王映凱 解晨陽 張煜強(qiáng) 張雅萌 方婷露 于海洋

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)Ⅱ科，成都 610041

種植修復(fù)技術(shù)是將種植體植入牙列缺損或缺失患者的頜骨內(nèi)以代替其缺失的天然牙根，并通過上部連接的修復(fù)體解決咀嚼、發(fā)音和美觀等問題。對(duì)于患者而言，種植牙舒適度高，可以很好地恢復(fù)功能和美觀，已成為牙缺失修復(fù)的首選。隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造（computer assisted design and computer assisted manufacturing，CAD/CAM）技術(shù)在口腔種植領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，數(shù)字化正在成為種植修復(fù)技術(shù)的一種趨勢(shì)[1]。以“修復(fù)為導(dǎo)向”的虛擬種植規(guī)劃可以在三維方向上設(shè)計(jì)虛擬種植體的最佳植入位置，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)數(shù)字化種植外科導(dǎo)板，并借助數(shù)控切削或3D 打印技術(shù)形成實(shí)體，引導(dǎo)術(shù)前設(shè)計(jì)向術(shù)中位置的轉(zhuǎn)移[2]。根據(jù)2018 年第六屆ITI 共識(shí)研討會(huì)報(bào)道，數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)的種植手術(shù)雖然比徒手種植精度高，但與術(shù)前設(shè)計(jì)相比，其在種植入口點(diǎn)和種植止點(diǎn)的平均線性偏差仍有1.2 mm 和1.5 mm，并存在3.5°的角度偏差[3]。因此，對(duì)于準(zhǔn)確度要求較高的植入手術(shù)，如前牙美學(xué)區(qū)的種植，僅僅依靠傳統(tǒng)的數(shù)字化導(dǎo)板是不夠的，還需要在術(shù)中增加實(shí)測(cè)核查方案以確保植入精度。另外，數(shù)字化軟件具有較高的設(shè)計(jì)自由度，可結(jié)合測(cè)量尺對(duì)傳統(tǒng)數(shù)字化導(dǎo)板進(jìn)行功能改進(jìn)，通過設(shè)計(jì)零附件來滿足口腔種植手術(shù)不同階段的需要。本文結(jié)合1例病例探討分置式可測(cè)量種植導(dǎo)板在即刻種植即刻修復(fù)中的應(yīng)用，并分析手術(shù)的準(zhǔn)確度。

1 病例報(bào)告

1.1 病例資料

患者男性，49 歲，2020 年9 月于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科就診，主訴：“上前牙外傷2周”?？趦?nèi)檢查見11、12 牙缺失，黏膜愈合良好。14—24 牙唇面可見牙周纖維夾板（圖1）。21、22牙叩診（+），松動(dòng)度Ⅲ度，錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描 （cone beam computed tomography，CBCT） 顯示21 牙未完全復(fù)位，可用骨寬度約8.0 mm，可用骨高度約15.0 mm；22牙未完全復(fù)位，可用骨寬度約5.7 mm，可用骨高度約17.2 mm；11 牙可用骨寬度約8.8 mm，可用骨高度約15.0 mm；12 牙可用骨寬度約6.0 mm，可用骨高度約16.9 mm；口內(nèi)多顆牙牙槽骨吸收至根中1/3（圖2）。口腔衛(wèi)生較差，牙結(jié)石（+），色素（+）。診斷：上頜牙列缺損；21、22牙外傷（半脫位）；慢性牙周炎。

圖1 患者術(shù)前口內(nèi)情況Fig 1 Intraoral condition before surgery

圖2 CBCT術(shù)前測(cè)量圖Fig 2 CBCT measurement images before surgery

治療計(jì)劃：21、22 牙拔除后不翻瓣即刻種植即刻修復(fù)，11、12 牙小翻瓣早期種植即刻修復(fù)，實(shí)測(cè)種植導(dǎo)板引導(dǎo)植入直徑3.3 mm、長度12 mm種植體（Straumann 公司，瑞士）4 枚。植入后將按照目標(biāo)修復(fù)體空間（target restoration space，TRS）預(yù)先制作的臨時(shí)修復(fù)體戴入，術(shù)后6個(gè)月取模完成最終修復(fù)。

1.2 術(shù)前臨床準(zhǔn)備

拍攝術(shù)前口內(nèi)及面部照片（圖3），使用口內(nèi)掃描儀獲取口內(nèi)全牙列及正中咬合數(shù)據(jù)（圖4）。使用測(cè)量精度為0.5 mm 的測(cè)量尺實(shí)測(cè)患者術(shù)區(qū)開口度、缺牙區(qū)齦面的唇腭間距、近遠(yuǎn)中間距以及角化齦寬度（圖5）[4]。此外，種植術(shù)前常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行徹底的牙周基礎(chǔ)治療。

圖3 患者術(shù)前面部照Fig 3 Frontal portrait of the patient before surgery

圖4 上頜掃描模型Fig 4 Maxillary scanning model

圖5 擬種植區(qū)口內(nèi)測(cè)量Fig 5 Intraoral measurement of the implant site

1.3 數(shù)字化設(shè)計(jì)與制作

以口內(nèi)掃描儀獲取的牙列數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)在exo‐CAD（exoCAD GmbH公司，德國）軟件中設(shè)計(jì)虛擬診斷蠟型（圖6），即目標(biāo)修復(fù)體，導(dǎo)入種植規(guī)劃軟件Bluesky plan 4（BlueSky Bio 公司，美國）中，與CBCT掃描獲取的頜骨數(shù)據(jù)擬合；對(duì)術(shù)區(qū)牙槽骨和修復(fù)空間進(jìn)行測(cè)量分析（圖2），選擇合適規(guī)格的種植體進(jìn)行12—22 牙虛擬植入（圖7），根據(jù)患者開口度及配套工具盒可用鉆針長度，確定引導(dǎo)套環(huán)內(nèi)徑、高度及其與導(dǎo)板的相對(duì)位置，完成可測(cè)量種植導(dǎo)板設(shè)計(jì)（圖8），使用3D 打印機(jī)（3D Systems 公司，美國）打印樹脂導(dǎo)板，并在模型上檢查導(dǎo)板就位（圖9）。以11、21 牙位種植體的設(shè)計(jì)位置為基礎(chǔ)，參照實(shí)際臨時(shí)基臺(tái)尺寸逆向構(gòu)建虛擬臨時(shí)基臺(tái)，結(jié)合虛擬診斷蠟型設(shè)計(jì)12—22 牙臨時(shí)修復(fù)體，并預(yù)留中央螺釘通道；并采用了無觸點(diǎn)設(shè)計(jì)，避免鄰牙鄰面接觸對(duì)臨時(shí)修復(fù)體就位的影響。使用椅旁切削儀（秦皇島愛迪特科技股份有限公司）完成臨時(shí)修復(fù)體的切削，調(diào)磨臨時(shí)基臺(tái)冠方使之外形與臨時(shí)修復(fù)體匹配，基臺(tái)涂布流體樹脂后被動(dòng)就位于臨時(shí)修復(fù)體預(yù)留空間內(nèi)，去除多余粘接劑并拋光（圖10）。

圖6 虛擬診斷蠟型Fig 6 Virtual diagnostic wax-up

圖7 虛擬種植規(guī)劃Fig 7 Virtual implant planning

圖8 可測(cè)量種植導(dǎo)板示意圖Fig 8 Design of real-time measured implant guides

圖9 可測(cè)量種植導(dǎo)板實(shí)物照片F(xiàn)ig 9 Pictures of real-time measured implant guides

圖10 臨時(shí)修復(fù)體Fig 10 Temporary restorations

1.4 可測(cè)量種植導(dǎo)板引導(dǎo)的即刻種植即刻修復(fù)

種植手術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾，上頜前牙區(qū)阿替卡因局部浸潤麻醉后，拆除纖維夾板，充分分離21、22 牙牙周膜，微創(chuàng)拔牙。刮凈拔牙窩，使用生理鹽水沖洗。戴入種植導(dǎo)板1#，通過檢查窗驗(yàn)證種植導(dǎo)板完全就位（圖11）。種植導(dǎo)板指示下制備微創(chuàng)切口并進(jìn)行小翻瓣（圖12）。12牙位點(diǎn)使用直徑為2.2 mm的先鋒鉆、高度為1 mm的鉆針引導(dǎo)器、種植導(dǎo)板1#輔助下鉆至理想預(yù)備深度的一半（圖13）。換用軸向核查導(dǎo)板2#，檢查導(dǎo)板完全就位，將鉆針或指示桿插入預(yù)備的種植窩內(nèi)，使用測(cè)量尺的梯尺端卡入預(yù)先設(shè)計(jì)好的核查槽內(nèi)，軸向核查桿、測(cè)量尺和鉆針匹配良好，分別測(cè)量唇腭側(cè)核查桿到鉆針中心的距離，兩側(cè)讀數(shù)相同，證明預(yù)備唇腭向軸向準(zhǔn)確；實(shí)測(cè)鉆針與13 牙的位置關(guān)系，與種植虛擬規(guī)劃時(shí)形成的對(duì)照數(shù)據(jù)鏈相符，證明窩洞預(yù)備近遠(yuǎn)中向軸向準(zhǔn)確（圖14）。軸向核查無誤后換用種植導(dǎo)板1#，在11、21、22 牙位點(diǎn)分別預(yù)備至理想預(yù)備深度的一半，使用軸向核查導(dǎo)板3#～5#分別核查11、21、22 牙位點(diǎn)的預(yù)備軸向（圖15），核查無誤后換回種植導(dǎo)板1#，分別鉆至理想預(yù)備深度。逐級(jí)預(yù)備種植窩，依次核查無誤后植入種植體（直徑3.3 mm，長度12 mm）4 枚（圖16）。21、22 種植體唇側(cè)頸部回填自體骨及Bio-Oss 骨代用品（Geistlich 公司，瑞士）。11、21牙植入扭矩為55 N·cm，初期穩(wěn)定性良好，達(dá)到即刻修復(fù)要求（植入扭矩>35 N·cm）。此時(shí)片切截?cái)嗯R時(shí)修復(fù)體11 和21 之間的連接，在就位導(dǎo)板輔助下，分別連接到口內(nèi)（圖17），并使用扭矩扳手加力到15 N·cm，實(shí)現(xiàn)被動(dòng)就位后，對(duì)照虛擬設(shè)計(jì)方案進(jìn)行核查確認(rèn)，并檢查確認(rèn)臨時(shí)修復(fù)體正中及前伸側(cè)方咬合與對(duì)頜牙無接觸，再使用流體樹脂封閉11 和21 修復(fù)體之間的連接間隙，使用特氟龍膠帶和流體樹脂封閉螺釘孔（圖18），口內(nèi)修整形態(tài)使其與鄰牙協(xié)調(diào)并拋光。拍攝術(shù)后CBCT，可見臨時(shí)基臺(tái)就位良好（圖19）。6 月后完成最終修復(fù)（圖20）。

圖11 拔牙后就位導(dǎo)板1#Fig 11 Fit the guide 1#after the teeth extraction

圖12 導(dǎo)板1#輔助下制備微創(chuàng)切口Fig 12 Preparation of minimally invasive incisions with the aid of guide 1#

圖13 導(dǎo)板1#引導(dǎo)下種植窩預(yù)備Fig 13 Drilling under the guidance of the guide 1#

圖14 導(dǎo)板2#輔助下核查鉆針位置與軸向Fig 14 Real-time measurement and verification of the axial direction of the drill with the aid of guide 2#

圖15 導(dǎo)板3#～5#輔助下核查鉆針位置與軸向Fig 15 Real-time measurement and verification of the axial direction of the drills with the aid of guide 3#-5#

圖16 植入植體后面觀Fig 16 Occlusal view after implant placement

圖17 就位導(dǎo)板輔助下就位臨時(shí)修復(fù)體Fig 17 Insert the immediate restoration with the aid of the positioning guide

圖18 即刻修復(fù)Fig 18 Immediate restoration

圖19 術(shù)后CBCTFig 19 CBCT images after surgery

1.5 術(shù)后偏差分析

使用 Geomagic Qualify 軟件 （3D Systems 公司，美國）分析對(duì)比術(shù)后種植體三維位置與術(shù)前虛擬種植規(guī)劃的偏差，測(cè)量可得種植入口點(diǎn)平均線性偏差為（0.57±0.17）mm，種植止點(diǎn)平均線性偏差為（0.82±0.27）mm，各植體平均角度偏差為（1.86±0.89）°（圖21）。

圖21 術(shù)后CBCT與虛擬設(shè)計(jì)中偏差的測(cè)量Fig 21 Measurement of deviation in postoperative CBCT and virtual design

2 討論

數(shù)字化導(dǎo)板是實(shí)現(xiàn)“修復(fù)導(dǎo)向下”種植手術(shù)的最佳手段之一，可以準(zhǔn)確地將基于TRS 的術(shù)前種植規(guī)劃轉(zhuǎn)移到術(shù)中，有利于基于TRS 的上部修復(fù)方案的順利實(shí)施。對(duì)于美學(xué)區(qū)而言，即刻種植即刻修復(fù)對(duì)手術(shù)精度要求高，術(shù)中更需要為鉆針提供剛性約束。

已有文獻(xiàn)[5-6]表明，數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用顯著提高了即刻種植手術(shù)的精度。但是，受限于鉆針與導(dǎo)板的適配性、術(shù)區(qū)特殊解剖結(jié)構(gòu)如拔牙窩和刃狀皮質(zhì)骨等，導(dǎo)板引導(dǎo)的窩洞預(yù)備以及植體植入與術(shù)前設(shè)計(jì)并不完全一致。Varga 等[7]的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，完全引導(dǎo)型導(dǎo)板相對(duì)部分引導(dǎo)型導(dǎo)板的引導(dǎo)準(zhǔn)確度更高，其種植入口點(diǎn)以及種植止點(diǎn)的線性偏差為 （1.40±0.54） 和 （1.59±0.59） mm，角度偏差為（3.04±1.51）°。Unsal等[8]對(duì)近10年來有關(guān)CAD/CAM 種植導(dǎo)板手術(shù)的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，種植入口點(diǎn)及種植止點(diǎn)的線性偏差分別為（2.05±0.74）和（2.28±0.27）mm，角度偏差為（5.01±0.20）°，其中臨床研究報(bào)道的偏差較體外研究更顯著。Raico Gallardo等[9]的系統(tǒng)性回顧表明，牙支持式導(dǎo)板相對(duì)黏膜支持式、骨支持式導(dǎo)板精度較高，但其中種植入口點(diǎn)以及種植止點(diǎn)的線性偏差最少也有（0.81±0.33）和（0.95±0.27）mm，最多達(dá)（2.08±0.93）和（2.59±1.81）mm，角度偏差為（2.91±1.30）°至（4.88±3.38）°。對(duì)于即刻種植而言，一項(xiàng)體外研究[5]發(fā)現(xiàn)，雖然導(dǎo)板的應(yīng)用能顯著提高種植精度，種植體在種植入口仍然存在（0.85±0.38） mm 平均線性偏差，種植止點(diǎn)為（0.93±0.34） mm， 平 均 角 度 偏 差 為 （3.11±1.55）°。Alzoubi 等[10]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，雖然即刻種植的拔牙窩存在骨斜坡，導(dǎo)板引導(dǎo)下的即刻種植和延期種植的角度偏差和種植入口點(diǎn)的線性偏差差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而即刻種植在種植止點(diǎn)更精準(zhǔn)。Chen 等[11]的臨床研究表明，全程導(dǎo)板與半程導(dǎo)板相比，其引導(dǎo)的種植手術(shù)精度更高，但是其中即刻種植與延期種植的精度差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即刻種植在種植入口的平均線性偏差為（0.91±0.63）mm，種植止點(diǎn)為（1.23±0.63）mm，平均角度偏差為（2.20±1.40）°。由于導(dǎo)板是剛性結(jié)構(gòu)，一旦出現(xiàn)偏差，不通過實(shí)測(cè)檢查糾正，將大大增加后期修復(fù)的難度。本團(tuán)隊(duì)近年來在種植臨床實(shí)戰(zhàn)中，堅(jiān)持實(shí)測(cè)實(shí)量的原則，在徒手種植手術(shù)中也取得了理想的效果[4]。需要注意的是，脫離了測(cè)量起止點(diǎn)和測(cè)量平面的測(cè)量往往是盲目的，尤其是在唇（頰）舌（腭）方向上，沒有了鄰牙的參考，僅比較指示桿或鉆針與對(duì)頜牙、鄰牙的軸向關(guān)系是主觀的、盲目的。因此，筆者將實(shí)測(cè)植入技術(shù)與數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)相結(jié)合，借助3D 打印導(dǎo)板的靈活性，發(fā)明了可測(cè)量種植導(dǎo)板。

以往認(rèn)為即刻種植時(shí)保留大于1 mm 的唇側(cè)骨壁可以大大降低唇側(cè)牙齦退縮風(fēng)險(xiǎn)建議[12]，然而有研究[13]表明，中切牙唇側(cè)骨壁大于1 mm 的情況只存在于4.6%的病例中，唇側(cè)骨壁缺損位點(diǎn)的即刻種植被廣泛關(guān)注。Le等[14]的研究顯示，在3年的觀察期內(nèi)，中小型唇側(cè)骨壁缺損（<5 mm）的即刻種植同期植骨可以獲得良好的種植體頰側(cè)輪廓。Slagter 等[15]的5 年隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)有裂開型唇側(cè)骨缺損時(shí)，采用骨增量手術(shù)的即刻種植與位點(diǎn)保存后延期種植相比，其邊緣骨水平、頰側(cè)骨厚度、臨床效果、美學(xué)指標(biāo)以及患者滿意度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本病例中，21、22 牙唇側(cè)存在3～5 mm 的裂開型骨缺損，其前牙均為厚齦生物型，綜合考慮患者的實(shí)際情況、心理需求，采取了不翻瓣的即刻種植即刻修復(fù)的治療方案。考慮到11、21 牙位點(diǎn)骨量較好，術(shù)中可獲得較好的初期穩(wěn)定性，臨時(shí)修復(fù)體采用了11、21 牙種植體支撐的4單位修復(fù)體，并設(shè)計(jì)為無靜態(tài)和動(dòng)態(tài)咬合接觸，避免種植體受到咬合力的沖擊。值得注意的是，伴有唇側(cè)骨缺損的即刻種植有更多的技術(shù)特殊性：1）因術(shù)中不翻瓣以保障骨膜的血供，也就意味著手術(shù)視野受限，需要更高精度的引導(dǎo)方式；2）建議行即刻修復(fù)或制作個(gè)性化愈合基臺(tái)使軟組織獲得足夠的支撐；3）當(dāng)患者對(duì)軟組織輪廓和形態(tài)的美學(xué)要求較高時(shí)，應(yīng)該同期進(jìn)行結(jié)締組織移植術(shù)。

由本研究對(duì)4個(gè)種植體的偏差分析結(jié)果可見，種植入口點(diǎn)的平均線性偏差為（0.57±0.17）mm，種植止點(diǎn)的平均線性偏差為（0.82±0.27）mm，各種植體的平均角度偏差為（1.86±0.89）°，綜上可發(fā)現(xiàn)，使用可測(cè)量種植導(dǎo)板，可以確保手術(shù)的精度。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。