何繼武 樊伍峰 何東全 段 鵬 李素偉 程海軍 朱克英 張 敏

在醫(yī)療訴訟中，法庭取得科學(xué)證據(jù)常見的方式就是醫(yī)療損害司法鑒定。醫(yī)療損害司法鑒定是指在醫(yī)療訴訟活動(dòng)中，鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對(duì)訴訟涉及的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)及過錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動(dòng)；鑒定意見的關(guān)鍵在于有專業(yè)知識(shí)的人按科學(xué)規(guī)范的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)專業(yè)問題進(jìn)行判定。因此，科學(xué)規(guī)范的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)有助于鑒定結(jié)論的客觀性與可重復(fù)性，進(jìn)而保障法庭科學(xué)證據(jù)的準(zhǔn)確性。司法部為加強(qiáng)司法行政業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)，制定并修訂了司法鑒定35項(xiàng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。那么修訂后的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有什么影響呢？本文針對(duì)醫(yī)療損害司法鑒定中的醫(yī)療過錯(cuò)，以一例間質(zhì)性肺炎醫(yī)療損害司法鑒定為例從法律倫理角度進(jìn)行分析。

1 背景

1.1 簡(jiǎn)要病情

患兒，男，1歲。1天前嘔吐數(shù)次，即食即吐，無腹瀉，于某三甲醫(yī)院門診治療；現(xiàn)發(fā)熱，體溫不詳，精神欠佳。查體：咽紅，心肺未見異常，腹軟，腸鳴音可。初步診斷急性胃腸炎，留觀、禁食水4小時(shí)、稀淀粉飲食，喜炎平、口服補(bǔ)液鹽、醒脾養(yǎng)兒顆粒、補(bǔ)液補(bǔ)鉀治療。次日晨患兒仍有嘔吐少量胃內(nèi)容物，高熱39.1℃，無寒戰(zhàn)、抽搐；查體患兒面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁、呼吸急促，60次/分，末梢循環(huán)差，血氧飽和度測(cè)不出。4時(shí)余患兒呼吸、心跳驟停，心肺復(fù)蘇搶救無效臨床死亡。

1.2 尸體法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)及意見

法醫(yī)學(xué)病理學(xué)檢驗(yàn)：扁桃體隱窩內(nèi)散在一些中性粒細(xì)胞。喉頭黏膜下層灶片狀淋巴細(xì)胞浸潤,氣管及支氣管黏膜層及黏膜下層多發(fā)灶片狀淋巴細(xì)胞浸潤。肺泡壁毛細(xì)血管及肺內(nèi)小血管擴(kuò)張淤血,肺泡壁毛細(xì)血管腔內(nèi)白細(xì)胞增多，肺泡隔增寬,肺間質(zhì)、細(xì)支氣管周圍及肺泡隔見淋巴細(xì)胞浸潤,有的肺泡壁斷裂融合,有的肺泡腔內(nèi)見均質(zhì)紅染的水腫液。病理學(xué)診斷：(1)上呼吸道感染：扁桃體炎，咽峽炎，支氣管炎；(2)間質(zhì)性肺炎；(3)多器官淤血。

尸體解剖鑒定意見：尸體解剖及各主要器官的法醫(yī)病理學(xué)檢查結(jié)果，喉頭、氣管、肺及全身多器官未見嗜酸性粒細(xì)胞，死后IgE正常，結(jié)合其死前表現(xiàn)及死亡經(jīng)過綜合分析，認(rèn)為可排除其因藥物過敏性休克導(dǎo)致的死亡。尸檢見其存在上呼吸道感染(扁桃體炎、咽峽炎、支氣管炎)，間質(zhì)性肺炎；綜合病歷資料及其死亡過程綜合分析，認(rèn)為患兒符合上呼吸感染合并間質(zhì)性肺炎致急性呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。

1.3 法醫(yī)司法鑒定意見

醫(yī)院的診療過程存在以下過錯(cuò)：未進(jìn)行相關(guān)檢查以確診“間質(zhì)性肺炎”；病歷記載不規(guī)范；診斷“急性胃腸炎”缺乏足夠依據(jù)，靜脈補(bǔ)液方案缺乏合理性；喜炎平用藥缺乏依據(jù)；西咪替丁超說明書用藥；患兒病情進(jìn)行性加重過程中無書面病情告知書。醫(yī)方的過錯(cuò)與患兒死亡的不良后果存在主要因果關(guān)系。

2 本案例醫(yī)療過錯(cuò)法律倫理分析

2.1 醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定，呵護(hù)患者的身體健康權(quán)益

醫(yī)療過錯(cuò)對(duì)患者是不公平的，是醫(yī)學(xué)法律倫理層面的傷害；同樣，認(rèn)定診療行為存在過錯(cuò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員也是一種權(quán)益考驗(yàn)。規(guī)范醫(yī)療的過錯(cuò)認(rèn)定，既是對(duì)患者身體健康權(quán)益的呵護(hù)，也是對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的尊重。新司法行政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療損害司法鑒定指南》(SF/T 0097-2021)中[1]，就明確醫(yī)療過錯(cuò)包含違反具體規(guī)定、違反注意義務(wù)、違反告知義務(wù)三類過錯(cuò)。過錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)化從倫理學(xué)角度看，體現(xiàn)出了對(duì)醫(yī)患雙方權(quán)益的保護(hù)，也體現(xiàn)出對(duì)醫(yī)院高質(zhì)量管理的要求。

首先，強(qiáng)化日常診療倫理管理[2]，以技能提升落實(shí)醫(yī)療行業(yè)具體規(guī)定。違反具體規(guī)定指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及相應(yīng)診療、護(hù)理規(guī)范的具體規(guī)定，或者有違該專業(yè)領(lǐng)域多數(shù)專家認(rèn)可的原則和方法；也是《民法典》第一千二百二十一條診療義務(wù)的規(guī)定。具體規(guī)定是否違反常常來源于作為醫(yī)療糾紛證據(jù)的病歷，如醫(yī)方違反病歷書寫管理規(guī)定，或者病歷記錄中未體現(xiàn)疾病治療的專業(yè)領(lǐng)域的原則和方法，或者記錄中體現(xiàn)違反十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度，則可視為存在醫(yī)療過錯(cuò)，因此落實(shí)病歷書寫規(guī)范尤其重要。從本例病歷書寫看存在記載不規(guī)范，不能詳細(xì)反映患兒病情程度;體格檢查記錄缺項(xiàng)；患兒就診時(shí)接診醫(yī)師沒有必要的檢查記錄、體溫及電解質(zhì)記錄。病歷記錄雖與患兒死亡無直接相關(guān)，但它記錄了醫(yī)院診療是否存在違反診療、護(hù)理規(guī)范具體規(guī)定的行為。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)診療常規(guī)與規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平，落實(shí)醫(yī)療核心制度及行業(yè)管理規(guī)范，避免存在違反醫(yī)療行業(yè)具體規(guī)定的過錯(cuò)。

其次，落實(shí)全流程醫(yī)院管理倫理，以服務(wù)優(yōu)化落實(shí)醫(yī)院謹(jǐn)慎注意義務(wù)。醫(yī)院管理倫理是以患者為中心、醫(yī)務(wù)人員為本、服務(wù)質(zhì)量至上、社會(huì)效益置首的全流程管理[3-4]；違反注意義務(wù)的過錯(cuò)，指以醫(yī)療糾紛發(fā)生當(dāng)時(shí)相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)能力和操作水平衡量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任、有能力對(duì)可能出現(xiàn)的損害加以注意，但因疏忽大意或過度自信而未能注意，則認(rèn)定存在醫(yī)療過錯(cuò)。因此，醫(yī)院管理應(yīng)該使醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)能力和操作水平應(yīng)與醫(yī)院的等級(jí)水平與能力相匹配。本例患兒病情變化時(shí)，作為專科醫(yī)務(wù)人員對(duì)該患兒高熱、抽搐、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁、呼吸急促、末梢循環(huán)差、血氧飽和度測(cè)不出的疾病變化應(yīng)有能力認(rèn)識(shí)，力所不及時(shí)也應(yīng)該及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，但本案病情變化的特殊時(shí)期醫(yī)務(wù)人員可能因多種原因沒引起足夠的注意。因此，落實(shí)患者就醫(yī)的全流程管理，患者病情變化時(shí)及時(shí)讓患者得到優(yōu)質(zhì)高效的處置，可提升就醫(yī)體驗(yàn)[5]，規(guī)避醫(yī)院謹(jǐn)慎注意義務(wù)的過錯(cuò)，獲取社會(huì)效益。

最后，提升醫(yī)療倫理之人文關(guān)懷，以新醫(yī)學(xué)模式促進(jìn)有效告知。新醫(yī)學(xué)模式是環(huán)境-社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，是對(duì)健康與疾病的哲學(xué)認(rèn)知，是對(duì)知情同意告知的價(jià)值轉(zhuǎn)向[6]。在敘事醫(yī)療倫理下，從平等對(duì)待、知情同意、隱私保護(hù)等方面評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療活動(dòng)，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的改善[7]。違反告知義務(wù)的過錯(cuò)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中宜對(duì)患者的病情及擬采取的診療措施作出必要的告知，并取得患方的知情與對(duì)診療措施的同意。如告知包括醫(yī)師知道的和應(yīng)當(dāng)知道的疾病的診斷，告知擬采取診療措施的目的、方法、利益和風(fēng)險(xiǎn)，以及拒絕該措施的風(fēng)險(xiǎn)和利益；又如告知擬采取診療措施以外的可供選擇的其他替代措施，告知可能對(duì)患者造成明顯侵襲性傷害或者需要患者承受較強(qiáng)烈痛苦的診療措施；再如告知費(fèi)用昂貴的檢查、可減免費(fèi)用的藥物和醫(yī)療器械試驗(yàn)、轉(zhuǎn)醫(yī)等；未盡到都可視為存在醫(yī)療過錯(cuò)。現(xiàn)行的《民法典》更是對(duì)知情同意新要求有了具體的說明、《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確了醫(yī)療費(fèi)用的告知、《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(2020年版)明確了補(bǔ)償信息的內(nèi)容[8]、《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(2022年版)明確要知情同意告知。但本例患兒病情進(jìn)行性加重過程中未見與患方家屬告知病情程度及預(yù)后(如病重/病危通知書)的知情同意或病歷記錄等記錄，醫(yī)院存在違反告知義務(wù)的過錯(cuò)。因此，在新的醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)生應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，讓臨床專業(yè)知識(shí)技能、醫(yī)療習(xí)慣、臨床思維與社會(huì)對(duì)醫(yī)療的認(rèn)知相適應(yīng)，應(yīng)提升醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)[9-10]，應(yīng)注重溝通與健康，維系良好醫(yī)患關(guān)系。

2.2 重視醫(yī)療決策倫理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，保護(hù)患者生命權(quán)益

醫(yī)療決策往往與醫(yī)務(wù)人員人格特征有關(guān)[11]，關(guān)乎著患者的健康權(quán)、生命權(quán)、身體權(quán)[12]。如超說明書用藥風(fēng)險(xiǎn)與臨床醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)認(rèn)知及社會(huì)認(rèn)知有關(guān)[13]。本例喜炎平、西咪替丁用藥就存在慎用及不良反應(yīng)的問題，存在超說明書用藥風(fēng)險(xiǎn)。《醫(yī)師法》明確表示醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實(shí)施治療。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理委員會(huì)要及時(shí)收集各種可參考的專家共識(shí)或相關(guān)專著等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，佐證超說明書用藥的合理性，要規(guī)范本機(jī)構(gòu)內(nèi)超說明書用藥采取審批準(zhǔn)入、規(guī)范患者簽署知情同意后，方可臨床使用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)定期評(píng)估、對(duì)醫(yī)生告知患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)防控、對(duì)超說明書用藥存在的必要性和合理性進(jìn)行定期評(píng)價(jià)[14]。

2.3 管控家屬情緒，維護(hù)和諧醫(yī)療人際關(guān)系倫理

醫(yī)療損害后果是指與醫(yī)療行為有關(guān)的不期望發(fā)生的患者死亡、殘疾、組織器官損傷致功能障礙、病情加重或者病程延長等人身損害以及其他相關(guān)損害的情形。死亡是最嚴(yán)重的損害后果，也是醫(yī)療人際關(guān)系最難處理的情節(jié)。間質(zhì)性肺炎發(fā)病臨床癥狀體征不典型，治療過程中忽然死亡，患者家屬往往難以接受患者死亡事實(shí)，醫(yī)務(wù)人員也常難以解釋疾病發(fā)展過程及死亡原因，醫(yī)患間的社會(huì)需求與道德情感間的沖突[15]，常引發(fā)醫(yī)療糾紛。文獻(xiàn)報(bào)告間質(zhì)性肺炎法醫(yī)死亡原因鑒定結(jié)論與當(dāng)事雙方考慮的死因出入較大[16]，患者家屬往往認(rèn)為醫(yī)方誤診誤治、藥物中毒、輸液過失等原因?qū)е禄颊咚劳觯t(yī)方考慮的死因多為心腦疾患。因此，有死亡后果時(shí)，家屬情緒易激動(dòng)、死亡原因很復(fù)雜，快速妥善處理很困難；應(yīng)積極引導(dǎo)醫(yī)患雙方盡早進(jìn)行死亡原因司法鑒定，管控家屬情緒，避免糾紛惡性升級(jí)。

3 醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果之間因果關(guān)系的法律倫理分析

《醫(yī)療損害司法鑒定指南》(SF/T 0097-2021)，明確有死亡、殘疾、病程延長、病情加重或者其他損害、錯(cuò)誤出生、喪失生存及康復(fù)機(jī)會(huì)的損害后果，而司法鑒定就在于判定過錯(cuò)與后果之間直接的完全、主要、同等、輕微等不同層次的因果關(guān)系。本例患兒是以嘔吐及發(fā)熱為首診癥狀的上呼吸感染合并間質(zhì)性肺炎致急性呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡，是最嚴(yán)重的損害后果。從病歷書寫看，記載不規(guī)范、癥狀描述不詳細(xì)、不能反映患兒病情程度；從診療行為看，醫(yī)方前期治療方案缺乏合理性、疾病發(fā)生變化的特殊時(shí)期未引起足夠的注意，未有充分評(píng)估及時(shí)轉(zhuǎn)診，未盡高度注意義務(wù)；患兒病情加重未見與患方家屬告知病情程度及預(yù)后(如病重/病危通知書)的知情同意書，未盡到告知義務(wù)。醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果都十分明確。因此，從醫(yī)療行為與疾病本身的法律關(guān)系分析，醫(yī)方存在違反行業(yè)規(guī)定，未盡注意義務(wù)及告知義務(wù)，有理由認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)與患兒死亡損害后果存在直接因果關(guān)系；因果關(guān)系的確立體現(xiàn)出倫理公平的原則，按照《民法典》第一千二百一十八條和第一千二百二十二條規(guī)定，醫(yī)方存在過錯(cuò)的，根據(jù)原因力的大小承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

4 結(jié)語

隨著《民法典》《醫(yī)師法》等法律體系的完善，醫(yī)患雙方法律意識(shí)將會(huì)進(jìn)一步提升；司法鑒定行業(yè)也進(jìn)一步規(guī)范了過錯(cuò)的依據(jù)，明確了損害的后果，理順了因果關(guān)系，保障證據(jù)的科學(xué)性、準(zhǔn)確性，保障醫(yī)療損害司法鑒定結(jié)論的客觀性與可重復(fù)性，有助于依法辦事、合法維權(quán)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員要履行“廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則”[17]，增強(qiáng)責(zé)任感、使命感、榮譽(yù)感，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為；重視提高診療水平、規(guī)避過錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)；在醫(yī)療糾紛不可避免時(shí)，要積極引導(dǎo)醫(yī)患雙方配合盡早進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定、管控家屬情緒，共同維系醫(yī)患共同體和諧發(fā)展。