能得以設(shè)立。

2.3 精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意倫理風險的成因

(1)代理同意“揚善蔽惡”始源缺陷誘發(fā)的“錯位性解讀”導(dǎo)致家長主義的濫觴?！板e位性解讀”指的是精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員認為代理人代理同意權(quán)的實現(xiàn)優(yōu)先于精神障礙患者知情同意權(quán)的錯誤性理解。由于精神障礙患者知情同意能力缺損的問題，精神衛(wèi)生領(lǐng)域依然停留在“二維”模式，并未完全實現(xiàn)醫(yī)患交往“二維”模式的“三維”化轉(zhuǎn)換，只不過是“醫(yī)患”二維轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)代”(醫(yī)務(wù)人員與代理人)二維?！搬t(yī)代”交往模式在精神衛(wèi)生臨床實踐普遍化過程中，精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員行使代理同意的頻率日益增加，其實踐倫理地位逐漸等同甚至超過其母體——知情同意原則，原本作為優(yōu)先實現(xiàn)對象的精神障礙患者的知情同意權(quán)逐漸讓位于代理人的代理同意權(quán)，代理同意的“錯位性解讀”最終形成。在代理同意 “錯位性解讀”情境中，人性預(yù)設(shè)“揚善蔽惡”始源缺陷對代理人“惡性”的遮蔽愈加嚴密。“代理人應(yīng)該是善意的，他們對待精神障礙患者就像家長對待子女一樣終歸是負責的”這種觀念牢牢地建構(gòu)著精神衛(wèi)生領(lǐng)域醫(yī)患交往過程中精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的道德心理基礎(chǔ)。即使代理人作出違背精神障礙患者意志或者侵害精神障礙患者知情同意權(quán)利的失范行為，也會大概率地被理解為“家長對待子女”那樣的“好心辦壞事”或者“無心之失”,最后得到精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的寬容。當代理同意人性預(yù)設(shè)“揚善蔽惡”始源缺陷對其“惡性”予以嚴密遮蔽，當精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員“錯位性解讀”代理同意情形下對其失范行為予以寬容，精神障礙患者代理人反過來形成了一種只要是出于保護精神障礙患者身心權(quán)益的目的，任何強行違背其意愿，侵害其知情同意權(quán)利的行為都是無可指責的。因而，精神衛(wèi)生領(lǐng)域的代理家長主義隨之濫觴。

(2)代理同意“揚善蔽惡”始源缺陷滋生的社會群體“非理性旁觀”和“代理人非理性自信”導(dǎo)致至上主義形成。由于代理同意人性預(yù)設(shè)“揚善蔽惡”始源缺陷的遮蔽，即使代理行為出現(xiàn)了遠遠超出侵害知情同意權(quán)利之外的諸如“關(guān)押”“鎖錮”精神障礙患者使之淪為“鐵鏈人”“山洞人”“豬圈人”等的嚴重后果，相關(guān)機構(gòu)、親朋鄰里等社會群體都會認為不管代理人如何對待精神障礙患者終歸是出于無奈，可以理解，因而他們總是處于一種本應(yīng)該出面勸誡的但卻無動于衷的非理性旁觀狀態(tài)的情境中。自古以來，絕大多數(shù)情況下，只要代理人執(zhí)意強制“關(guān)押”“鎖錮”精神障礙患者，這種“執(zhí)意”往往都會因“社會群體非理性旁觀”而最終得以滿足。在歷史長河所形成的由社會群體“熟視無睹”或者“視而不見”之類的“非理性旁觀”構(gòu)建的“執(zhí)意實現(xiàn)史”的浸染下，精神障礙患者代理人反過來對“關(guān)押”“鎖錮”行為形成了一種集體無意識式的本來就應(yīng)該如此行動的“非理性自信”。在社會群體“非理性旁觀”和代理人“非理性自信”的共同作用下，代理人獲得了決策制定的絕對性或至上性道德高位，即認為只要是出于某種“善意”的、能夠得到社會群體某種理解和寬容的決策，即使這種決策充滿血腥和暴力，嚴重侵害了精神障礙患者的人身權(quán)益，都是不應(yīng)該受譴責的。最終，在代理同意“揚善蔽惡”始源缺陷的遮蔽下，精神衛(wèi)生領(lǐng)域訴諸“關(guān)押”“囚禁”“鎖錮”暴力方式，強行剝奪精神障礙患者人身權(quán)益的至上主義便得以形成。

(3)代理同意人性預(yù)設(shè)“揚善蔽惡”始源缺陷遮蔽下“偽代理人”被“無原則縱容”導(dǎo)致專制主義形成?！皞未砣恕北弧盁o原則縱容”指的是由于沒有受到道德和法律相應(yīng)的原則性的懲處，客觀上導(dǎo)致“偽代理人”所進行侵害精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益的行為被縱容的情形。精神衛(wèi)生領(lǐng)域“偽代理人”的產(chǎn)生必須具備一個前提，即相關(guān)強勢性主體作為所謂的代理人必須得到精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的默認。從理論上來說,沒有精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的認同，任何強勢性主體都難以成為“偽代理人”，因為精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員作為專業(yè)人員所做出的認同哪怕再荒唐，在沒有得到專業(yè)性的否定之前，無論如何都具有權(quán)威性。據(jù)此邏輯，精神衛(wèi)生領(lǐng)域的“偽代理人”應(yīng)該是“某某+精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員”所形成的聯(lián)合體。但是，由于 “白衣天使”“醫(yī)者仁心”“救死扶傷”等高尚道德品格自古以來就是精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員所表露出來的俗世印象，“偽代理人”決然不會明顯地將精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員表示在自身行列。因此，“某某+精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員”所形成的聯(lián)合體的外在表象依然是某些強勢性主體。然而，隨著精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的涉入，“偽代理人”的“惡性”卻在代理同意人性預(yù)設(shè)“揚善蔽惡”始源缺陷的嚴實遮掩下被“無原則縱容”。因為絕大多數(shù)情況下，人們總是會以得到精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的認同為道德心理基礎(chǔ)，對“偽代理人”本該受到應(yīng)有懲處的違德違法“性惡”行為表現(xiàn)出妥協(xié)、無視或者放任。在“無原則縱容”環(huán)境中，那些根本不具備代理人資格的個人和機構(gòu)為了實現(xiàn)自身的不可告人的目的，于是利用手中的“偽代理權(quán)”更加毫無顧忌地損害正常人的人身權(quán)益，精神衛(wèi)生領(lǐng)域的專制主義因而形成。在諸多的“被精神病”事件中，精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員完全可能知道被押送入院的人不是精神障礙患者，但是他們卻依然通過作出“患有精神障礙”之類診斷結(jié)論來承認“偽代理人”身份的合法性，其深層次原因就在于代理同意“揚善蔽惡”人性預(yù)設(shè)導(dǎo)致“偽代理人”被“無原則縱容”所導(dǎo)致的專制主義。

3 精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意倫理風險的應(yīng)對措施

為了有效應(yīng)對精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使中的家長主義、至上主義、專制主義等倫理風險，切實可行的措施包括推廣知情同意能力培訓、建構(gòu)代理同意承諾制、建立代理同意定期檢查制。

3.1 推廣知情同意能力培訓，有效抑制家長主義

由于家長主義與代理同意人性預(yù)設(shè)的“揚善蔽惡”始源缺陷導(dǎo)致的“錯位性解讀”緊密相關(guān)，而家長主義又和醫(yī)生救死扶傷絕對義務(wù)訴求與家長對子女不求回報的絕對奉獻精神之間的無限契合性存在緊密相關(guān)。上述兩種不可避免的關(guān)聯(lián)性提示，如果要完全抑制精神衛(wèi)生領(lǐng)域的家長主義，最為高效的方式就是彌補代理同意人性預(yù)設(shè)的“揚善蔽惡”始源缺陷，使“揚善蔽惡”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皳P善抑惡”。 從理論上來說，代理同意人性預(yù)設(shè)要做到“揚善抑惡”， 最為理想的途徑就是杜絕代理人的參與，因為一旦代理人未曾涉足代理同意事宜，即使他們本性再惡，也沒有產(chǎn)生后果的機會。然而，精神障礙患者的知情同意能力受損卻是不可更改的事實，代理同意必須涉入，完全杜絕家長主義已經(jīng)成為不可能。為了有效抑制家長主義，只能退而求其次地盡可能減少代理人的干預(yù)機會。減少代理人干預(yù)機會的最優(yōu)方案是提升精神障礙患者的知情同意能力，因為一旦他們的知情同意能力提升到能夠做出有效決策的程度，代理同意就不再適用，代理人的干預(yù)機會就隨之減少，家長主義因而客觀上得以有效抑制。

精神障礙患者知情同意能力培訓，指的是結(jié)合醫(yī)學治療，通過詳細告知與詳細講解等方式使精神障礙患者能夠提高對知情同意書內(nèi)容的理解程度，從而做出參與科學研究或臨床治療的具有信度和效度的決策的訓練活動。20世紀七八十年代，國外就開始對精神障礙患者進行知情同意能力培訓以提高他們的知情同意能力。20世紀末我國一些條件較好的精神病醫(yī)院或者研究機構(gòu)也開始對精神障礙患者進行知情同意能力培訓。不過，總體來說，我國精神障礙患者知情同意能力培訓還處于初始階段，遠遠未能達到有效抑制家長主義的要求。因此，為了有效抑制家長主義，大力推廣精神障礙患者知情同意能力培訓是非常重要的措施。

3.2 建構(gòu)代理同意承諾制，有效抑制至上主義

代理同意承諾制指的是代理人在實施代理同意權(quán)利前必須在道德心理維度做出對精神障礙患者利益負責的自我承諾以限制代理人“惡性”的防范性制度。該制度以管理心理學中的 “X”理論為建構(gòu)基礎(chǔ)，能夠?qū)Υ硗馐荚葱浴氨螑骸比毕葑龀鲱A(yù)先性防范?！癤”理論認為：人生來缺乏責任感，不愿主動擔責；以自我為中心，奉行個人利益至上主義；缺乏理性，難以自控自律[8]。 雖然，“X”理論難免有些偏激，但是對于建構(gòu)“抑惡”性代理同意承諾制以有效抑制代理至上主義來說卻具有較為明顯的針對性。

眾所周知，代理人也許有時會刻意地逃避或者故意視而不見那些外在性的他律壓力，但他們無論如何避不開道德承諾所具有的內(nèi)在性自律壓力。即使代理人最終選擇逃避，那也是激烈自我斗爭的結(jié)果，他們的靈魂深處多少會存在自我責備或良心內(nèi)疚。上文論述表明，精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使中的至上主義與代理人在實施代理同意過程中擁有絕對控制性道德決策地位緊密相關(guān)。代理同意承諾制的核心旨歸就是要求代理人在擁有“絕對控制性道德決策地位”的情境下，從道德良心維度對自身的“惡性”進行自我約束或抑制，盡可能把外在性他律(如精神衛(wèi)生法)壓力和內(nèi)在性的自律壓力結(jié)合起來，合德合法地行使代理同意權(quán)力，從而抑制至上主義，最終有效保護精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益。簽署“代理同意書”而不只是“知情同意書”是代理同意承諾制的主要實施措施?！按硗鈺钡男问讲灰欢ㄒ鼋y(tǒng)一規(guī)范，但其“抑惡”性內(nèi)容必須明確予以表述?！耙謵骸毙詢?nèi)容主要包括：尊重精神障礙患者的人格尊嚴權(quán)利，不得非法限制精神障礙患者的人身自由，不歧視虐待精神障礙患者，自覺遵守精神衛(wèi)生相關(guān)法律條例規(guī)定，等等。

3.3 建立代理同意定期檢查制，有效抑制專制主義

由于精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使中的專制主義是極端功利主義與獨斷專行思想觀念深度結(jié)合的產(chǎn)物，必須付諸國家性的強制力量才有可能得到有效抑制。例如，“被精神病”事件中的一些“偽代理人”，他們中有些人本身就擁有一定的行政權(quán)力，對這些代理人的“惡性”及其導(dǎo)致的專制主義行為進行抑制，僅僅靠道德勸誡是難以預(yù)防和阻止的，必須通過更高層級的國家制度才可能有效應(yīng)對。代理同意定期檢查制是防范精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意行使中的專制主義的較好方式。它是一種國家強制力量保障實施，衛(wèi)生行政管理部門進行定期檢查，以確保代理人能夠盡職盡責、合理合法地行使代理權(quán)以限制代理人“惡性”的督察性制度。代理同意定期檢查制的具體做法主要包括以下幾個方面：第一，衛(wèi)生行政管理部門要設(shè)置專門的代理同意監(jiān)管機構(gòu)，專門負責對“被精神病”問題進行監(jiān)管。城市社區(qū)和農(nóng)村村組設(shè)置管理員，基層管理員可以由社區(qū)社工和村組工作人員兼職，條件允許的地區(qū)也可在社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)置專職代理同意監(jiān)管崗位。第二，代理同意監(jiān)管機構(gòu)每年組織檢查精神病醫(yī)院，調(diào)查“被精神病”情況，對存在專制主義行為的“偽代理人”提出意見和建議，強制糾正專制主義行為，并視情節(jié)輕重程度確定是否追究法律責任。第三，社區(qū)和村組管理員主要負責上報所管理區(qū)域的“被精神病”事件，予以記錄并定期上報，情況嚴重者即時上報。

4 結(jié)語

雖然本文從人性預(yù)設(shè)始源缺陷的理論倫理視角對精神衛(wèi)生領(lǐng)域代理同意的家長主義、至上主義和專制主義等倫理風險進行了成因分析和對策探討，以期對精神障礙患者以知情同意為核心的人身權(quán)益保護有所助益，但并不意味著精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益保護問題就如此簡單。事實上，從倫理學視域看，侵害精神障礙患者以知情同意權(quán)利為核心的人身權(quán)益的原因十分復(fù)雜，它們涉及醫(yī)學、經(jīng)濟、法律，甚至文藝等維度的代理同意倫理(如作者能否有權(quán)代替精神科醫(yī)生對文學作品中的角色動不動就可以作出“瘋掉”“發(fā)瘋”“精神失?！钡仍\斷結(jié)論，因為隨意作出精神障礙診斷涉及到精神障礙患者人格歧視問題)。因此，人性預(yù)設(shè)始源缺陷僅僅為精神障礙患者權(quán)利保護提供基礎(chǔ)性的理論研究工具，大量的其他維度的理論倫理和實踐倫理亟待學術(shù)界的持續(xù)關(guān)注。