楊林玲 陳麗萍 劉俊榮

倫理決策是指決策者根據(jù)一定文化背景的道德標準，對決策方案進行倫理分析、判斷和選擇，從而提高決策倫理性的過程[1]。在臨床工作中，護理倫理決策(nursing ethical decision-making)是指護士根據(jù)護理專業(yè)理論和經(jīng)驗，針對臨床工作中的實際情況，經(jīng)過調(diào)查研究和科學思維，從一系列備選方案中確定最佳護理方案的過程，護理決策過程應(yīng)建立在道德思考上，具體來說，護士應(yīng)當依據(jù)一定的價值觀念，分析護理倫理難題所涉及的倫理原則和各方利益，制定備選方案及預(yù)期結(jié)果，最終對最合理的方案進行選擇。護理決策廣泛存在于護理管理與臨床護理工作中[2]。符合倫理的護理決策能夠讓護理實踐更加充滿溫度。例如，一位剖宮產(chǎn)術(shù)后切口結(jié)線排異的患者，出于對“母親”“妻子”等社會角色的責任感，拒絕住院進行傷口處理這種專業(yè)的最優(yōu)化方案，退而求其次，選擇在門診由?？谱o士聯(lián)合醫(yī)生進行傷口護理，但與此同時，也增加了自身傷口感染等風險。此時，尊重患者的原則與有利原則之間便產(chǎn)生了沖突，護士就容易陷入兩難的護理決策中。最終?？谱o士在多方考量下，決定以尊重患者意愿為優(yōu)先，通過不斷提升自身傷口造口的護理技術(shù)，在門診隨訪下促進了該患者腹部切口的愈合。臨床護士在護理實踐中具有作出良好決策的能力是提供高護理質(zhì)量和確保護理活動合乎道德的關(guān)鍵[3]。研究表明，近九成的臨床護士認為護理倫理決策能力是與其掌握的專業(yè)技術(shù)處于同樣重要的地位[4]。護士的護理倫理決策能力將直接影響到他們的臨床護理質(zhì)量[5]。本文通過對國內(nèi)外相關(guān)文獻進行梳理，對關(guān)于臨床護士倫理決策能力的研究現(xiàn)狀加以剖析，以期引起護理管理者對于護士倫理決策能力的重視，為提升臨床護士倫理決策能力提供有利的參考。

1 關(guān)于護士倫理決策能力評估工具的研究

1.1 既定問題測試

既定問題測試(defining issues test，DIT)是Rest于1974年在Kohlberg的道德階段論上發(fā)展而來的，明尼蘇達大學在8年后將其正式應(yīng)用于倫理的發(fā)展評估[6]。隨著越來越多研究使用了該問卷，Rest等[7]于1997年在DIT的基礎(chǔ)上，根據(jù)道德圖式理論設(shè)計出DIT-2。DIT-2編寫了5個倫理困境場景，采用Likert評分法對每個場景中的12個條目進行評價，受試者需要在每個條目中進行同意程度判斷，然后按照重要性排序。該測試的重測信度為0.7～0.8，內(nèi)在一致性信度為 0.70。目前該測試在國外主要用于測量護生的倫理推論能力。

1.2 道德判斷測試

道德判斷測試(moral judgment test，MJT)是1976年德國康斯坦大學的Lind[8]編制而成，用于對倫理認識和判斷能力的研究。問卷以Kohlberg道德六階段理論為設(shè)計基礎(chǔ)，包括“工廠風波”和“醫(yī)生的困境”這兩個倫理故事。每個故事背后又含有12個有關(guān)決策的論點，受試者需要對每個論點都進行接受程度的打分。該問卷在國內(nèi)已經(jīng)進行的實證研究中，廣東省高校1 172份樣本和湖北省1 967份樣本結(jié)果顯示，問卷具有較好的穩(wěn)定性，內(nèi)部一致性較佳[9]。2000年，研發(fā)者對其進行了擴展，使該測量工具更適合教學研究[10]。

1.3 護理決策判斷

1981年，Ketefian[11]以美國護理學會的護理倫理準則為理論依據(jù)，編制護理決策判斷(judgment about nursing decision，JAND)問卷。其主要目的是測量臨床護士的倫理決策能力。為了緊跟現(xiàn)代護理的發(fā)展，2007年Ketefian對問卷進行了修訂。2011年朱磊[12]將其漢化，使其更符合我國醫(yī)療背景和護理現(xiàn)狀，同時對臨床實習護生進行了調(diào)查。問卷共有48個條目，由6個故事和2個場景構(gòu)成。分為兩個維度：倫理認知和倫理行動。該問卷在對臨床護士進行調(diào)查時，內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.839，重測信度為0.789。該問卷是目前國內(nèi)測量臨床護士倫理決策能力運用最廣泛的工具。

1.4 護理困境測試

明尼蘇達大學的Crisham[13]于1981年設(shè)計了護理困境測試(nursing dilemma test，NDT)問卷，問卷以Kohlberg道德發(fā)展六階段理論為基礎(chǔ)編制，總共分為6個場景，每個場景都描述了護士在照護患者及其家庭時有可能產(chǎn)生的倫理困惑。測試了護士的原則性思考和現(xiàn)實考慮2大維度。吳敏娟[14]于2016年將該問卷進行漢化，漢化后問卷內(nèi)容效度指數(shù)值為0.79，內(nèi)部一致性中原則性思考的Cronbach's α系數(shù)為0.64，現(xiàn)實考慮的Cronbach's α系數(shù)為0.56。

2 關(guān)于護士倫理決策能力及其影響因素的研究

2.1 對臨床護士倫理決策能力的研究

國外對倫理決策能力的研究多起源于Kohlberg的道德階段理論[7,11,13]，隨著醫(yī)學技術(shù)不斷發(fā)展、醫(yī)療資源分配不均、相互沖突的價值觀念使得大家逐漸把目光聚焦到護士職業(yè)的倫理能力上來，雖然倫理決策能力被視為護理實踐的基本要素，但臨床護士在實踐中還是面臨著不同程度的困難[15]。近年來國外的各項研究中，芬蘭學者的研究表明，臨床護士對倫理決策能力的自我評價結(jié)果大多處于中度水平[16]；美國的一項研究報告指出，隨著工作年限的增長、工作經(jīng)驗的增加，臨床護士的倫理決策能力并沒有獲得明顯提升[17]；而西班牙學者運用NDT對60名腫瘤護士的倫理決策能力進行了評價，結(jié)果表明護士的倫理決策能力高于平均水平，但決策時沒有考慮到患者本身的自主權(quán)[18]。除了量性研究，國外更注重通過半結(jié)構(gòu)式訪談挖掘影響他們倫理決策能力的原因，同時運用回顧分析和敘事醫(yī)學了解不同科室護士在臨床面臨的實際護理倫理困境[19-23]。

我國關(guān)于臨床護士倫理決策能力的研究始于2005年[24]，國內(nèi)對臨床護士倫理決策能力的研究大多集中在重癥醫(yī)學科[25-27]、急診科[28-29]、精神科[30-31]和兒科[32-33]，內(nèi)容主要分布在臨終關(guān)懷、工作場所暴力、最大利益化等倫理決策上。在國內(nèi)的研究中，臨床護士的倫理決策能力均屬于中等水平，普遍主張對臨床護士加強倫理培訓，建立相關(guān)的長期培訓方案。但目前國內(nèi)所有關(guān)于臨床護士倫理決策能力的調(diào)查均以量性研究為主，缺乏質(zhì)性研究去深入了解在我國倫理文化下，護士在臨床實踐過程中是如何理解他們所遇到的倫理問題和思考決策過程的。

2.2 臨床護士倫理決策能力影響因素

2.2.1 一般資料與臨床護士倫理決策能力的關(guān)系

關(guān)于一般人口學因素對臨床護士倫理決策能力影響的研究，主要是從性別、工齡、學歷水平等方面進行的，但最終的研究結(jié)論因為樣本量的大小、地域文化等不同具有一定差異。Tuvesson等[34]的研究結(jié)果顯示，女性的道德敏感性更高，高道德敏感性是提升臨床護士倫理決策能力的前提。韓國一項研究表明，男女在道德敏感性方面沒有差異[35]，但該研究樣本中超過96%為女性，研究結(jié)果需要進一步驗證。而國內(nèi)學者張曉飛等[31]、王密密等[36]研究結(jié)果一致顯示，女性護士倫理決策能力高于男性護士，這可能與我國傳統(tǒng)文化和性別的家庭教育方式有關(guān)。國內(nèi)外學者的研究結(jié)果均顯示[17,36-37]，護士的工齡越長、職稱越高，其護理倫理決策能力相對越高。一般說來，護士臨床工作的年限越長，所遇見的臨床問題越多，個人經(jīng)驗就越豐富。護理倫理決策作為臨床決策的特殊類型，個人經(jīng)驗是影響護理倫理決策的要素之一。護齡越高，倫理困境體會越深刻，更能具備較高的倫理覺悟、倫理思維能力和倫理認識能力[38]。高靜等[39]、王密密等[36]的研究結(jié)果表明，由于不同學習階段的教育目標不同，臨床護士的學歷越高，所受到的護理教育體系就更完善，對相關(guān)倫理知識的掌握更為深刻，其臨床倫理決策能力相對更高。

2.2.2 組織倫理氛圍與臨床護士決策能力的關(guān)系

組織倫理氛圍是指員工對組織倫理環(huán)境的認知與描述，是關(guān)于組織對倫理行為和倫理問題的態(tài)度和解決方式的認知，這種認知會影響員工處理倫理問題的態(tài)度、動機和行為等[40]。醫(yī)院作為一個龐大的組織團體，其倫理氛圍會對護士的臨床決策能力產(chǎn)生影響。Poikkeus等[41]通過對醫(yī)院的298名護士進行抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院倫理氛圍、組織之間的關(guān)系會影響到護理倫理決策能力，這與Lemmenes等[42]在美國475名護士中調(diào)查所顯示的研究結(jié)果一致。良好的醫(yī)院倫理氛圍可以為護士提供有關(guān)倫理問題的信息，提高對護理倫理的認識，從而幫助護士在其工作中運用適當?shù)膫惱碓瓌t做出決策。從促進積極的醫(yī)院倫理氛圍入手，加強倫理教育，能幫助提升護士的倫理決策能力。

2.2.3 心理狀況與臨床護士倫理決策能力的關(guān)系

在賈秀麗等[27]的研究結(jié)果中，當臨床護士的負性情緒水平越高，他們的倫理決策能力越容易受到負面影響。這與徐欣等[26]、羅盛英等[43]的研究結(jié)果相同。蔣莎莎等[44]的研究結(jié)果顯示，當臨床護士遭受到工作場所暴力，心理健康水平下降，會使其倫理決策能力降低。Riahi等[5]在一項回顧分析中發(fā)現(xiàn)，當護士的心理健康受損時，他們的倫理決策能力也會受到影響。在我國，護士與床位比例仍待提高，護理人員的短缺會使得臨床護士工作壓力增大，負性情緒增加。當醫(yī)院的安全管理不足，就醫(yī)人員的醫(yī)學知識水平較低時，護士容易遭受到語言暴力和行為暴力。不良的工作情緒、所遭受的多種暴力均會使臨床護士倫理決策能力下降，從而影響護理質(zhì)量，形成惡性循環(huán)。

2.2.4 倫理敏感性與臨床護士倫理決策能力的關(guān)系

1983年，美國心理學家Thoma等[45]和明尼蘇達大學的研究團隊經(jīng)過大量研究，提出了道德行為四成分模型理論，分為道德敏感性、道德判斷、道德動機和道德品性。道德敏感性作為以道德模型的起始成分，引起了眾多學者的關(guān)注。在現(xiàn)代倫理規(guī)范下，當?shù)赖旅舾行栽诼殬I(yè)領(lǐng)域化作一種具體形式時，也被稱為倫理敏感性[46]。研究表明，在醫(yī)療環(huán)境中，當醫(yī)護人員倫理敏感性缺失或者減弱時，無法進行臨床倫理決策[47]。Huang等[48]認為，更高的倫理敏感性更有利于中國護士進行臨床倫理決策，中國護士的倫理敏感性在實踐中較為滯后。在臨床工作中，護士需要考慮到不同狀況下護理的不確定性，根據(jù)不同的情境需要，以自身學識和規(guī)章制度的內(nèi)容進行批判性理解，這對護士的倫理敏感性就提出了一定的要求。只有提高倫理敏感性，護士才能去預(yù)測每個倫理決策可能產(chǎn)生的后果，最后具備行動的勇氣。

3 關(guān)于臨床護士倫理決策能力提升策略的研究

3.1 臨床住院護士倫理項目

美國波士頓Grace等[49]試圖通過增強臨床護士倫理決策能力的信心來更好地促進護士進行倫理決策，為同伴提供支持，減少護士倫理困境。該干預(yù)方案是根據(jù)美國生物倫理和人文學會的手冊《提高臨床倫理教育能力:教育指南》為基礎(chǔ)設(shè)計的[50]。臨床住院護士倫理項目由3個部分組成：教學、模擬實踐和指導(dǎo)臨床實踐，是一個為期10個月、歷時96小時的項目，被分配為48小時的講座或討論會，32小時的角色模擬訓練，在指導(dǎo)下每個干預(yù)者進行16小時的臨床實踐。該干預(yù)實施后，研究者在3年后對過往干預(yù)對象進行了質(zhì)性訪談，更清晰地獲得了該項目如何影響臨床護士的實踐，以及他們做倫理決策能力所需要的組織和倫理支持[51]。該項目從教學—模擬—實踐三方面入手，確保了護士能將知識運用在臨床工作中。但項目歷時10個月之久，培訓期間必定會給護士的日常生活增加額外負擔，且該方案最后沒有通過問卷調(diào)查去了解護士倫理決策能力具體提升的情況。

3.2 倫理授權(quán)項目

2019年Jamshidian等[52]對重癥醫(yī)學科護士進行了干預(yù)試驗，隨機挑選60名護士分為試驗組和對照組，倫理賦權(quán)計劃主要為研討會的方式舉行，會上通過播放相關(guān)臨床倫理知識的電影片段，倫理學專家進行片段講解、小組討論、互動總結(jié)的形式對護士進行干預(yù)。研究者在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束后和結(jié)束2個月后，對護士進行了3次問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，臨床護士干預(yù)結(jié)束后和結(jié)束后2個月的倫理敏感性得分較干預(yù)前有所改善，倫理決策能力能夠有所提升，表明提出的倫理授權(quán)計劃的有效性。但干預(yù)2個月后的得分低于干預(yù)后第一時間的得分，這也表明了持續(xù)倫理培訓的重要性。護士在為患者提供護理時需要做出倫理決定，因此應(yīng)該采取有效的方法賦予他們倫理上的權(quán)力，這些努力不應(yīng)該只關(guān)注護士的知識，也應(yīng)該通過改變他們的態(tài)度來提升他們的倫理決策能力。

3.3 坦納反思法

研究表明，通過加深護士思考和分析能力的結(jié)構(gòu)，如反思，可以提高他們的臨床決策能力[53]。坦納反思法就是使用了一些明確的臨床問題來分析護士面臨的每一個臨床情況，不僅基于當時的情境，還基于護士進行決策過程中的回應(yīng)和反思[54]。研究人員在每次反思后，根據(jù)最新的臨床護理指南對干預(yù)者的反思水平進行評分。在整個干預(yù)過程中，研究者是通過組織研討會進行的。在研討會期間，專業(yè)教授指導(dǎo)護士使用場景規(guī)劃和小組討論，并在坦納的指導(dǎo)下參與分析過程，每周一次，連續(xù)四周。結(jié)束前后，分別對試驗組和對照組的護士進行決策能力水平調(diào)查，干預(yù)1周后，試驗組臨床決策能力均分明顯高于對照組，過了7天后，試驗組決策能力水平仍有上升。該干預(yù)方式時長合適，具有較強可操作性，同時證明了反思性學習對臨床護士決策能力水平的提升是有幫助的，且隨著時間的推移，護士決策能力水平還能有所上升。但該試驗方法目前僅在伊朗重癥監(jiān)護病房的護士中進行，還需要在更多不同國家不同臨床科室中進行干預(yù)驗證。

4 結(jié)論與展望

護理倫理決策滲透于每個護士進行臨床護理之中，倫理決策能力低下會使臨床護士陷入倫理困境，影響護理質(zhì)量。當前國內(nèi)外在不同的理論基礎(chǔ)上，為測量倫理決策能力水平研發(fā)了不同的工具，具體運用情況可以依據(jù)研究者的調(diào)查內(nèi)容而定。臨床護士的倫理決策能力與多種因素相關(guān)，護士個人的性別、工作年限和學歷都會影響其倫理決策能力水平。當前國內(nèi)對于臨床護士倫理決策能力研究的相關(guān)文獻較少，也尚未有研究者去深入了解過在我國倫理文化背景下，臨床護士所遭遇的具體倫理難題。因此，在今后的研究中，研究者應(yīng)多加關(guān)注到我國臨床護士的倫理決策能力現(xiàn)狀，在了解護士倫理決策能力水平的基礎(chǔ)上，繼續(xù)探究面對不同倫理困境時，臨床護士的思考與擔憂，以及在遵循相應(yīng)的法律法規(guī)下，護士做出的倫理選擇。隨著醫(yī)療環(huán)境日益復(fù)雜，未來的護理必然更加追求專業(yè)技術(shù)和倫理思維的融合，從現(xiàn)有文獻中，倫理授權(quán)方案、反思性匯報、案例分析等方法均對臨床護士倫理決策能力的提升有一定的幫助，護理管理者應(yīng)當結(jié)合國內(nèi)外最新的干預(yù)措施，制定合理科學的管理培訓方案，通過學習倫理基本知識，培養(yǎng)臨床護士的倫理思維，使他們得以遵守護理倫理規(guī)范，在工作中做出更符合倫理的護理決策，推動護理決策朝著更加專業(yè)化和人性化的方向發(fā)展。