趙麒然 郭鵬鵬 趙 華 張芙娟 王志強(qiáng)

自1988 年我國(guó)首例試管嬰兒在北京成功誕生后，輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)在我國(guó)蓬勃發(fā)展。近年來(lái)，隨著ART和遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)(preimplantation genetic testing，PGT)技術(shù)在遺傳病防控領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。PGT技術(shù)是指對(duì)符合適應(yīng)證的患者在接受輔助生殖治療過(guò)程中，在胚胎移植前對(duì)胚胎進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)，對(duì)沒(méi)有遺傳風(fēng)險(xiǎn)的胚胎進(jìn)行移植從而獲得健康子代的過(guò)程。目前，PGT技術(shù)根據(jù)其適應(yīng)證及檢測(cè)方法的不同，分為胚胎植入前非整倍體檢測(cè)(PGT-A)、胚胎植入前單基因病檢測(cè)(PGT-M)以及染色體病的植入前遺傳學(xué)檢測(cè)(PGT-SR)，PGT技術(shù)是目前利用ART及遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)對(duì)遺傳缺陷高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施遺傳病阻斷、降低遺傳缺陷兒出生、提高出生人口素質(zhì)的一種重要手段。但是，由于PGT技術(shù)在實(shí)施過(guò)程中包含遺傳咨詢、胚胎活檢、遺傳學(xué)檢測(cè)以及依據(jù)檢測(cè)結(jié)果選擇移植胚胎等特殊的處理手段，使得患者在接受PGT技術(shù)治療過(guò)程中面臨著知情同意、遺傳咨詢、移植胚胎選擇以及胚胎性別篩選等各種不可預(yù)知的倫理風(fēng)險(xiǎn)。

1 遺傳咨詢的倫理爭(zhēng)議

遺傳咨詢是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系中不可或缺的重要組成部分。近年來(lái)，隨著遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展及其在各個(gè)學(xué)科中的廣泛應(yīng)用，遺傳咨詢也得到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍認(rèn)可并逐步開(kāi)展[1]。目前我國(guó)遺傳咨詢服務(wù)的開(kāi)展現(xiàn)狀為除了少數(shù)傳統(tǒng)的遺傳?？茩C(jī)構(gòu)和一些遺傳學(xué)起步較早的綜合性醫(yī)院設(shè)立了專門的遺傳咨詢門診并配備了專業(yè)的遺傳咨詢?nèi)藛T外，其他大部分醫(yī)院并未設(shè)立遺傳咨詢服務(wù)崗位或雖已設(shè)立遺傳咨詢崗位，但其具體負(fù)責(zé)咨詢的醫(yī)生為各科室臨床醫(yī)生。由臨床醫(yī)生代行遺傳咨詢，雖然有很多醫(yī)生具備扎實(shí)的遺傳學(xué)功底，完全具有進(jìn)行遺傳咨詢服務(wù)的能力，但由于目前在我國(guó)尚缺乏官方或公認(rèn)的遺傳咨詢相關(guān)資質(zhì)培訓(xùn)體系，許多遺傳咨詢服務(wù)人員僅從國(guó)內(nèi)各種非官方組織獲取了相應(yīng)的遺傳咨詢師資格證書或完全沒(méi)有遺傳咨詢服務(wù)資格證，導(dǎo)致臨床醫(yī)生在進(jìn)行遺傳咨詢服務(wù)時(shí)可能存在一些與醫(yī)療資質(zhì)相關(guān)的未知風(fēng)險(xiǎn)。PGT技術(shù)作為一種特殊的ART，在其實(shí)施過(guò)程中需要進(jìn)行多階段、多頻次的遺傳咨詢，根據(jù)患者進(jìn)行PGT助孕的適應(yīng)證不同，每位患者在進(jìn)入PGT周期前、實(shí)施胚胎活檢操作前、胚胎遺傳學(xué)檢測(cè)報(bào)告出具后均需要專業(yè)的遺傳咨詢服務(wù)。近年來(lái)，隨著新一代測(cè)序技術(shù)應(yīng)用到PGT過(guò)程后，由于醫(yī)患雙方對(duì)于新技術(shù)的理解均存在不同程度的缺乏，同時(shí)，歸因于測(cè)序技術(shù)的局限性，PGT周期中胚胎的遺傳學(xué)檢測(cè)過(guò)程可能具有一定概率的漏診或者誤診的風(fēng)險(xiǎn)，這導(dǎo)致PGT周期遺傳咨詢過(guò)程中存在一些不可預(yù)知的倫理問(wèn)題。因此，迫切需要衛(wèi)生行政部門盡快建立統(tǒng)一、權(quán)威的遺傳咨詢資質(zhì)培訓(xùn)體系，使每位進(jìn)行遺傳咨詢服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員都能具備合法資質(zhì)。

2 知情同意過(guò)程中的倫理問(wèn)題

美國(guó)著名的法官Cardozo在審判1914年的Schloendorff“同意”缺失案時(shí)說(shuō)過(guò)， “任何健全心智之人有權(quán)決定如何處理其身體”。知情同意是醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中必不可少的環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)的是對(duì)患者自我決定權(quán)和個(gè)人自主權(quán)的尊重，目的在于維護(hù)患者對(duì)醫(yī)療過(guò)程的知情權(quán)和對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)[2]。二者緊密聯(lián)系，知情是同意的前提和保證，同意是知情的價(jià)值體現(xiàn)。有關(guān)知情同意最真實(shí)含義體現(xiàn)在要給予具有健全心智的自主個(gè)體足夠詳細(xì)并可理解的信息去知曉，使其在“出于自己的自由意志”下自愿地選擇是否“同意”。因此，知情同意最主要的前提是必須清楚“知曉事情”。在PGT技術(shù)實(shí)施過(guò)程中涉及知情同意的步驟較多，包括卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)、胚胎冷凍和解凍技術(shù)、胚胎活檢技術(shù)等。在這些技術(shù)實(shí)施前，首先要通過(guò)知情，讓PGT助孕患者充分知曉并理解有關(guān)診療服務(wù)的一切內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上做出客觀的、自由的、自主的、符合自身價(jià)值取向的選擇，而PGT技術(shù)中咨詢服務(wù)實(shí)施者有責(zé)任和義務(wù)向咨詢者提供這些過(guò)程的全部細(xì)節(jié)。對(duì)于知情同意的具體實(shí)施，可根據(jù)以下步驟逐步實(shí)施，在此基礎(chǔ)上結(jié)合患者的個(gè)體化差異，定制最適于每位患者的方式加以鞏固。首先，所有信息告知應(yīng)該分階段、分步驟、反復(fù)進(jìn)行，PGT患者在整個(gè)治療過(guò)程中，周期較長(zhǎng)、過(guò)程較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)患者就診的不同階段進(jìn)行分段宣講告知。其次，在信息告知過(guò)程中要注意采用溝通技巧，避免過(guò)于專業(yè)化的用詞。醫(yī)務(wù)人員在與PGT助孕患者進(jìn)行信息交流時(shí)，要注意避開(kāi)生硬、復(fù)雜的表述。最后，所有信息的告知要反映客觀事實(shí)，并做到準(zhǔn)確、充分。PGT技術(shù)咨詢內(nèi)容要包括所涉及的相關(guān)檢測(cè)、取卵、移植等手術(shù)的可能結(jié)果和存在的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還應(yīng)包括技術(shù)上的局限性和各技術(shù)對(duì)未來(lái)子代可能帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。最重要的是要如實(shí)告訴患者，任何ART都只不過(guò)是對(duì)不孕不育或者遺傳缺陷高風(fēng)險(xiǎn)患者的助孕幫助，而不是完全替代患者的生育過(guò)程，患者夫婦雙方的遺傳學(xué)情況以及生理和心理狀況才是生育子代的最終決定因素。盡管如此，在對(duì)以上各環(huán)節(jié)進(jìn)行充分知情告知的前提下，知情同意過(guò)程仍然存在一些不完全可控的倫理風(fēng)險(xiǎn)，這主要表現(xiàn)在PGT技術(shù)是在胚胎遺傳學(xué)檢測(cè)基礎(chǔ)上實(shí)施的助孕技術(shù)，而這其中包括胚胎活檢、染色體篩選以及基因診斷給子代可能帶來(lái)的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。由于技術(shù)開(kāi)展時(shí)限以及固有的局限性，很多技術(shù)可能帶來(lái)的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)仍在進(jìn)一步研究中。同時(shí)，PGT技術(shù)高昂的治療費(fèi)用、有限的成功率、嚴(yán)格的適應(yīng)證、遺傳信息的可獲得性以及遺傳缺陷兒出生的可能性都給PGT技術(shù)的知情同意過(guò)程帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[3]，這就要求生殖醫(yī)學(xué)工作者需根據(jù)現(xiàn)有的專業(yè)理論知識(shí)以及各輔助生殖機(jī)構(gòu)特有的情況建立起一套行之有效的知情告知流程，以保證PGT技術(shù)能在安全、理解、知情的基礎(chǔ)上進(jìn)行穩(wěn)定的開(kāi)展[4]。

3 胚胎活檢及冷凍過(guò)程中的倫理問(wèn)題

3.1 胚胎活檢過(guò)程中的倫理問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)

胚胎活檢是PGT技術(shù)實(shí)施過(guò)程中有別于其他ART的操作，在進(jìn)行胚胎操作時(shí)需采用胚胎活檢針取1個(gè)～2個(gè)卵裂期胚胎的卵裂球細(xì)胞或者5個(gè)～10個(gè)囊胚的滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞，是一種有創(chuàng)的損傷性操作。胚胎活檢具有導(dǎo)致胚胎發(fā)育潛能下降，甚至胚胎凋亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在PGT技術(shù)胚胎活檢過(guò)程中的相關(guān)倫理問(wèn)題中首先要解決的仍舊是對(duì)胚胎的道德及法律地位的界定。世界上大多數(shù)國(guó)家包括我國(guó)對(duì)胚胎的法律地位沒(méi)有明確的定性。目前，全球范圍內(nèi)對(duì)胚胎的定位和認(rèn)知主要存在著大致以下三種觀點(diǎn)：第一，胚胎不具有法律地位，該觀點(diǎn)認(rèn)為胚胎只是一組未分化的尚缺乏個(gè)性特征的細(xì)胞集合，可看作是母親身體的一部分，尚不具有自主意識(shí)，母親有權(quán)行使胚胎的各項(xiàng)權(quán)利[5]。第二，胚胎作為生命的起始形態(tài)，已經(jīng)具備了生命的特征，應(yīng)該擁有人類的全部地位。形成這種假設(shè)的基礎(chǔ)條件是在配子受精的過(guò)程中已經(jīng)形成了一套全新的基因組，并且每一枚胚胎都具有發(fā)育成為一個(gè)人類個(gè)體的潛能。這種假設(shè)的最終觀點(diǎn)是胚胎已經(jīng)完全擁有了自己的各項(xiàng)權(quán)利，不應(yīng)該由母親來(lái)全權(quán)代理有關(guān)胚胎未來(lái)的各項(xiàng)利益。第三，是目前被生殖醫(yī)學(xué)及社會(huì)學(xué)領(lǐng)域普遍接受的觀點(diǎn)，即認(rèn)為胚胎是一個(gè)潛在的生命個(gè)體，只要在不損害母親、他人和社會(huì)利益的前提下，就應(yīng)該在最大程度上尊重其應(yīng)用的尊嚴(yán)與權(quán)利。但是在這一派觀點(diǎn)中仍然存在一些分歧，即關(guān)于胚胎在何時(shí)將獲得潛在人類的地位[6]。除此之外，有人認(rèn)為胚胎是一種財(cái)產(chǎn)，但是這一定義不符合倫理道德原則。還有人把胚胎視為組織或器官，以禁止器官買賣來(lái)達(dá)到對(duì)胚胎的間接保護(hù)?？傊?，胚胎的屬性是對(duì)胚胎進(jìn)行各種處理或操作之前首先要考慮的議題，也是很多生殖相關(guān)特殊事件發(fā)生的主要問(wèn)題來(lái)源。因此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)在生殖醫(yī)學(xué)長(zhǎng)期發(fā)展和實(shí)踐過(guò)程中對(duì)胚胎屬性進(jìn)行明確的界定，以盡可能保證醫(yī)生、患者和胚胎的各項(xiàng)權(quán)益。

3.2 胚胎冷凍過(guò)程中的倫理問(wèn)題

胚胎冷凍技術(shù)解決了ART中剩余胚胎的保存問(wèn)題。目前，胚胎冷凍技術(shù)普遍應(yīng)用于ART中卵裂期胚胎或囊胚的長(zhǎng)期保存中。但由于胚胎冷凍保存過(guò)程中不可避免地存在胚胎死亡、卵裂球凋亡以及胚胎復(fù)蘇后發(fā)育潛能降低等問(wèn)題，使得胚胎冷凍過(guò)程中存在相應(yīng)的倫理學(xué)爭(zhēng)議。有觀點(diǎn)認(rèn)為，胚胎是早期的有生命的個(gè)體，而現(xiàn)有的胚胎冷凍方法無(wú)論是傳統(tǒng)的程序化冷凍技術(shù)還是目前最為先進(jìn)的玻璃化冷凍技術(shù)，均不可能完全避免胚胎在冷凍保存過(guò)程中可能存在的潛在損害，更不可能保證所有胚胎都能成功復(fù)蘇。

PGT技術(shù)中冷凍的胚胎因經(jīng)過(guò)遺傳學(xué)檢測(cè)而具有一定特殊性，包括遺傳學(xué)檢測(cè)為完全異常的胚胎，嵌合體胚胎以及在檢測(cè)精度范圍內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯異常或致病性的胚胎，對(duì)于這些胚胎的處置，目前生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未達(dá)成共識(shí)，不同中心對(duì)相應(yīng)胚胎的處理沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范。因此，在PGT技術(shù)冷凍胚胎的處理過(guò)程中，可能存在一些不可預(yù)知的倫理風(fēng)險(xiǎn)。就目前的處置策略來(lái)說(shuō)，對(duì)于完全異常的胚胎可在患者夫婦知情同意并簽署相關(guān)文件后進(jìn)行銷毀，而對(duì)于嵌合體胚胎，因其在后續(xù)的發(fā)育過(guò)程中，可能具有由胚胎的自我修復(fù)功能進(jìn)行修復(fù)而發(fā)育成一個(gè)健康個(gè)體的能力，因此，該部分胚胎可能具有一定的使用價(jià)值。但是，一旦在解凍移植后的發(fā)育過(guò)程中仍未修復(fù)而形成異常的缺陷胚胎，雖然每位PGT患者在妊娠后需進(jìn)行嚴(yán)密的產(chǎn)前診斷，但該患者可能仍然需面臨人工終止妊娠或自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于在檢測(cè)精度范圍內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯異常或致病性的胚胎，也可能具有因檢測(cè)手段的局限性而未發(fā)現(xiàn)致病位點(diǎn)等帶來(lái)的不可預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)以上各種情況，PGT技術(shù)中冷凍胚胎的處置也是一個(gè)較為復(fù)雜的問(wèn)題，異常胚胎和嵌合體胚胎是否可以在充分告知的情況下直接進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，正常的胚胎在患者無(wú)生育要求后應(yīng)該如何處置，這些都需要生殖醫(yī)學(xué)研究者們?cè)诔浞挚紤]醫(yī)療服務(wù)狀況和社會(huì)倫理狀況后達(dá)成科學(xué)的共識(shí)，從而在最大限度保證患者利益的情況下對(duì)胚胎進(jìn)行合理化的處置[7-8]。

4 遺傳學(xué)檢測(cè)過(guò)程中的倫理爭(zhēng)議

4.1 遺傳學(xué)檢測(cè)方法應(yīng)用過(guò)程中的倫理爭(zhēng)議

1989年，世界首例PGT試管嬰兒成功誕生。截至目前，PGT技術(shù)不僅可對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)種植失敗、高齡等問(wèn)題進(jìn)行胚胎種植前非整倍體篩查，還可對(duì)平衡易位、羅氏易位、單基因病等在胚胎植入前進(jìn)行區(qū)分，從而將遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)最小的胚胎植入母體宮腔，最終獲得妊娠。而在PGT技術(shù)遺傳學(xué)檢測(cè)過(guò)程中，從最初的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)技術(shù)、熒光原位雜交技術(shù)(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)到目前應(yīng)用最為廣泛的二代測(cè)序技術(shù)(next-generation sequencing,NGS)，經(jīng)歷了數(shù)十年的研究。NGS又稱為高通量測(cè)序技術(shù)，NGS的技術(shù)方案是靶向區(qū)域測(cè)序、全外顯子測(cè)序、全基因組測(cè)序和線粒體DNA測(cè)序。而如何正確地選擇NGS，加之NGS繼續(xù)會(huì)產(chǎn)生海量的測(cè)序數(shù)據(jù)，如何專業(yè)地解釋測(cè)序結(jié)果，必須要擁有足夠遺傳學(xué)知識(shí)的遺傳咨詢師來(lái)承擔(dān)[1]。在PGT患者進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)方法相關(guān)的遺傳咨詢時(shí)，遺傳咨詢服務(wù)者必須充分告知將采用何種遺傳學(xué)檢測(cè)方法、采用該種檢測(cè)方法的目的、簡(jiǎn)要的檢測(cè)原理、檢測(cè)性質(zhì)、樣本取材類型等，從而使患者充分了解采用該技術(shù)可能給自己的PGT治療周期帶來(lái)的利益和存在的風(fēng)險(xiǎn)以及后續(xù)可能因此而需面臨的生理、心理及社會(huì)等方面的影響，充分保護(hù)患者在接受PGT治療過(guò)程中各項(xiàng)權(quán)利[9-10]。

4.2 非醫(yī)療目的的性別選擇等相關(guān)倫理爭(zhēng)議

受傳統(tǒng)思想影響，我國(guó)社會(huì)重男輕女的現(xiàn)象仍然頑固地滲透在各地各民族文化習(xí)俗、精神生活以及心理需求等方面，并從內(nèi)心深處影響著人們?cè)谏优畷r(shí)的性別傾向。同時(shí)，“養(yǎng)兒防老”思想使得很大一部分人群生育男孩的愿望更為強(qiáng)烈，特別是在一些較為落后的偏遠(yuǎn)山區(qū)，性別比例失調(diào)的問(wèn)題已經(jīng)比較明顯，并且有逐年加劇的趨勢(shì)。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，在育齡期夫婦接受PGT助孕的過(guò)程中，不管用何種遺傳學(xué)檢測(cè)方法，都使性別選擇成為可能。例如，當(dāng)男方患有嚴(yán)重的Y連鎖遺傳病時(shí)，可在PGT過(guò)程中通過(guò)性別選擇避免男性子代的出生，從而阻斷Y連鎖遺傳病在親子之間的傳遞。而隨著性別選擇在技術(shù)層面完全可行的背景下，非醫(yī)療目的的性別選擇成為某些患者接受PGT治療的主要目的。但由此可能造成人群中一定的性別比例失衡，也必然是對(duì)人類自然繁衍規(guī)律的極大挑戰(zhàn)[11]。

作為一名生殖醫(yī)學(xué)工作者，在面對(duì)患者性別選擇的訴求時(shí)，必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證。如果PGT技術(shù)適應(yīng)證把握不嚴(yán)或者在一些商業(yè)利益的驅(qū)使下，可能存在擴(kuò)大適應(yīng)證或者非醫(yī)療目的的情況下進(jìn)行性別選擇的可能。對(duì)于非醫(yī)療需要的性別選擇方面的倫理爭(zhēng)議主要有以下幾個(gè)觀點(diǎn)：大部分倫理觀點(diǎn)認(rèn)為，不孕不育因關(guān)乎育齡期夫婦生育問(wèn)題，妨礙正常的生命活動(dòng)，阻礙了夫婦基本生育權(quán)的實(shí)現(xiàn)，因此可通過(guò)ART進(jìn)行助孕并生育子代。而生育某一性別的子代并不屬于生育權(quán)所保護(hù)的范疇，反而開(kāi)放的性別選擇可能導(dǎo)致整個(gè)人群性別比例失衡。同時(shí)，即使目前ART已經(jīng)成為一種相對(duì)安全有效的助孕手段，但因胚胎體外培養(yǎng)、胚胎活檢、控制性超促排卵等醫(yī)學(xué)干預(yù)給胚胎和胎兒帶來(lái)的遠(yuǎn)期影響尚不確定。此外，開(kāi)放的性別選擇可能會(huì)導(dǎo)致一些惡性的社會(huì)負(fù)性事件，影響社會(huì)和諧穩(wěn)定，因此，不應(yīng)支持非醫(yī)療目的的性別選擇。但是，也有少部分觀點(diǎn)認(rèn)為非醫(yī)療目的的性別選擇也具有一定的積極性。首先，性別選擇可使育齡期夫婦快速獲得心目中性別的胎兒，從而減少生育次數(shù)，具有不增加過(guò)多社會(huì)人口的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，快速獲得理想性別的子代不僅可減輕家庭因撫養(yǎng)過(guò)多孩子所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，而且理想性別的子代在父母撫養(yǎng)和教育過(guò)程中可能會(huì)得到更多的統(tǒng)籌規(guī)劃和資源分布而獲得更好的成長(zhǎng)和發(fā)展機(jī)會(huì)。

5 報(bào)告解讀及移植胚胎選擇過(guò)程中的倫理問(wèn)題

在PGT助孕過(guò)程中，由于高齡、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、染色體病患者在助孕前需要進(jìn)行染色體核型分析，單基因病遺傳學(xué)檢測(cè)需要在PGT周期中首先進(jìn)行突變位點(diǎn)檢測(cè)的預(yù)實(shí)驗(yàn)和家系驗(yàn)證。而在進(jìn)入PGT周期后通過(guò)胚胎體外培養(yǎng)形成囊胚并進(jìn)行囊胚活檢后要對(duì)每個(gè)胚胎的樣本進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)，這其中根據(jù)檢測(cè)目的，所采取的遺傳學(xué)檢測(cè)方法也各不相同，最終將形成特定形式的遺傳學(xué)檢測(cè)報(bào)告。而在以上所有過(guò)程的報(bào)告解讀過(guò)程中，無(wú)論是外周血核型分析報(bào)告，還是家系突變位點(diǎn)的預(yù)實(shí)驗(yàn)和驗(yàn)證報(bào)告，或是胚胎遺傳學(xué)檢測(cè)報(bào)告，都可能在報(bào)告解讀過(guò)程中存在各種由于對(duì)報(bào)告的理解存在偏差或者因交流過(guò)程中未能充分解釋而引起其他可能對(duì)患者或胎兒產(chǎn)生不良影響的情況。這其中可能存在的倫理風(fēng)險(xiǎn)主要包括如何準(zhǔn)確地解讀遺傳學(xué)檢測(cè)報(bào)告，同時(shí)，如何根據(jù)遺傳學(xué)檢測(cè)報(bào)告指導(dǎo)PGT助孕過(guò)程中的移植胚胎選擇。例如，染色體核型分析G帶核型是目前最為常用的染色體異常初篩辦法，其本身為一種分辨率較低的染色體檢查，而對(duì)于一些位于染色體末端且片段較小的易位或倒位等染色體異常經(jīng)常無(wú)法識(shí)別，此時(shí)如果患者病史還明顯指向染色體異常，則還應(yīng)結(jié)合患者病史綜合判斷，是否需要通過(guò)高分辨核型分析或結(jié)合病史采用其他檢測(cè)技術(shù)進(jìn)一步檢測(cè)染色體的異常情況，從而減少因檢測(cè)技術(shù)本身或報(bào)告解讀導(dǎo)致的漏診或其他風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

胚胎遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果報(bào)告的解讀直接關(guān)系到移植胚胎的選擇，胚胎移植是ART中的基本操作，在PGT技術(shù)中，胚胎移植是在胚胎遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果返回后根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行遺傳咨詢，讓患者明確所有胚胎的染色體是否具有遺傳風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)的大小，同時(shí)結(jié)合胚胎從受精開(kāi)始至活檢時(shí)整個(gè)過(guò)程的發(fā)育情況，評(píng)估和預(yù)測(cè)胚胎的后續(xù)發(fā)育潛能，最終選擇遺傳風(fēng)險(xiǎn)最小而發(fā)育潛能最優(yōu)的胚胎進(jìn)行移植。在此過(guò)程中，因胚胎的遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果都比較復(fù)雜，如果有檢測(cè)分辨率范圍內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何異常的胚胎且形態(tài)學(xué)評(píng)分也較高，則按形態(tài)學(xué)評(píng)分由高到低進(jìn)行移植。但如果沒(méi)有遺傳學(xué)完全正常的胚胎，則應(yīng)考慮是否有在患者明確所有風(fēng)險(xiǎn)條件下可供移植的嵌合胚胎。選擇嵌合胚胎進(jìn)行移植是具有較高風(fēng)險(xiǎn)的，表現(xiàn)在嵌合胚胎有一定幾率發(fā)育為異常胚胎，可能給母親帶來(lái)胚胎停育、早期流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)以及生育出生缺陷兒等不可預(yù)知的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，因此，嵌合胚胎的移植必須經(jīng)過(guò)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)討論評(píng)估并在患者充分知情同意和了解可能存在的風(fēng)險(xiǎn)之后再執(zhí)行。

6 產(chǎn)前診斷驗(yàn)證過(guò)程中的倫理問(wèn)題

產(chǎn)前診斷是PGT技術(shù)實(shí)施過(guò)程中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，為了進(jìn)一步驗(yàn)證胚胎遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果，每個(gè)PGT助孕患者必須接受嚴(yán)密的產(chǎn)前診斷。產(chǎn)前診斷是夫婦雙方、胎兒以及實(shí)施產(chǎn)前診斷的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)四方的醫(yī)療服務(wù)。為了安全有效地實(shí)施產(chǎn)前診斷，必須考慮到在產(chǎn)前診斷過(guò)程中可能存在的一些倫理爭(zhēng)議。首先，傳統(tǒng)的產(chǎn)前診斷必須遵從當(dāng)事人的意愿和人格尊嚴(yán)，在當(dāng)事人充分了解有關(guān)產(chǎn)前診斷的信息并在充分理解的前提下，充分告知可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)局限并簽署知情同意書之后進(jìn)行。這其中十分重要的一個(gè)前提條件就是自愿的原則。而PGT技術(shù)由于其本身的特殊性，根據(jù)2018年版《胚胎植入前遺傳學(xué)診斷篩查中國(guó)專家共識(shí)》[12]，在其實(shí)施過(guò)程中當(dāng)患者成功妊娠之后必須行產(chǎn)前診斷用以驗(yàn)證胚胎檢測(cè)結(jié)果，而這與原本產(chǎn)前診斷中自愿的原則是相違背的。因此，如何運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和表達(dá)能力讓患者自愿接受產(chǎn)前診斷并承擔(dān)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，要求相應(yīng)的遺傳咨詢服務(wù)人員具有較高的服務(wù)能力和素質(zhì)。其次，產(chǎn)前診斷的目的是在孕期借助各種醫(yī)學(xué)手段判斷胎兒是否攜帶某些健康危險(xiǎn)因素，這其中某些介入性檢查手段可能會(huì)對(duì)母親和胎兒產(chǎn)生一定的損害或帶來(lái)不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能按照不傷害的原則，在可保證醫(yī)療目的的前提下選擇對(duì)母兒風(fēng)險(xiǎn)最小的檢測(cè)手段。最后，必須遵從遵守隱私、保守秘密的原則。從產(chǎn)前診斷過(guò)程中所獲取的信息是涉及當(dāng)事人家庭的特殊信息，包括胎兒的健康情況、胎兒性別以及遺傳缺陷的攜帶情況等。因此，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格為當(dāng)事人保守秘密，避免因產(chǎn)前診斷結(jié)果給當(dāng)事人或其親屬帶來(lái)不可預(yù)知的影響。產(chǎn)前診斷結(jié)果可能帶來(lái)的倫理風(fēng)險(xiǎn)包括“基因歧視”等，基因歧視是指因個(gè)體攜帶某種致病或不致病的異常基因而導(dǎo)致個(gè)體甚至家族成員在社會(huì)關(guān)系中遭受到的區(qū)別對(duì)待?；虮旧硎桥c生俱來(lái)的，不以人的意志為轉(zhuǎn)移，在基因面前人人平等，并無(wú)貴賤之分。因此，作為產(chǎn)前診斷專業(yè)的遺傳咨詢醫(yī)師，必須在保證咨詢者后續(xù)權(quán)益的前提下，為咨詢者提供遺傳咨詢服務(wù)，以避免因產(chǎn)前診斷遺傳咨詢而給咨詢者帶來(lái)在勞動(dòng)就業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)方面以及其他不可預(yù)知的倫理風(fēng)險(xiǎn)[13]。

7 結(jié)語(yǔ)

科學(xué)技術(shù)是一把雙刃劍，在各種技術(shù)進(jìn)步給人類帶來(lái)福音的同時(shí)，也給人類帶來(lái)許多不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)或?yàn)?zāi)難，PGT技術(shù)也不例外。PGT技術(shù)的發(fā)展一方面使得在孕前對(duì)胚胎進(jìn)行遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、篩查和診斷成為了可能。然而，同樣由PGT技術(shù)所帶來(lái)的性別選擇、基因選擇等又可能引發(fā)一系列復(fù)雜的倫理和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。例如，性別比例失衡、非嚴(yán)重遺傳病的基因選擇等可使人類的尊嚴(yán)和生命的本質(zhì)在胚胎時(shí)期通過(guò)阻礙胚胎享受其應(yīng)有的基本權(quán)利而受到一定威脅，同時(shí)也是對(duì)人類傳統(tǒng)倫理和自然生殖方式的重大挑戰(zhàn)。而產(chǎn)生這些倫理問(wèn)題最直接原因之一就是有關(guān)ART的法律規(guī)范不健全及缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制。目前，除《婚姻法》《繼承法》《收養(yǎng)法》等法律對(duì)有關(guān)ART的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了相對(duì)簡(jiǎn)要的規(guī)定外，僅存在《人類精子庫(kù)管理辦法》《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》等相對(duì)早期的行政規(guī)定，并沒(méi)有一部直接針對(duì)ART管理、臨床實(shí)施以及后續(xù)各項(xiàng)權(quán)利保障等各個(gè)多層面的法律文件。因此，基于由法律支撐不完善、不健全所導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn)以及倫理問(wèn)題，我們最終需要在現(xiàn)有法律規(guī)定的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行逐步完善，從而加強(qiáng)人類ART實(shí)施和發(fā)展過(guò)程中的政策保障和法律調(diào)控。