龍玉其 杜會(huì)征

2014年，人力資源社會(huì)保障部等三部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。北京市于2017年3月完成了異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的改造工作，成功接入國(guó)家結(jié)算平臺(tái)。本研究基于對(duì)北京X醫(yī)院的調(diào)查，深入分析異地就醫(yī)結(jié)算人群特征、醫(yī)院結(jié)算管理工作現(xiàn)狀及政策實(shí)施的滿意度情況，剖析其中的問(wèn)題及原因，為更好的完善異地就醫(yī)直接結(jié)算工作提出建議。(1)本文為《中國(guó)社會(huì)保障綠皮書(shū)(2022)》的部分研究成果。

一、異地就醫(yī)住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作現(xiàn)狀

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實(shí)施以來(lái)，國(guó)家全力支持此項(xiàng)工作，通過(guò)不斷在全國(guó)范圍內(nèi)增加開(kāi)通不同級(jí)別和類型的直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，提高了參保人異地就醫(yī)選擇范圍的廣度，保證了異地就醫(yī)的可及性和便利性。國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)系統(tǒng)自上線以來(lái)總體運(yùn)行平穩(wěn)，全國(guó)出院結(jié)算人次數(shù)量、結(jié)算總金額持續(xù)增長(zhǎng)。截至2019年底，全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)共開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)27 608家，較2018年同比增長(zhǎng)了79.14%。其中開(kāi)通的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增速明顯，較2018年同比增長(zhǎng)了93.08%。全年共完成參保人異地住院結(jié)算272萬(wàn)人次，較2018年同比增長(zhǎng)了106.37%。發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總金額648.2億元，較2018年同比增長(zhǎng)了102.94%。2017年—2019年，異地住院直接結(jié)算的平均報(bào)銷比例在59%左右，越來(lái)越多的參保人異地就醫(yī)時(shí)可以享受直接報(bào)銷待遇。

自2017年2月24日，北京市順利完成首筆異地參保人的住院費(fèi)用結(jié)算，異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實(shí)施整體運(yùn)行平穩(wěn)，實(shí)現(xiàn)了全國(guó)390多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的參保人在北京住院直接報(bào)銷。參保人異地住院人次從2017年的59 107人次增長(zhǎng)至2019年的642 863人次，增長(zhǎng)近10倍。異地住院直接結(jié)算人次從2017年的38 548人次增長(zhǎng)至2019年的641 375人次，結(jié)算人次占比上升了34.55%，基本實(shí)現(xiàn)了符合條件的異地參保人住院費(fèi)用直接報(bào)銷全覆蓋。異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實(shí)施，避免了傳統(tǒng)手工報(bào)銷方式手續(xù)流程的繁瑣，真正給異地參保人帶來(lái)了實(shí)惠和便利。

北京X醫(yī)院是一所以神經(jīng)科學(xué)和老年醫(yī)學(xué)為重點(diǎn)，以治療心腦血管疾患為主要特色，承擔(dān)著醫(yī)療、教育、科研、預(yù)防、保健和康復(fù)任務(wù)的大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實(shí)施以來(lái)，每天到該院咨詢醫(yī)保政策的人群中約有一半是咨詢異地醫(yī)保報(bào)銷及手續(xù)流程問(wèn)題。通過(guò)對(duì)在該院住院治療并辦理完出院結(jié)算手續(xù)的患者或家屬進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實(shí)施的普及性和參保人對(duì)政策的認(rèn)知情況不容樂(lè)觀。被調(diào)查的200名異地參保人中，5人(2.50%)認(rèn)為自己對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策很了解，25人(12.50%)認(rèn)為自己對(duì)政策的整體情況比較了解，68人(34.00%)認(rèn)為自己對(duì)政策了解較少，40人(20.00%)認(rèn)為自己對(duì)政策基本不了解，僅有60人(30.00%)能準(zhǔn)確說(shuō)出此次異地就醫(yī)的報(bào)銷比例。

(一)患者來(lái)源及管理

2017年3月，北京X醫(yī)院根據(jù)國(guó)家和北京市相關(guān)文件要求順利完成改造，成功通過(guò)國(guó)家異地平臺(tái)信息系統(tǒng)測(cè)試，正式接入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，全面啟動(dòng)直接結(jié)算工作。異地參保人來(lái)該院住院治療可以享受直接報(bào)銷待遇。目前，該院已經(jīng)與全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的390多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展直接結(jié)算工作。2017—2019年，河北省(36.05%)、山東省(10.17%)、山西省(9.71%)、內(nèi)蒙古自治區(qū)(9.52%)的參保人在該院出院結(jié)算占比較高。險(xiǎn)種范圍包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(66.41%)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(33.59%)兩大類?；颊吣挲g分布在1—97歲之間，平均年齡為54歲?？傮w來(lái)看，年齡段在51歲以上的參保人(74.75%)是異地就醫(yī)的主力軍。異地醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算涉及神經(jīng)外科(28.82%)、神經(jīng)內(nèi)科(18.57%)、普通外科(8.23%)等23個(gè)臨床科室。

參保人在異地就醫(yī)之前，需提前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案登記手續(xù)，并持本人社保卡來(lái)京就醫(yī)。異地住院時(shí)，需主動(dòng)將社?？ń恢猎撛旱淖≡禾庍M(jìn)行異地醫(yī)保身份登記。目前，異地患者來(lái)北京住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行雙軌并行的結(jié)算方式，即手續(xù)辦理成功的參保人出院結(jié)算時(shí)可以享受直接報(bào)銷待遇；若參保人因故此次不能享受直接報(bào)銷待遇，可按照傳統(tǒng)手工報(bào)銷的方式，先由參保人全額墊付，再持相關(guān)材料回參保地按規(guī)定進(jìn)行手工報(bào)銷。

(二)患者報(bào)銷情況

參保人異地住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需先由個(gè)人負(fù)擔(dān)一部分門(mén)檻費(fèi)，也就是俗稱的“起付線”?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金只支付參保人在住院治療期間實(shí)際發(fā)生的超出醫(yī)?！捌鸶毒€”的部分且屬于“基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄庫(kù)”范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、耗材等費(fèi)用。由于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)行屬地化管理原則，各統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一導(dǎo)致報(bào)銷待遇層次不齊，呈現(xiàn)各地的起付線、報(bào)銷比例高低不一。2017—2019年，北京X醫(yī)院異地參保人出院結(jié)算的平均起付金額為804.31元，(2)同一時(shí)期，全國(guó)平均起付金額最高的省份分別為甘肅省1 460.00元、河北省1 359.67元、湖南省1 163.33元、寧夏回族自治區(qū)1 088.67元。異地患者住院結(jié)算平均報(bào)銷比例(3)異地患者住院報(bào)銷比例=[醫(yī)保范圍內(nèi)總費(fèi)用-(起付線+個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用)]/醫(yī)保范圍內(nèi)總費(fèi)用。同一時(shí)期，異地患者住院平均報(bào)銷比例最高的分別為上海市76.19%、海南市75.95%、貴州省73.96%、陜西省73.47%。約為65.28%，皆處于全國(guó)的中等水平。同時(shí)，異地參保人在北京住院治療參照北京市的醫(yī)保報(bào)銷目錄庫(kù)和政策規(guī)定來(lái)執(zhí)行。2017年—2019年，異地患者平均醫(yī)保外目錄費(fèi)用占比分別為13.85%、16.94%和16.20%，三年中異地患者的平均醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比約為15.66%，相對(duì)穩(wěn)定，并未出現(xiàn)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)部分顯著增長(zhǎng)的現(xiàn)象。

(三)結(jié)算管理與基金審核支付情況

自異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實(shí)施以來(lái)，醫(yī)院各相關(guān)部門(mén)高度重視此項(xiàng)工作，不斷改進(jìn)和優(yōu)化院內(nèi)工作流程。通過(guò)優(yōu)化配置結(jié)算人員的比例等手段，使異地參保人的平均出院結(jié)算時(shí)間從2017年的5.50天縮短至2019年的1.62天，出院結(jié)算等待時(shí)間明顯縮短，進(jìn)一步減輕了患者因病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面，隨著異地患者結(jié)算人次和費(fèi)用總額的大幅增加，涉及全國(guó)390多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的平均三方對(duì)賬時(shí)間(4)系統(tǒng)的三方對(duì)賬時(shí)間是指參保人在異地就醫(yī)過(guò)程中涉及的就醫(yī)地、參保地和國(guó)家異地結(jié)算平臺(tái)三個(gè)環(huán)節(jié)的系統(tǒng)對(duì)異地參保人的住院費(fèi)用信息進(jìn)行確認(rèn)完成的時(shí)間。從2017年平均需要2.08天，到2019年平均需要3天完成。政策的實(shí)施雖然帶來(lái)了結(jié)算工作量的大幅增加，但對(duì)平均三方對(duì)賬的時(shí)間并未產(chǎn)生直接影響。

目前，全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)的參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用發(fā)生后，回款時(shí)間參差不齊。2017—2019年，國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)系統(tǒng)確認(rèn)的平均回款時(shí)間為一個(gè)月。北京X醫(yī)院在2017年平均回款時(shí)間約29.64天，2019年平均回款時(shí)間約34.41天。對(duì)于大型三級(jí)綜合醫(yī)院來(lái)說(shuō)，隨著異地就醫(yī)人群范圍及數(shù)量的擴(kuò)大，資金墊付壓力也會(huì)與之增大。長(zhǎng)時(shí)間大量的資金墊付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理增加了壓力，系統(tǒng)確認(rèn)回款的時(shí)間略有延長(zhǎng)。

醫(yī)?；鹱鳛槔习傩盏木让X(qián)，其高效、合理的使用是保證異地就醫(yī)直接結(jié)算政策公平公正、可持續(xù)發(fā)展的重要前提。2017—2019年，北京X醫(yī)院異地參保人的住院費(fèi)用總金額從3 162.05萬(wàn)元增長(zhǎng)至43 028.27萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬Ц督痤~從1 802.90萬(wàn)元增長(zhǎng)至18 826.86萬(wàn)元。被拒付費(fèi)用金額由5.21萬(wàn)元降至2.12萬(wàn)元。異地患者住院費(fèi)用總金額和基金支付金額呈逐年上升趨勢(shì)，拒付費(fèi)用總金額和拒付金額占比呈逐年下降趨勢(shì)，異地支付政策運(yùn)行平穩(wěn)有效。

二、異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作存在的問(wèn)題及原因

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實(shí)施為參保人異地就醫(yī)提供的便利條件，激發(fā)了參保人積極尋求更好的醫(yī)療資源和服務(wù)的意愿，但在具體執(zhí)行中也存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。

(一)主要問(wèn)題

1.參保人對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算政策知曉率較低

通過(guò)對(duì)200名異地參保人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，針對(duì)“您對(duì)政策實(shí)施的手續(xù)辦理流程是否滿意”這一問(wèn)題，28人(14.00%)對(duì)手續(xù)辦理流程表示滿意，59人(29.50%)表示較滿意，93人(46.50%)表示一般滿意，15人(7.50%)對(duì)手續(xù)辦理流程較不滿意，5人(2.50%)對(duì)手續(xù)辦理流程不滿意。調(diào)查顯示，約60%的患者是通過(guò)到社保大廳或醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案登記手續(xù)。雖然個(gè)別省份開(kāi)通了線上備案途徑，但參保人缺乏了解。一般而言，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層街道社保所對(duì)參保人異地就醫(yī)政策的宣傳和流程告知起到關(guān)鍵作用。但由于前期政策宣傳不到位，異地就醫(yī)信息的公開(kāi)性和透明度有待提高，不少參保人對(duì)異地就醫(yī)備案流程、手續(xù)、規(guī)定了解不充分，導(dǎo)致參保人異地就醫(yī)未辦理備案登記手續(xù)或手續(xù)辦理不成功等問(wèn)題，最終無(wú)法享受直接報(bào)銷待遇。政策實(shí)施過(guò)程中因參保人知曉率低、對(duì)政策了解不充分等原因給參保人增加了報(bào)銷困難，帶來(lái)手工報(bào)銷的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加。

2.醫(yī)保屬地化管理導(dǎo)致“待遇差”引發(fā)的公平性問(wèn)題

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)行屬地化管理原則，參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則報(bào)銷。全國(guó)390多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)由于籌資水平和標(biāo)準(zhǔn)各異，導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷目錄庫(kù)、報(bào)銷比例等均不統(tǒng)一。因此，參保人異地結(jié)算可能存在報(bào)銷“待遇差”問(wèn)題。以耗材為例，同一種耗材在北京醫(yī)保目錄中規(guī)定的適應(yīng)癥和參保地目錄庫(kù)中規(guī)定的報(bào)銷限定存在差別，直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的規(guī)定，而異地就醫(yī)備案后返回參保地手工報(bào)銷執(zhí)行“參保地目錄、參保地政策”的規(guī)定，兩種報(bào)銷方式不同可能導(dǎo)致患者個(gè)人負(fù)擔(dān)部分相差很多。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，200名參保人住院費(fèi)用的平均報(bào)銷比例約為60%，對(duì)于報(bào)銷比例的滿意度約為50%左右。一些患者反映，符合轉(zhuǎn)診規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)的報(bào)銷比例，比在當(dāng)?shù)赝?jí)醫(yī)院的治療報(bào)銷比例降低10%左右。如果未到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批，參保人直接到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案登記外出就醫(yī)，報(bào)銷比例會(huì)降低20%甚至更多。報(bào)銷比例的降低明顯增加了患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響了社會(huì)保障的公平性。

3.醫(yī)保基金監(jiān)管難度加大，醫(yī)院結(jié)算管理壓力增加

隨著異地就醫(yī)人群數(shù)量的增多，醫(yī)?；鸬闹С鼋痤~也會(huì)大幅增加，與之而來(lái)基金使用安全和監(jiān)管難度也會(huì)加大。異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實(shí)施以來(lái)，異地來(lái)京就醫(yī)人群數(shù)量逐年攀升，直接結(jié)算人次數(shù)量從2017年的3.85萬(wàn)人次增長(zhǎng)至2019年的64.14萬(wàn)人次。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地醫(yī)保病人的規(guī)范化管理顯得尤為重要，醫(yī)務(wù)人員、審核及結(jié)算部門(mén)人員一旦出現(xiàn)疏漏則會(huì)增加住院費(fèi)用被拒付的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要方便參保人，減少患者出院結(jié)算等待時(shí)間；又要避免因?qū)徍思劼?lái)醫(yī)療費(fèi)用拒付風(fēng)險(xiǎn)的增加，醫(yī)院結(jié)算管理難度及壓力增大。同時(shí)，由于參保地回傳數(shù)據(jù)信息時(shí)間較長(zhǎng)，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)將異地結(jié)算患者信息上傳至國(guó)家平臺(tái)，影響異地就醫(yī)費(fèi)用的監(jiān)管和審核時(shí)效。部分參保人會(huì)利用監(jiān)管和審核的時(shí)效性滯后這一問(wèn)題騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基金監(jiān)管的安全漏洞較大，給醫(yī)保基金監(jiān)管工作帶來(lái)挑戰(zhàn)。

4.結(jié)算平臺(tái)性能不穩(wěn)定，信息系統(tǒng)兼容性較差

由于各統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)平臺(tái)的功能及穩(wěn)定性較差，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)參保人住院登記時(shí)社?？ㄐ畔?bào)錯(cuò)現(xiàn)象，主要有：讀取患者社?？ㄐ畔⒑蛧?guó)家平臺(tái)信息不一致；外省信息系統(tǒng)升級(jí)、年底封賬導(dǎo)致無(wú)法結(jié)算；各統(tǒng)籌地區(qū)參數(shù)不一致、存在對(duì)照錯(cuò)誤等。還存在部分參保人在辦理住院登記時(shí)信息獲取成功，但出院結(jié)算無(wú)法識(shí)別社?？ㄖ邢嚓P(guān)信息的情況，導(dǎo)致住院費(fèi)用無(wú)法實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷。由于各統(tǒng)籌地區(qū)的結(jié)算平臺(tái)系統(tǒng)反饋形式不同，報(bào)錯(cuò)提示的內(nèi)容不明確，導(dǎo)致就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷參保人社?？ㄐ畔⒐收显?，信息反饋和排除渠道不順暢。上述情況，參保人只能按照傳統(tǒng)手工報(bào)銷方式，先全額墊付住院費(fèi)用，再持相關(guān)材料拿回參保地報(bào)銷。由于各統(tǒng)籌地區(qū)接入國(guó)家異地就醫(yī)服務(wù)平臺(tái)的接口標(biāo)準(zhǔn)不一，地方平臺(tái)信息系統(tǒng)穩(wěn)定性、兼容性較差，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)服務(wù)器故障等問(wèn)題，導(dǎo)致無(wú)法正常辦理住院登記及出院結(jié)算，這種情況會(huì)降低結(jié)算效率甚至無(wú)法直接結(jié)算，影響患者享受基本醫(yī)療保障服務(wù)的公平性。

5.參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)調(diào)機(jī)制不健全

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實(shí)施需要各統(tǒng)籌地之間的多部門(mén)協(xié)調(diào)合作。直接結(jié)算工作縱向涉及國(guó)家部平臺(tái)、省(自治區(qū)、直轄市)平臺(tái)和各統(tǒng)籌地區(qū)之前的多個(gè)層次和多個(gè)環(huán)節(jié)的溝通和協(xié)調(diào)，橫向涉及各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通和協(xié)調(diào)。在北京X醫(yī)院的相關(guān)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些參保人因社?？ㄐ畔o(wú)法讀取、備案信息有誤、外省信息系統(tǒng)問(wèn)題導(dǎo)致無(wú)法直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到部分參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員不作為，不積極處理的情況，導(dǎo)致無(wú)法結(jié)算。部分參保地醫(yī)保經(jīng)辦人員存在對(duì)業(yè)務(wù)流程不熟悉，給患者交代不清晰等問(wèn)題，多次讓患者往返醫(yī)院咨詢并要求開(kāi)具非常規(guī)報(bào)銷材料，影響異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的運(yùn)行和有序開(kāi)展，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

(二)原因分析

1.各統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)保政策的碎片化

目前，全國(guó)390多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)因各地區(qū)籌資水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素限制導(dǎo)致各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策呈現(xiàn)碎片化狀態(tài)，沒(méi)有統(tǒng)一的醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和管理機(jī)制。全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，但還有部分地區(qū)停留在縣級(jí)統(tǒng)籌的層面。[1]參保地各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷目錄庫(kù)范圍也不盡相同，各地的起付金標(biāo)準(zhǔn)、封頂限額參差不齊，產(chǎn)生相對(duì)不公平的現(xiàn)象。如各統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬幕I資水平隨著職工工資總額的不同而產(chǎn)生差異。各地參保人異地就醫(yī)的起付線、報(bào)銷比例、醫(yī)保封頂線也存在差異。其他如由于全國(guó)尚未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理的醫(yī)保報(bào)銷目錄庫(kù)范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)單獨(dú)管理和設(shè)置醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定和醫(yī)保藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄庫(kù)范圍，直接影響參保人異地就醫(yī)的報(bào)銷待遇，帶來(lái)醫(yī)保屬地化管理差異性和報(bào)銷“待遇差”的問(wèn)題。

2.異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)接入標(biāo)準(zhǔn)不一

異地就醫(yī)直接結(jié)算工作涉及國(guó)家部平臺(tái)、省級(jí)平臺(tái)和地市級(jí)平臺(tái)的三級(jí)管理信息系統(tǒng)的信息交互。國(guó)家部平臺(tái)是所有省份的節(jié)點(diǎn)中心、交易中心和清算中心。參保人就醫(yī)結(jié)束后，就醫(yī)地將參保人的就診明細(xì)、備案信息上傳至國(guó)家平臺(tái)，并通過(guò)國(guó)家平臺(tái)反饋給省平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的直接結(jié)算。為方便各統(tǒng)籌地區(qū)盡快與國(guó)家部平臺(tái)建立統(tǒng)一的對(duì)接機(jī)制，國(guó)家制定了接口技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，界定了原則性的準(zhǔn)入指標(biāo)，但未對(duì)細(xì)化指標(biāo)進(jìn)行界定。由各統(tǒng)籌地區(qū)按照國(guó)家提供的接口標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，進(jìn)行系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)與國(guó)家部平臺(tái)結(jié)算系統(tǒng)的業(yè)務(wù)對(duì)接。我國(guó)有390多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，由于各統(tǒng)籌區(qū)在系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中存在對(duì)接口標(biāo)準(zhǔn)的理解不一致、經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目水平有限等諸多問(wèn)題，造成各省市在接入國(guó)家部平臺(tái)時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)比較粗糙，直接結(jié)算工作開(kāi)展后出現(xiàn)平臺(tái)兼容不一、不穩(wěn)定等現(xiàn)象，經(jīng)常會(huì)由于參數(shù)、對(duì)照錯(cuò)誤等問(wèn)題無(wú)法結(jié)算。

3.優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置分布不均衡

我國(guó)各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高低不一，直接影響了醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置情況。2018年底，我國(guó)每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)6.03張，每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)6.8人，醫(yī)護(hù)比1∶1.15，遠(yuǎn)低于很多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療資源的配置水平。城鄉(xiāng)之間資源要素配置結(jié)構(gòu)同樣失衡，城市每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別是農(nóng)村的2.37、2.22、2.83倍，城市每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)是農(nóng)村的1.9倍。地區(qū)之間如北京、上海等地的每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)普遍高于8人。中、西部地區(qū)每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員配置數(shù)量則大多低于8人。地域間醫(yī)療資源配置的差異性使經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較落后地區(qū)的參保人有更高醫(yī)療需求時(shí)，只能選擇到參保地以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)。[2]尤其異地就醫(yī)成本降低，報(bào)銷方便，參保人為了保證疾病治療效果，自然會(huì)選擇到大城市就醫(yī)。與之而來(lái)，大城市的醫(yī)療資源供求關(guān)系也會(huì)愈發(fā)緊張，出現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管及醫(yī)院審核結(jié)算管理壓力增大等問(wèn)題。

4.缺乏全國(guó)聯(lián)網(wǎng)、信息共享的管理平臺(tái)

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的目的就是要保障每位參保人都能享受到公平的醫(yī)療服務(wù)，均等的享受醫(yī)療保障制度發(fā)展帶來(lái)的高效、便利。但各參保地統(tǒng)籌地區(qū)、就醫(yī)地之間醫(yī)保政策存在差異，平臺(tái)系統(tǒng)穩(wěn)定性又各不相同，當(dāng)參保人在異地就醫(yī)期間遇到社保卡狀態(tài)異常、信息無(wú)法讀取時(shí)，直接影響參保人住院費(fèi)用的結(jié)算工作。由于全國(guó)缺乏統(tǒng)一的溝通管理信息平臺(tái)，處理異地就醫(yī)問(wèn)題時(shí)，很容易產(chǎn)生就醫(yī)地、參保地及相關(guān)機(jī)構(gòu)各個(gè)環(huán)節(jié)的溝通銜接機(jī)制不順暢等問(wèn)題。具體涉及多個(gè)部門(mén)之間的溝通協(xié)調(diào)時(shí)，往往耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，有時(shí)還存在相互推諉現(xiàn)象，導(dǎo)致參保人的問(wèn)題遲遲得不到解決，進(jìn)而影響異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的完成效果。

三、異地就醫(yī)住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作的完善對(duì)策

針對(duì)異地就醫(yī)住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作的現(xiàn)狀及問(wèn)題，具體可以在政府、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)層面提出相關(guān)的完善對(duì)策。

(一)政府層面

1.提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，盡快實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌

在醫(yī)保屬地化管理的背景下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平，是保證異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實(shí)施公平性的體現(xiàn)。建議經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的地區(qū)盡快全面實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，保證全省實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)保目錄、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、籌資待遇和報(bào)銷比例。針對(duì)目前仍處于縣級(jí)統(tǒng)籌的6個(gè)省份，國(guó)家應(yīng)加大對(duì)這些經(jīng)濟(jì)較落后省份的幫扶力度，使其盡快實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，爭(zhēng)取早日全面實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提高有助于規(guī)范地方醫(yī)保管理制度和政策、改善各地醫(yī)?！叭竽夸洝狈秶牟町愋?、切實(shí)解決“待遇差”問(wèn)題。[3]

2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)，搭建統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)

異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)是保證政策實(shí)施平穩(wěn)運(yùn)行的關(guān)鍵，應(yīng)針對(duì)異地就醫(yī)問(wèn)題及時(shí)優(yōu)化信息系統(tǒng)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)平臺(tái)功能的建設(shè)和完善，提高信息系統(tǒng)結(jié)算管理的穩(wěn)定性、安全性，減少系統(tǒng)結(jié)算報(bào)錯(cuò)概率的發(fā)生，進(jìn)一步提高異地就醫(yī)結(jié)算效率。國(guó)家應(yīng)充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式，盡快搭建全國(guó)統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)效率，增強(qiáng)醫(yī)保信息的傳遞性和可攜帶性。各地應(yīng)充分利用平臺(tái)開(kāi)展包括異地就醫(yī)政策宣傳、備案登記、信息查詢、線上審批等一體化功能，提高參保人的政策知曉率，調(diào)動(dòng)參保人了解政策的積極性，精簡(jiǎn)業(yè)務(wù)辦理流程，促進(jìn)醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)的全國(guó)互聯(lián)互通共享。

3.強(qiáng)化分級(jí)診療體系建設(shè)，引導(dǎo)異地患者合理有序就醫(yī)

政府應(yīng)加大財(cái)政投入，提升各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，適當(dāng)縮小各統(tǒng)籌地區(qū)間醫(yī)療水平的差異性。[4]應(yīng)優(yōu)先在省內(nèi)重點(diǎn)培養(yǎng)建設(shè)幾家知名度高、技術(shù)性強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)區(qū)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，增強(qiáng)省內(nèi)在重大疾病救治方面的醫(yī)療服務(wù)能力，保證參保人患病能夠在當(dāng)?shù)氐玫郊皶r(shí)、有效的治療，降低參保人非必要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的需求。積極推進(jìn)分級(jí)診療制度與異地參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度相結(jié)合。制定完善合理的分級(jí)診療制度，有效地控制異地人員的流出，并形成一套差異化報(bào)銷體系。異地安置類人群，倡導(dǎo)首診在社區(qū)，積極響應(yīng)分級(jí)診療制度。轉(zhuǎn)外就醫(yī)類人群，經(jīng)過(guò)參保地分級(jí)診療并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人，異地就醫(yī)時(shí)可適當(dāng)提高報(bào)銷比例；而對(duì)于自行外出就醫(yī)的參保人，可相應(yīng)地降低報(bào)銷比例。避免不合理人員流出造成醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象。加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌規(guī)劃工作，合理優(yōu)化配置區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源。應(yīng)依托大城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，組建以京津冀、長(zhǎng)三角、珠三角等區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，協(xié)同區(qū)域一體化治理，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置及人、物、財(cái)一體化管理，輻射帶動(dòng)周邊城市區(qū)域醫(yī)療資源共享。

4.政府主導(dǎo)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方聯(lián)動(dòng)改革，切實(shí)減輕異地就醫(yī)患者負(fù)擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方，應(yīng)積極推進(jìn)參保人異地結(jié)算以按病種付費(fèi)為主體的醫(yī)保支付方式改革，減少異地就醫(yī)人群增多導(dǎo)致醫(yī)?；鸩缓侠硎褂眯袨椋糁漆t(yī)?；鹂焖僭鲩L(zhǎng)的勢(shì)頭，并通過(guò)支付方式改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)正向的激勵(lì)作用，維護(hù)國(guó)家醫(yī)?；鸾】蛋l(fā)展，切實(shí)保障異地參保人的利益。建議以國(guó)家醫(yī)保局為主，協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)藥相關(guān)職能部門(mén)，共同減輕異地患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)開(kāi)展了部分藥品和耗材集中帶量采購(gòu)，初見(jiàn)成效。建議國(guó)家盡快建立統(tǒng)一常態(tài)化的藥品集中采購(gòu)和價(jià)格談判機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)藥價(jià)格管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行業(yè)的診療行為，切實(shí)減輕異地患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(二)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)層面

1.加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的宣傳引導(dǎo)

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極拓寬線上宣傳渠道，加強(qiáng)“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的政策宣傳力度。建議各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在政策宣傳上應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)性、指導(dǎo)性，重點(diǎn)針對(duì)異地就醫(yī)痛點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行宣傳。同時(shí)，開(kāi)通異地就醫(yī)線上咨詢問(wèn)答平臺(tái)，對(duì)參保人異地就醫(yī)常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”線上解答，增加政策透明度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)探索高效、廣泛的線下宣傳渠道。將政策宣傳工作下沉到基層社區(qū)、單位、街道、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等，對(duì)相關(guān)報(bào)銷規(guī)定、辦理渠道、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定、異地就醫(yī)注意事項(xiàng)等進(jìn)行宣傳，切實(shí)服務(wù)好真正有需求的參保人，促進(jìn)良好社會(huì)輿論環(huán)境的形成。

2.搭建異地就醫(yī)“省—市—縣”三級(jí)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)水平

建議由國(guó)家醫(yī)保局牽頭，按照省—市—縣(區(qū))自上而下建立一個(gè)高效的異地就醫(yī)三級(jí)溝通機(jī)制，指派專人負(fù)責(zé)異常業(yè)務(wù)處理工作。依托此平臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)一步規(guī)范異地結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、針對(duì)信息系統(tǒng)問(wèn)題進(jìn)行分析歸納改進(jìn)，及時(shí)進(jìn)行信息披露并建立有效的評(píng)估監(jiān)管機(jī)制。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的培訓(xùn)力度，不斷提高解決問(wèn)題的業(yè)務(wù)能力。尤其是對(duì)異地醫(yī)保報(bào)銷政策、業(yè)務(wù)流程操作、信息系統(tǒng)平臺(tái)使用等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)服務(wù)水平更加專業(yè)化。建議各地搭建異地結(jié)算溝通工作群，并充分利用工作群有效溝通解決問(wèn)題，搭建“醫(yī)—保—患”三方順暢的溝通渠道。參保人在就醫(yī)地能否順利完成結(jié)算與參保地的溝通協(xié)調(diào)環(huán)節(jié)密不可分。因此，工作群中應(yīng)有專人及時(shí)、高效負(fù)責(zé)處理問(wèn)題及溝通協(xié)調(diào)，提高效率和質(zhì)量。

3.多渠道辦理備案審批，優(yōu)化異地就醫(yī)備案手續(xù)

建議各統(tǒng)籌區(qū)域開(kāi)通多渠道的異地備案途徑，簡(jiǎn)化備案登記手續(xù)。針對(duì)異地安置、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等不同類型的參保人，建議各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)盡快改造備案系統(tǒng)并加入到國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案平臺(tái)系統(tǒng)。同時(shí)，積極開(kāi)通微信公眾號(hào)、小程序、手機(jī)APP等多種形式備案辦理途徑，方便參保人多渠道辦理備案手續(xù)。建立一套完備的異地就醫(yī)備案審批事中、事后調(diào)控機(jī)制，優(yōu)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)辦理流程，包括更改備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)、延長(zhǎng)備案時(shí)間等。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)積極開(kāi)通線上辦理途徑，針對(duì)患者異地就醫(yī)特殊情況，簡(jiǎn)化審批流程。對(duì)于因特殊原因無(wú)法直接結(jié)算地參保人，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極協(xié)調(diào)處理，減少參保人手工報(bào)銷帶來(lái)不必要的往返。

4.制定規(guī)范合理的轉(zhuǎn)診規(guī)定，積極探索支付方式改革

建議經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近的統(tǒng)籌區(qū)要協(xié)同構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)保報(bào)銷目錄庫(kù)。[5]2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，持續(xù)開(kāi)展藥品及耗材談判和準(zhǔn)入工作，對(duì)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行更新調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)結(jié)合國(guó)家醫(yī)保目錄庫(kù)，不斷完善更新地方目錄，逐步建立相對(duì)統(tǒng)一的藥品、診療及服務(wù)設(shè)施、耗材醫(yī)保目錄庫(kù)。建議各統(tǒng)籌區(qū)盡快建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)分級(jí)診療制度原則逐級(jí)逐層轉(zhuǎn)診。并根據(jù)是否必要轉(zhuǎn)外就醫(yī)為審批標(biāo)準(zhǔn)制定差異化異地報(bào)銷待遇。具體如針對(duì)病情需要符合異地就醫(yī)條件的參保人，可與參保地就醫(yī)享受相同報(bào)銷待遇，而非必要外出就醫(yī)地參保人，可適當(dāng)降低報(bào)銷比例。[6]同時(shí)，建議醫(yī)保部門(mén)積極探索異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)保支付方式改革，鼓勵(lì)試點(diǎn)地區(qū)推行異地就醫(yī)結(jié)算以按病種支付方式為主，多種支付方式并行的醫(yī)保支付方式，探索更適合醫(yī)?？刭M(fèi)、高效利用醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞剑?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面

1.加強(qiáng)對(duì)有關(guān)政策的宣傳培訓(xùn)，建立“醫(yī)保—專管員—臨床科室”三級(jí)培訓(xùn)體系

加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)患者相關(guān)政策的宣教，尤其強(qiáng)化政策的事中宣傳。[7]醫(yī)院內(nèi)應(yīng)開(kāi)展多渠道宣傳模式：如設(shè)置異地咨詢窗口；在院內(nèi)張貼宣傳海報(bào)；電子顯示屏滾動(dòng)播放異地就醫(yī)宣傳視頻；印制宣傳材料手冊(cè)等。利用信息化手段包括微信公眾號(hào)、網(wǎng)頁(yè)、小程序等開(kāi)展線上線下相結(jié)合的多渠道異地就醫(yī)宣傳工作。加強(qiáng)對(duì)本院職工政策的宣傳培訓(xùn)，搭建“醫(yī)保—專管員—臨床科室”院內(nèi)三級(jí)培訓(xùn)體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)推行臨床科室網(wǎng)格化管理(設(shè)立醫(yī)保專管員)制度，通過(guò)建立專管員微信群實(shí)時(shí)開(kāi)展政策宣傳培訓(xùn)，并采用線上線下相結(jié)合的培訓(xùn)方式由醫(yī)保辦定期對(duì)臨床科室專管員進(jìn)行培訓(xùn)，再由醫(yī)保專管員逐級(jí)傳達(dá)給科室，方便臨床醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行政策。

2.重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核部門(mén)壓力與結(jié)算效率之間的平衡

隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算患者人數(shù)的增多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高對(duì)直接結(jié)算工作的重視程度，不斷優(yōu)化審核結(jié)算流程，提高醫(yī)保審核人員配比，減輕審核結(jié)算部門(mén)壓力。[8]醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對(duì)醫(yī)保審核及結(jié)算部門(mén)的人員的培訓(xùn)工作，及時(shí)更新并不斷強(qiáng)化審核結(jié)算工作中重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，避免因異地結(jié)算工作量的增加帶來(lái)醫(yī)保拒付的隱患。

3.搭建“醫(yī)—保—患”之間良好的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實(shí)施和良好運(yùn)行離不開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者之間的有效溝通和配合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極尋找并建立與參保地之間高效、快捷的溝通渠道。遇到問(wèn)題積極與異地參保人溝通，必要時(shí)主動(dòng)聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。如遇特殊原因患者需全額墊付的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助患者做好手工報(bào)銷的材料準(zhǔn)備，避免患者手工報(bào)銷多次往返兩地導(dǎo)致就醫(yī)負(fù)擔(dān)增加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的溝通協(xié)調(diào)。遇到異地結(jié)算問(wèn)題和困難應(yīng)及時(shí)反饋到上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以便后續(xù)得到更好的解決，避免因醫(yī)療機(jī)構(gòu)端原因帶來(lái)資金墊付、信息泄露以及拒付等風(fēng)險(xiǎn)。