奚悅 馬玉婷 姚志剛 覃業(yè)軍 趙苗青

山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院病理科，濟南 250021

Warthin 瘤是唾液腺常見的良性腫瘤，手術切除是最有效的治療方法[1]。組織病理學鏡下形態(tài)是由特征性的雙層排列的導管上皮和淋巴樣間質組成，診斷并不困難。Warthin 瘤惡變率極低，近年文獻有關于上皮成分發(fā)生惡變的報道[2-3]，但淋巴間質惡變?yōu)榱馨土龅膱蟮篮币姡绕鋹鹤優(yōu)門細胞淋巴瘤。

本文報道1 例Warthin 瘤合并T 淋巴母細胞淋巴瘤 （T-lymphoblastic lymphoma，T-LBL），旨在強調要對Warthin 瘤內(nèi)的淋巴組織進行仔細的光學顯微鏡下檢查及評估，以識別淋巴成分是否發(fā)生惡變，減少誤診及漏診，并開展及時的治療措施。

1 病例報告

患者，60 歲男性，于2019 年1 月無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側耳下區(qū)腫物，約有棗大小，表面皮膚無發(fā)紅，觸之無疼痛，未予以特殊處置；2019 年6月發(fā)現(xiàn)右側耳下區(qū)腫物，情況同左側；2019 年11月發(fā)現(xiàn)雙側耳下區(qū)腫物較前增大，于外院行B 超檢查示雙側腮腺多發(fā)實性包塊，遂就診于山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院。入院口腔?？企w格檢查示：頜面部基本對稱，左側腮腺耳下區(qū)、右側腮腺下極及右頸部上方分別捫及大小約5 cm×4 cm×3 cm、4 cm×3 cm×3 cm、1 cm×1 cm×1 cm 腫物，均質韌，與周圍組織界限清晰，觸之移動性可，無明顯觸痛。患者家族史無特殊。為明確診斷，手術切除右側腮腺腫物。

病理檢查：右腮腺腫物送檢腮腺體積8 cm×3 cm×1 cm，剖開切面見結節(jié)兩處，圓形，直徑分別為3.5、4 cm，灰白，質軟，實性，覆包膜，界尚清；鏡下特點為兩處結節(jié)均由導管上皮和淋巴樣間質共同組成，其中導管上皮細胞呈雙層排列，胞漿嗜酸，靠近腔面細胞高柱狀，柵欄樣排列，遠離腔面細胞立方狀，而淋巴間質豐富伴淋巴濾泡形成，高倍鏡下可見部分淋巴細胞出現(xiàn)異型性，細胞增大，胞漿稀少，細胞核圓形或卵圓形，核染色質細膩或呈點彩狀均勻分布，核仁不清楚，并見較多核分裂像，部分區(qū)域邊界不清，侵犯周圍正常腮腺組織（圖1）。

圖1 病理檢查結果 蘇木素-伊紅染色Fig 1 Pathological examination results hematoxylin-eosin staining

病理診斷：（右側腮腺） Warthin 瘤合并TLBL，侵及周圍正常腮腺組織。免疫組織化學檢測結果 （圖 2）：CD3 （+），CD20 （?），CD5（+），CD7（+），Pax-5（?），Bcl-2（+），CD10（+），CD99（+），CD43（+），CD30（?），CD79α（?），髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）（?），ALK（?），末端轉移酶（terminal deoxynu‐cleotidyl transferase，TdT）（+），Ki67（+70%）。

圖2 免疫組織化學染色結果 ×40Fig 2 Immunohistochemical staining results ×40

骨髓穿刺細胞學檢查示：增生減低骨髓象。粒系、紅系增生減低，淋巴細胞占40%，全片未見巨核細胞。

淋巴結超聲檢查示：雙側頸部、頜下、鎖骨上、腋窩及左側腮腺內(nèi)多發(fā)淋巴結腫大，雙側腹股溝區(qū)淋巴結腫大。

正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emis‐sion tomography/computed tomography，PET/CT）檢查示：右側腮腺術后；左側腮腺內(nèi)腫塊，氟代脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）代謝增高，符合Warthin 瘤表現(xiàn)；雙側頸部、腋下、右側腹股溝區(qū)多發(fā)性淋巴結腫大，F(xiàn)DG 代謝增高，符合淋巴瘤表現(xiàn)；甲狀腺體積增大，F(xiàn)DG 代謝增高，建議結合臨床。

白血病43種基因篩查示：陰性。

隨訪：2020 年 1 月 18 日起給予 VICLP 方案化療，后未按期行第二周期化療，于2020 年2 月末不明原因死亡。

2 討論

Warthin 瘤是唾液腺第二常見的良性腫瘤，它幾乎全部發(fā)生在腮腺，偶爾可發(fā)生在鄰近的淋巴結內(nèi)，發(fā)生在其他唾液腺的報道罕見，常見于50～60 歲男性[1]。Warthin 瘤具有多灶性和雙側腮腺同時發(fā)病的特點，最有效的治療方法是手術切除。術后組織病理學切片由于獨特的鏡下形態(tài)，其診斷并不困難。

Warthin瘤的上皮和淋巴樣成分均可發(fā)生惡變，其惡變率僅有1%，其惡性轉化的機制尚未完全明確[2]。近年文獻[3]有關于Warthin 瘤合并癌的報道，主要惡變?yōu)轺[狀細胞癌（最常見）。但Warthin 瘤合并淋巴瘤卻罕見，在現(xiàn)有文獻中僅有35 例報道[4]（包括本例），大多為濾泡中心起源的B 細胞淋巴瘤，以濾泡性淋巴瘤為主，T細胞淋巴瘤極其罕見，僅有2例報道[5-6]。

總結文獻及本病例發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者存在包塊快速生長的病史，因此若腫物突然增大，要考慮是否腫瘤惡變的可能，其診斷只能通過標本的組織病理學檢查來確定。本例鏡下可觀察到此例腫瘤表現(xiàn)為典型Warthin 瘤的形態(tài)，邊界清晰，呈囊性腺樣結構，囊腔襯覆雙層上皮細胞，內(nèi)層為嗜酸性柱狀細胞，外層為基底細胞，間質內(nèi)含有多少不等的伴生發(fā)中心的淋巴組織（圖1A）。在此基礎上，其淋巴樣間質內(nèi)的部分淋巴細胞彌漫增生，出現(xiàn)異型性，細胞較小淋巴細胞略大，胞漿稀少，細胞核圓形或卵圓形，核膜不同程度卷曲，核染色質細膩或呈點彩狀均勻分布，核仁不清楚，并見較多核分裂像（圖1B、C），部分區(qū)域邊界不清，可見累及周圍正常腮腺組織（圖1D）。

免疫組化染色結果：TdT（+），且CD3（+）、CD5（+）、CD7（+）、CD99（+）、CD20（?）、Ki67（+70%），結合患者已于1 年前發(fā)現(xiàn)腫物并近期才出現(xiàn)增大的臨床表現(xiàn)，診斷此例病例為War‐thin 瘤合并T-LBL，但患者術后PET/CT 示全身多發(fā)性淋巴結腫大，故尚不能完全除外T-LBL 累及Warthin瘤的可能。

T-LBL 是前體淋巴細胞來源的高侵襲性淋巴瘤，好發(fā)于青少年，中位年齡為17 歲，年長者少見，70%為男性，病情進展迅速，若不及時治療，預后極差。目前，T-LBL 的首選治療應以化療為主，造血干細胞移植主要推薦用于高風險、化療耐藥或復發(fā)的患者，新型藥物應用于部分難治性患者[7]。

Warthin 瘤是一種良性腫瘤，預后好，如果其內(nèi)淋巴間質成分惡變?yōu)榱馨土?，就進展為惡性程度極高的腫瘤，預后差?，F(xiàn)有報道中Warthin 合并T 細胞淋巴瘤僅有2 例，僅1 例為T-LBL，此例報道是文獻中第2 例Warthin 瘤和T-LBL 同時發(fā)生的例子，T-LBL 是在Warthin 瘤切除標本中診斷的，因此強調了光鏡下仔細檢查評估Warthin 瘤淋巴組織的必要性，且T-LBL 病情進展迅速，盡早正確診斷，及時給予適當治療是提高患者生存率的關鍵。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。