袁婧 余思靜 游夢 張瓊 葉玲 高波

1.口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，成都 610041；2.口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院放射科，成都 610041；3.口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，成都 610041

牙內(nèi)陷是一種牙齒形態(tài)發(fā)育異常，通常因牙發(fā)育時期成釉器過度卷疊或局部過度增殖，深入到牙乳頭中所致[1]，好發(fā)于上頜側(cè)切牙。根據(jù)牙內(nèi)陷的深淺程度及其形態(tài)變異，臨床上分為畸形舌側(cè)窩、畸形根面溝、畸形舌側(cè)尖及牙中牙。由于牙內(nèi)陷處的結(jié)構(gòu)較正常牙卷曲復雜，菌斑附著不易清理，加上囊底存在發(fā)育上的缺陷，常引起牙髓病[2]。牙髓血運重建術(shù)通過根管沖洗消毒，避免機械預備，引導根尖區(qū)干細胞進入根管，可促使牙髓活力重建和牙根繼續(xù)發(fā)育成熟。大量研究[3-4]表明，牙髓血運重建術(shù)已成為年輕恒牙牙髓炎及根尖周炎病變的首選治療方案。本文報道1例隨訪2年的年輕恒牙牙中牙伴根尖周炎的牙髓血運重建治療的病例，并結(jié)合錐形束CT（cone beam com‐puted tomography，CBCT）輔助診斷、治療及預后評估。

1 病例報告

患者李某某，女，10 歲，2018 年 1 月 12 日因左上前牙咬合痛及左面部腫脹3天于四川大學華西口腔醫(yī)院求治。患者3 d 前出現(xiàn)左上前牙咬合痛及自發(fā)性疼痛，伴左上面部腫脹，無發(fā)熱，無明顯夜間痛及冷熱刺激痛；2 d 前曾于外院行“開髓治療”（具體不詳），癥狀無明顯緩解。

全身病史：患者否認有心血管疾病、糖尿病等系統(tǒng)性疾?。环裾J有肝炎等傳染性疾??；否認有藥物過敏史；否認有精神和心理病史。

?？茩z查：患者精神狀態(tài)良好，體溫正常；口腔治療行為評估分級Frankl 四級；左上面部腫脹，觸診（+）?？趦?nèi)檢查：22 牙牙尖處可見開髓洞型，未探及穿髓孔，探（?），叩（++），Ⅱ度松動，捫診（+），未探及竇道及牙周袋，口腔衛(wèi)生狀況尚可，余牙未見明顯異常。X 線片及CBCT示：22 牙根管內(nèi)見一類似小牙影像，深度超過釉牙骨質(zhì)界，未及根尖孔；牙根發(fā)育至NOLLA Ⅷ期，根尖孔敞開呈喇叭口狀，骨硬板消失，根尖周骨質(zhì)可見低密度影像，邊界不清（圖1）。

圖1 術(shù)前X線片及CBCTFig 1 Preoperative X-ray and CBCT

診斷：22牙急性根尖周炎；22牙牙中牙。

治療經(jīng)過：22 牙局部浸潤麻醉，上橡皮障，根據(jù)CBCT影像確定開髓點，重新開髓，顯微鏡下探及一個主根管和主根管附近一個狹窄的內(nèi)陷根管，疏通根管，手用銼清理根管上段交通支，1%次氯酸鈉和無菌生理鹽水交替沖洗根管，P5 超聲工作尖充分蕩洗根管，紙尖干燥，根管內(nèi)置氫氧化鈣，暫封，取橡皮障。1周后復診，22牙無明顯不適，叩（+）。根管內(nèi)置氫氧化鈣行根管內(nèi)換藥。3周后復診，22牙無明顯不適，叩（±），繼續(xù)行根管內(nèi)換藥。2018 年 3 月 2 日第 3 次復診，22 牙無明顯不適，叩（?）。此次復診的治療過程參考了以往發(fā)表的類似病例[5]。22 牙2%利多卡因（不含腎上腺素）浸潤麻醉，上橡皮障，P5 超聲工作尖去盡根管內(nèi)原有消毒物，1%次氯酸鈉和無菌生理鹽水交替沖洗根管，紙尖干燥，17%乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）再次沖洗根管，使用H 銼對主根管進行根尖引血，iRoot BP Plus 封閉主根管上段并充填內(nèi)陷根管，玻璃離子水門?。‵uji Ⅸ）及復合樹脂（Filtek Z350 XT，3M ESPE）嚴密封閉冠方，取橡皮障，拍攝根尖片，X 線片示22 牙內(nèi)陷部位及根管上段高密度充填物影像，充填物致密，根尖部組織低密度影較初診時縮?。▓D2A）。

術(shù)后3月隨訪：X線片示22牙牙根長度及根管壁厚度未見明顯變化，根尖部組織低密度影縮?。▓D2B）。術(shù)后半年隨訪：X 線片示22 牙牙根增長，根管壁增厚，根尖孔呈平行狀，根尖部組織低密度影縮?。▓D2C）。術(shù)后1 年隨訪：X 線片示22 牙牙根增長，根管壁增厚，根尖孔呈內(nèi)聚狀，根尖部組織低密度影消失，骨硬板重新出現(xiàn)，較模糊（圖2D）。術(shù)后1年半隨訪：X 線片示22牙牙根長度及根管壁厚度未見明顯增加，根尖孔呈內(nèi)聚狀，根尖部組織未見明顯低密度影像，骨硬板連續(xù)，較清晰（圖2E）。術(shù)后2 年隨訪：22 牙牙髓電活力測試陽性（其中12 牙測試值為15，22 牙測試值為12）。術(shù)后2 年口內(nèi)照示：22 牙樹脂充填物密合，牙冠未見明顯變色，牙齦色澤正常（圖3A）。術(shù)后2 年CBCT 及三維重建結(jié)果顯示：22 牙根尖孔呈內(nèi)聚狀，根尖部組織未見明顯低密度影像（圖3B）；與術(shù)前相比，根尖段根管壁橫截面積平均增加26.09%（表1），表明根管壁厚度增加；22 牙牙根長度增加38.81%，牙根長度基本發(fā)育至與對照牙相等（圖4）。

圖2 術(shù)后即刻及隨訪X線片F(xiàn)ig 2 X-ray of immediate postoperative and follow-up

圖3 術(shù)后2年口內(nèi)照及CBCTFig 3 2-year follow-up imaging and CBCT

圖4 CBCT三維重建結(jié)果Fig 4 CBCT three-dimensional reconstruction results

表1 術(shù)前與術(shù)后2年距根尖孔不同距離牙根橫截面根管壁的面積比較Tab 1 Comparison of the area of root canal wall at different distances from the apical foramen of preoperative and 2 years after operation mm2

2 討論

牙內(nèi)陷的總體治療原則為保存具有生理功能的活髓，控制感染，保存患牙[1,6]。對于牙髓壞死或根尖周炎的牙內(nèi)陷年輕恒牙，若采用拔牙后間隙維持治療，待成年后行種植修復，雖然治療難度降低，但因發(fā)育期前牙長期缺失，會影響上頜骨發(fā)育和正常咬合關(guān)系建立，且對兒童的身心發(fā)育有所影響。因此，采取控制感染，保存患牙的治療策略成為首要選擇。因該牙牙根發(fā)育未完成，根尖孔敞開呈喇叭口狀，根尖誘導或根尖屏障等常規(guī)治療難以獲得理想的效果。若行根尖誘導成形術(shù)，氫氧化鈣可能會導致本來相對較薄的根管壁脆性增加，易發(fā)生根折；而根尖屏障術(shù)不能增加根管壁的厚度、難以促使牙根繼續(xù)發(fā)育[7]。牙髓血運重建術(shù)可促進根尖周炎癥愈合，誘導根尖生長并促進牙本質(zhì)壁厚度增加，降低患牙遠期根折的風險[4]。研究[8]表明，牙髓血運重建術(shù)對于牙根增長和根管壁增厚的效果優(yōu)于根尖誘導成形術(shù)。

對牙內(nèi)陷患牙進行牙髓血運重建術(shù)的難點和重點均在于感染控制。牙內(nèi)陷患牙具有復雜的根管系統(tǒng)，主根管常被內(nèi)陷根管推擠變形，形成很多細微狹窄的結(jié)構(gòu)，導致治療器械、沖洗藥物或充填材料無法到達，增加了治療的難度[9]。為了徹底清除根管內(nèi)的感染，有臨床醫(yī)生使用超聲技術(shù)將內(nèi)陷部位完全去除，使內(nèi)陷部位與主根管連通，再進行主根管的治療，但這種方法會削弱牙根的抗折性[10-11]。在本病例中，術(shù)者保留了內(nèi)陷根管部分的牙體組織，同時采用了一系列嚴格控制感染以及防止再感染的措施，包括顯微鏡下使用手用銼仔細清理根管上段狹窄區(qū)及交通支、低濃度次氯酸鈉與無菌生理鹽水交替進行根管沖洗、超聲蕩洗、氫氧化鈣根管封藥、生物陶瓷材料iRoot BP Plus嚴密封閉內(nèi)陷根管以包埋可能殘余的細菌，以及使用iRoot BP Plus、玻璃離子、復合樹脂嚴密封閉主根管上段防止微滲漏等，最終根管內(nèi)及根尖周的感染得以控制，患牙主觀癥狀及臨床體征消失，根尖周病變逐漸愈合，牙根持續(xù)發(fā)育，根管壁厚度及牙根長度持續(xù)增加。此外，根管消毒藥物的選擇也存在一定的爭議。有學者推薦使用氫氧化鈣作為牙髓血運重建的根管內(nèi)封藥，因其具有良好的抗菌性能[12]，且氫氧化鈣可以在體外促進根尖牙乳頭干細胞的存活和增殖[13-15]，提高根尖牙乳頭細胞對牙本質(zhì)的附著力[16]。由于未成熟恒牙的根管內(nèi)及根尖周感染是由需氧菌和厭氧菌引起的混合細菌感染，因此有學者提出聯(lián)合使用抗生素可能會更有效地對根管進行消毒。然而高濃度的抗生素會顯著降低根尖牙乳頭干細胞的存活率[14-15]，因此建議使用低濃度的三聯(lián)抗生素糊劑。此外，使用抗生素還存在牙齒變色、致敏和產(chǎn)生耐藥性的風險[17]。因此，在本病例中選擇氫氧化鈣糊劑作為根管消毒藥物。

CBCT在牙中牙的診斷和治療中克服了X 線片的圖像重疊、放大、失真等缺點，能夠清楚地顯示牙齒內(nèi)陷部位復雜的解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)陷結(jié)構(gòu)與牙周組織的關(guān)系以及根尖周病變的程度，輔助進行術(shù)前診斷、評估治療難度、制定治療計劃[18-20]。CBCT圖像可以準確測量患牙的凹陷位置，確定開髓位點和方向。本病例中，患者于外院開髓失敗，正是因為牙中牙內(nèi)陷結(jié)構(gòu)復雜，與正常牙的開髓位點和方向不同所致。術(shù)后可通過CBCT檢查來顯示不同截面充填物的密度和位置，隨訪過程中還可通過CBCT測量牙根的長度和根管壁的厚度，顯示牙根發(fā)育情況和根尖周組織的愈合情況，為判斷短期和長期療效提供可靠的影像學依據(jù)[21]。

綜上，該病例中針對22 牙年輕恒牙牙中牙伴根尖周炎，采用對主根管進行牙髓血運重建術(shù)，對內(nèi)陷部位進行充填的治療方案。隨訪2 年后，X線片和CBCT 可見根尖周炎癥消失、根尖孔閉合、根管壁增厚。因此，對于牙髓病及根尖周病的年輕恒牙牙中牙，在控制感染的基礎(chǔ)上，牙髓血運重建術(shù)也可以達到較好的效果，但目前尚需要長期系統(tǒng)性的療效研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。