丁 怡 單大圣

目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，構(gòu)建起了世界上最大的醫(yī)療保障體系，堪稱人類發(fā)展史上的醫(yī)保改革與發(fā)展奇跡。隨著醫(yī)保制度日益健全，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕，醫(yī)療服務(wù)需求不斷釋放，國(guó)民主要健康指標(biāo)總體上優(yōu)于中高收入國(guó)家的平均水平。但現(xiàn)有醫(yī)保體系在基本制度、政策設(shè)計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的具體決策方面還比較分散，各級(jí)政府決策過(guò)程不夠科學(xué)規(guī)范，不能適應(yīng)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的要求，制約了醫(yī)保作用的有效發(fā)揮。醫(yī)療保障決策體制作為醫(yī)療保障管理系統(tǒng)的重要組成部分，其設(shè)置與調(diào)整尤為重要。基于醫(yī)保治理體系與醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的背景，合理的決策體制一方面要有利于確定各級(jí)政府醫(yī)保決策權(quán)限的責(zé)任邊界，確保制度基本框架和實(shí)施機(jī)制的統(tǒng)一；另一方面也能夠規(guī)范各地方政府的醫(yī)保決策程序，科學(xué)界定基本制度、基本政策和項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，這是醫(yī)保制度走向成熟、穩(wěn)定和高效的重要表現(xiàn)。本文在構(gòu)建相關(guān)理論分析框架的基礎(chǔ)上，回顧了我國(guó)醫(yī)療保障決策體制改革的歷史進(jìn)程，總結(jié)了其基本特征，并就如何進(jìn)一步完善醫(yī)療保障決策體系提出相應(yīng)策略性建議。

一、中國(guó)醫(yī)療保障決策體制的歷史和現(xiàn)狀

在決策主體層面，由于醫(yī)保法制化程度不高，通常是行政管理部門掌握醫(yī)保相關(guān)政策的決策權(quán)。總體來(lái)看，中國(guó)醫(yī)保決策體制與醫(yī)保行政體制改革一致，以醫(yī)保行政管理部門的職能和機(jī)構(gòu)設(shè)置為主要實(shí)現(xiàn)形式。

(一)中國(guó)醫(yī)療保障決策體制的歷史沿革

按照決策主體演變，中國(guó)醫(yī)保決策體制改革可以分為四個(gè)階段。

第一階段(1949—1978)：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期高度集中的醫(yī)保決策體制。建國(guó)初期，以1951年《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》為依據(jù)，企業(yè)部門建立起勞保醫(yī)療制度。1952年，根據(jù)政務(wù)院(即國(guó)務(wù)院的前身)關(guān)于預(yù)防國(guó)家工作人員公共醫(yī)療出臺(tái)的一系列指示和《國(guó)家工作人員公共醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》，機(jī)關(guān)事業(yè)單位建立了公費(fèi)醫(yī)療體系。1955年，一些地方開(kāi)始探索實(shí)行“醫(yī)社結(jié)合”，逐步在20世紀(jì)60年代建立起覆蓋農(nóng)村的合作醫(yī)療制度。勞保醫(yī)療制度由勞動(dòng)部門進(jìn)行管理，公費(fèi)醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療制度則由衛(wèi)生部門進(jìn)行管理。雖然當(dāng)時(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度覆蓋人群少，保障范圍窄，業(yè)務(wù)經(jīng)辦主要依靠單位或集體經(jīng)濟(jì)組織進(jìn)行實(shí)施，醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)劃相當(dāng)分散。但是，在當(dāng)時(shí)統(tǒng)收統(tǒng)支的財(cái)政體制下，國(guó)家對(duì)包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)進(jìn)行計(jì)劃管理，從總體上確保了醫(yī)保制度、政策的統(tǒng)一性。

第二階段(1978—1998)：各地分散試點(diǎn)決策到中央統(tǒng)一決策。改革開(kāi)放以后，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深化、所有制結(jié)構(gòu)的調(diào)整，醫(yī)療保障所依賴的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與體制基礎(chǔ)也隨之瓦解。20世紀(jì)80年代開(kāi)始，針對(duì)各地醫(yī)保制度面臨的突出問(wèn)題，醫(yī)保決策重心逐步下移，許多地方的勞動(dòng)保險(xiǎn)和醫(yī)療系統(tǒng)開(kāi)始嘗試引入社會(huì)統(tǒng)籌、費(fèi)用分擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，表現(xiàn)出了良好的效果，呈現(xiàn)不同的制度模式。1993年，黨的十四屆三中全會(huì)通過(guò)了《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的模式確定為社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合。此后，各地開(kāi)始有組織地進(jìn)行試點(diǎn)。其中，以江蘇鎮(zhèn)江和江西九江兩地的試點(diǎn)項(xiàng)目尤為突出。兩江試點(diǎn)是醫(yī)保低重心決策體制的一個(gè)典型案例。在醫(yī)保決策體制進(jìn)一步發(fā)展和不斷成熟的過(guò)程中，兩江試點(diǎn)有著特殊的意義。試點(diǎn)在中央政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，統(tǒng)一政策，公費(fèi)、勞保醫(yī)療同步改革。國(guó)務(wù)院由一位領(lǐng)導(dǎo)同志召集和主持醫(yī)療制度改革辦公會(huì)議，討論決定試點(diǎn)的重大問(wèn)題，衛(wèi)生、勞動(dòng)部門分工負(fù)責(zé)試點(diǎn)的具體組織工作，體改、財(cái)政等部門協(xié)調(diào)、配合。試點(diǎn)方案經(jīng)省人民政府審核后，報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)療制度改革小組辦公會(huì)議批準(zhǔn)后組織實(shí)施。在總結(jié)和評(píng)估試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1998年國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，正式建立了統(tǒng)一賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式和政策框架。

這一時(shí)期，農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)了大幅滑坡，主要原因是改革開(kāi)放以后實(shí)行的家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，使得家庭作為基本生產(chǎn)單位，取代原來(lái)以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)隊(duì)為基礎(chǔ)的集體經(jīng)濟(jì)組織，導(dǎo)致農(nóng)村公共積累下降，合作保健站(村衛(wèi)生室)失去資金來(lái)源，赤腳醫(yī)生制度難以維持，合作醫(yī)療制度因經(jīng)濟(jì)和組織基礎(chǔ)的喪失而迅速瓦解。雖然一些經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療有所恢復(fù)，但由于國(guó)家層面缺乏及時(shí)的決策，許多農(nóng)民淪為自費(fèi)群體，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性大大弱化。[1]根據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的評(píng)估，中國(guó)在衛(wèi)生籌資和分配公平方面的排名位于188位，191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第4。

第三階段(1998—2018)：中央分部門決策與地方試點(diǎn)決策相結(jié)合。這一時(shí)期，中央政府從社會(huì)公平的理念出發(fā)，自上而下極大地推動(dòng)了醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，各主干制度相繼建立和完善，具體的決策主體是中央政府的各個(gè)部門。1998年國(guó)家機(jī)構(gòu)改革，決定在勞動(dòng)部的基礎(chǔ)上設(shè)立勞動(dòng)和社會(huì)保障部，統(tǒng)一行使原勞動(dòng)部管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生部管理的公費(fèi)醫(yī)療等職能，由原國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，成立醫(yī)療保險(xiǎn)司，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的集中統(tǒng)一管理。但是，衛(wèi)生部仍然承擔(dān)農(nóng)村衛(wèi)生的管理職能并從2003年開(kāi)始承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的決策職能。民政部作為社會(huì)救助的主管部門，從2003年開(kāi)始承擔(dān)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的決策職能。

2008年，勞動(dòng)保障部又承擔(dān)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的決策職能，從而在中央層面形成分部門決策的體制。同時(shí)各項(xiàng)制度均采取地方分散試點(diǎn)先行、再由部門決策在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施的改革路徑，大大節(jié)省了機(jī)會(huì)成本，縮短了在人才匱乏和“趕超”模式的特定歷史條件下改革的試錯(cuò)過(guò)程，相當(dāng)于用空間換時(shí)間。[2]當(dāng)然，這種體制既帶來(lái)了活力與創(chuàng)新，也存在歷史局限性。[3]特別是分部門決策體制將參保人群、險(xiǎn)種人為分割，顯然是過(guò)渡性的，既不適應(yīng)建設(shè)統(tǒng)一人力資源市場(chǎng)的要求，還造成了各種矛盾和問(wèn)題，比如性質(zhì)完全相同的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就因部門分散決策造成長(zhǎng)期無(wú)法統(tǒng)一起來(lái)。2008年國(guó)家“大部制”改革曾經(jīng)提出要最大限度地避免政府職能交叉、政出多門、多頭管理，有效減少職能機(jī)構(gòu)重疊。2013年，機(jī)構(gòu)改革提出了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的責(zé)任，由一個(gè)部門來(lái)進(jìn)行整合，但這個(gè)問(wèn)題沒(méi)有得到很好的解決。

第四階段(2018年以來(lái))：醫(yī)療保障行政部門集中決策與各級(jí)政府分級(jí)決策相結(jié)合。直到2018年，國(guó)家機(jī)構(gòu)改革建立了國(guó)務(wù)院直屬的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)局，整合了人力資源和社會(huì)保障部對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)責(zé)任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療責(zé)任、民政部的醫(yī)療救助責(zé)任，實(shí)現(xiàn)了中央部門層面的集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障決策，克服了分割體制下的攬權(quán)卸責(zé)、推諉扯皮等問(wèn)題。與此同時(shí)，地方政府在設(shè)定和調(diào)整制度、政策方面具有很大的自由裁量權(quán)，從而形成分級(jí)決策的體制，即國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門統(tǒng)一擬定、調(diào)整和發(fā)布醫(yī)療保障基本政策，各省制定具體籌資及待遇政策并根據(jù)國(guó)家有關(guān)要求動(dòng)態(tài)調(diào)整，各統(tǒng)籌地區(qū)制訂實(shí)施細(xì)則，組織落實(shí)。

(二)我國(guó)醫(yī)療保障決策體制的現(xiàn)狀

在法律法規(guī)層面，2010年制定的《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等三項(xiàng)制度進(jìn)行了框架性、原則性規(guī)制，是我國(guó)醫(yī)療保障制度的基本法律依據(jù)。2021年2月，國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》是新時(shí)代醫(yī)療保障法制建設(shè)的重要進(jìn)展，該法規(guī)確定了醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理原則，明確了基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，構(gòu)建了系統(tǒng)的基金使用監(jiān)督管理體制機(jī)制，規(guī)制了對(duì)違法行為的懲處力度。[4]此外，1999年1月國(guó)務(wù)院頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、2014年2月國(guó)務(wù)院制定的《社會(huì)救助暫行辦法》都對(duì)醫(yī)療保障的有關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行了規(guī)制。

國(guó)務(wù)院主管部門發(fā)布的部門規(guī)章，特別是2018年國(guó)家醫(yī)療保障局成立后發(fā)布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等，對(duì)規(guī)范醫(yī)保制度運(yùn)行發(fā)揮了積極作用。[5]但是，對(duì)醫(yī)療保障制度實(shí)施起決定作用的是各類政策性文件，比如2020 年2 月中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，以及此前不同部門頒布的如《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》等。

國(guó)家醫(yī)療保障局作為醫(yī)療保障行政管理部門，在醫(yī)療保障決策中的職能包括：擬訂醫(yī)療保障制度的法律法規(guī)草案、政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，制定部門規(guī)章并組織實(shí)施；組織制定醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法、醫(yī)療保障籌資和待遇政策、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，組織制定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判規(guī)則，組織制定藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)等政策，制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策，制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議和支付管理辦法等。[6]根據(jù)上述法律、法規(guī)和政策文件，省級(jí)和地方政府也將結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際發(fā)布有關(guān)地方法規(guī)和政策文件。事實(shí)上，省級(jí)以下各級(jí)政府及其部門發(fā)布數(shù)量難于統(tǒng)計(jì)的社會(huì)保險(xiǎn)政策文件，主要用于彌補(bǔ)中央層級(jí)法律法規(guī)政策規(guī)定的不足，成為當(dāng)?shù)貙?shí)施醫(yī)療保障體系的重要基礎(chǔ)。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保制度法治化程度不高并采取分級(jí)決策的體制。究其原因，一是由于醫(yī)療保障改革的復(fù)雜性。在循序漸進(jìn)的改革過(guò)程中，現(xiàn)有決策體制需要比較靈活的方式突破限制，為進(jìn)一步的改革探索預(yù)留足夠空間，這使得以政策性文件主導(dǎo)制度變革具有一定的歷史必然性與合理性。[5]一方面，經(jīng)濟(jì)體制改革使企業(yè)成為自負(fù)盈虧的市場(chǎng)主體，導(dǎo)致傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度難以為繼，但未來(lái)的改革方向又看不清或拿不準(zhǔn)，這種不確定性往往會(huì)帶來(lái)制度變革的不成熟并形成相應(yīng)的路徑依賴，因此改革必然要經(jīng)歷從單項(xiàng)局部試驗(yàn)再到總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、逐步推廣的過(guò)程。二是制度平穩(wěn)轉(zhuǎn)型的需要。我國(guó)的醫(yī)療保障改革是根本性的制度變革，也就是說(shuō)，傳統(tǒng)勞動(dòng)保險(xiǎn)制度整體轉(zhuǎn)型向現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度的發(fā)展上，不可避免地需要打破舊的法律制度。然而，新的系統(tǒng)永遠(yuǎn)不會(huì)一蹴而就，而是在“摸著石頭過(guò)河”中逐漸確立起來(lái)。遵循立法先行、以法定制、依法實(shí)施的普遍規(guī)則來(lái)進(jìn)行，確有現(xiàn)實(shí)難度，相比之下，自上而下、先破后立、邊破邊立的制度變革，則成為更為合理的演進(jìn)策略。其最終的表現(xiàn)呈現(xiàn)為雙軌制，即傳統(tǒng)的勞動(dòng)保險(xiǎn)制度與新型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行，并經(jīng)由相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間此消彼長(zhǎng)而最終實(shí)現(xiàn)整體意義上的轉(zhuǎn)型。中國(guó)的改革實(shí)踐也很好地證明，這種改革策略與中國(guó)的具體國(guó)情相適應(yīng)，它避免了醫(yī)療保障制度過(guò)于快速的變革可能帶來(lái)的巨大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也較好地保障了參保者的合法權(quán)益。三是我國(guó)發(fā)展不平衡的國(guó)情約束。我國(guó)人口眾多，區(qū)域發(fā)展不平衡。在醫(yī)療消費(fèi)需求、衛(wèi)生服務(wù)成本、財(cái)務(wù)能力和醫(yī)療保障工作基礎(chǔ)方面，地區(qū)差異較大，在全國(guó)設(shè)計(jì)整齊劃一的制度政策難度很大。而醫(yī)療保障業(yè)務(wù)直接面向基層，賦予基層政府適當(dāng)?shù)臎Q策權(quán)力，有利于減少?zèng)Q策中的信息不對(duì)稱，增強(qiáng)政策對(duì)現(xiàn)實(shí)需求的反應(yīng)能力，使醫(yī)療保障政策更貼近實(shí)際，進(jìn)而保證制度的平穩(wěn)運(yùn)行。

二、現(xiàn)行醫(yī)療保障決策體制存在的主要問(wèn)題

改革開(kāi)放以來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療保障決策體制不斷完善，醫(yī)療保障決策的科學(xué)化、精細(xì)化程度不斷提升，為完善醫(yī)療保障制度、提高醫(yī)療保障治理水平，提供了可靠的體制保障。但是，我國(guó)醫(yī)療保障決策體制還沒(méi)有改革到位，存在不少問(wèn)題，還有進(jìn)一步完善的空間。

(一)法制化程度較低，不利于穩(wěn)定預(yù)期、規(guī)范管理

目前，我國(guó)與醫(yī)療保障相關(guān)的法律僅有《社會(huì)保險(xiǎn)法》。該法對(duì)醫(yī)療保障的制度類型、制度模式、參保范圍、待遇支付辦法作了原則性規(guī)定，使醫(yī)療保障做到了有法可依。但是，該法有關(guān)規(guī)定過(guò)于“原則”，在完備性、可操作性、規(guī)范性等方面都有欠缺，[7]不僅對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為缺乏約束力，對(duì)地方政府突破基本制度框架、自主決策行為缺乏規(guī)制。而且，該法有的規(guī)定帶有明顯的過(guò)渡性特征，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于發(fā)展實(shí)踐。比如仍然分開(kāi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而這兩項(xiàng)制度已經(jīng)合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。事實(shí)上，我國(guó)醫(yī)療保障運(yùn)行長(zhǎng)期以來(lái)由規(guī)章和規(guī)范性文件主導(dǎo)，即使相對(duì)其他社會(huì)保障制度，醫(yī)療保障的法制化程度也較低。

當(dāng)前，醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋全民，且涉及用人單位、參保者、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、政府等諸多主體，資金籌集、資金運(yùn)營(yíng)、待遇給付、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管等諸多環(huán)節(jié)已進(jìn)入制度運(yùn)行的規(guī)范化階段，如果沒(méi)有強(qiáng)有力的法律規(guī)范，將對(duì)醫(yī)療保障制度正常運(yùn)行及有效監(jiān)管造成困難。國(guó)家醫(yī)保局成立以后，將很大的精力投入到打擊欺詐騙保行為上，正是這一情況的直接體現(xiàn)。當(dāng)然，醫(yī)療保障立法要基于成熟的制度實(shí)踐和全社會(huì)的廣泛共識(shí)，不能超越發(fā)展階段和社會(huì)各方面的可承受能力。如前所述，當(dāng)前法制化程度低，與醫(yī)療保障制度尚處于探索、完善、定型過(guò)程有關(guān)。醫(yī)療保障領(lǐng)域還有很多重大問(wèn)題，沒(méi)有形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。如基本醫(yī)保中大病醫(yī)保及醫(yī)療救助的功能定位，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的改革模式，退休職工醫(yī)療承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，居民醫(yī)保個(gè)人合理分擔(dān)機(jī)制等。[8]對(duì)于中國(guó)這樣一個(gè)擁有十四億人口、發(fā)展很不平衡、經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型尚未完成的國(guó)家來(lái)說(shuō)，一步到位地制定能夠全面規(guī)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度的專門法律尚不現(xiàn)實(shí)，且不用法律的形式過(guò)早將制度固化下來(lái)，可以為進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整制度留有空間余地。但也不能消極等待，要加強(qiáng)政策研究，充分凝聚社會(huì)最大公約數(shù)，及時(shí)將被實(shí)踐證明成熟、科學(xué)的做法以法律的形式確定下來(lái)，以更好地指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)保實(shí)踐。

(二)單個(gè)部門主導(dǎo)醫(yī)保決策，無(wú)法適應(yīng)從整體上推進(jìn)醫(yī)改的需要

在醫(yī)療保障立法條件尚不成熟的情況下，行政部門在我國(guó)醫(yī)療保障決策中無(wú)疑發(fā)揮著重要作用，成為事實(shí)上的決策主體。黨的十八大以來(lái)特別是2018年黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革對(duì)醫(yī)療保障管理體制進(jìn)行調(diào)整后，圍繞醫(yī)療保障事務(wù)，在中央政府層面基本形成以國(guó)家醫(yī)療保障局為主，財(cái)政、發(fā)改、衛(wèi)健等部門參與醫(yī)療保障制度和政策制定的體制。醫(yī)療保障的行政決策主體相對(duì)集中，有利于克服過(guò)去政出多門、責(zé)任不明、推諉扯皮等問(wèn)題，避免被“經(jīng)驗(yàn)積累過(guò)程中形成的部門利益所限制”，無(wú)疑是巨大的歷史進(jìn)步。[9]國(guó)家醫(yī)療保障局自2018年成立以來(lái)，的確在擬定醫(yī)療保障政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)等方面做了大量工作，成效顯著。但決策部門主要從醫(yī)療保障制度這個(gè)局部出發(fā)考慮問(wèn)題，尤其是無(wú)法推動(dòng)涉及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問(wèn)題，決策存在明顯局限，邊際效用正在遞減，這與醫(yī)療保障自身的復(fù)雜性、特殊性，以及醫(yī)療保障與衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系密不可分。

隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度不斷完善，醫(yī)療保障逐漸成為衛(wèi)生服務(wù)籌資的主渠道，醫(yī)保制度自身的發(fā)展績(jī)效越來(lái)越取決于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的整體進(jìn)展，特別是藥品供應(yīng)保障體系、公立醫(yī)院制度、基層醫(yī)療服務(wù)體系的改革等更為復(fù)雜的醫(yī)療保障配套改革。在總體分工負(fù)責(zé)、地方局部推進(jìn)的醫(yī)改體系中，各部門的改革措施主要圍繞其承擔(dān)的局部績(jī)效指標(biāo)來(lái)實(shí)施。隨著行政問(wèn)責(zé)的日益嚴(yán)格，這種部門利益的約束可能導(dǎo)致醫(yī)改整體目標(biāo)的失敗。比如，作為醫(yī)改中心環(huán)節(jié)的公立醫(yī)院改革長(zhǎng)期處于試點(diǎn)階段，缺乏大規(guī)模系統(tǒng)改革的思路，以醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)沒(méi)有發(fā)生根本改變，社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)薄弱，沒(méi)有形成分級(jí)診療的局面，醫(yī)院粗放式的發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)生的逐利性和不合理診療行為頻發(fā)等沒(méi)有得到根本扭轉(zhuǎn)，這極大地限制了醫(yī)療保障改革的有效性。[10]因此，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的制度、政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套越來(lái)越緊迫，單個(gè)部門主導(dǎo)醫(yī)保決策越來(lái)越有限，醫(yī)療保障重大決策亟待更高層次的頂層設(shè)計(jì)。

(三)決策重心偏低，對(duì)現(xiàn)代國(guó)家治理形成多方面制約

我國(guó)醫(yī)療保障基本制度依法設(shè)立、分級(jí)管理。由于醫(yī)療保障基金在大部分地區(qū)仍處于實(shí)質(zhì)性的區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌層次，醫(yī)療保障具體政策主要由統(tǒng)籌地區(qū)政府制定。但是中央政府、省級(jí)政府、統(tǒng)籌地區(qū)政府在相關(guān)法律法規(guī)、政策的制定、調(diào)整方面的權(quán)限并不清晰。統(tǒng)籌地區(qū)政府在醫(yī)保決策方面的實(shí)際權(quán)力往往較大，各地基本制度執(zhí)行情況千差萬(wàn)別，有的地方自行設(shè)立超出基本制度框架范圍的其他醫(yī)療保障制度，導(dǎo)致制度疊床架屋。各地參保、繳費(fèi)、待遇支付政策及標(biāo)準(zhǔn)差異很大，政策的制定也缺乏制約。一部分地方隨意突破政策，提高待遇，減免費(fèi)用；另一部分地方則削減待遇。

政策不統(tǒng)一直接導(dǎo)致區(qū)域、城鄉(xiāng)、人群之間醫(yī)保待遇失衡，容易引起制度間、地區(qū)間、人群間的攀比，不利于生產(chǎn)要素在全國(guó)范圍內(nèi)的流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置和經(jīng)濟(jì)規(guī)模的擴(kuò)大，同時(shí)不能適應(yīng)常態(tài)化人口流動(dòng)、區(qū)域協(xié)同發(fā)展和新型城鎮(zhèn)化、新經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要。在中央政府頂層規(guī)范缺位、地方政府決策權(quán)力不受約束的體制下，醫(yī)療保障制度有可能蛻變?yōu)閮H僅是地方政府的施政目標(biāo)，其后果就是將國(guó)民身份認(rèn)同從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的工作單位轉(zhuǎn)向了地方政府，民眾認(rèn)為中央政府并未提供任何醫(yī)保公共服務(wù)。[11]如果只將社會(huì)保障作為地方政府的施政目標(biāo)，必定帶來(lái)區(qū)域分割、分化與失衡現(xiàn)象，并最終危害社會(huì)公正與國(guó)家安全。[12]

(四)決策、經(jīng)辦、監(jiān)督的職能關(guān)系尚未理順，弱化政策的公正性和公信力

醫(yī)療保障的決策、經(jīng)辦、監(jiān)督是三項(xiàng)既有聯(lián)系又有區(qū)別的職能。當(dāng)前，由于醫(yī)療保障法制化程度較低，行政管理體制改革和事業(yè)單位改革相對(duì)滯后。醫(yī)療保障行政部門既擬定政策，也直接介入醫(yī)保經(jīng)辦管理，同時(shí)又負(fù)有監(jiān)督醫(yī)?；稹⒓{入醫(yī)保支出范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等職能。醫(yī)療保障決策、經(jīng)辦和監(jiān)督三大職能沒(méi)有科學(xué)合理的區(qū)分，在實(shí)踐中交織在一起。如2018年國(guó)家醫(yī)保局組建后，各地逐步將原隸屬于人力資源社會(huì)保障部門的城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，隸屬于衛(wèi)生部門的農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，隸屬于民政部門的醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，隸屬于工會(huì)部門的工會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全部劃轉(zhuǎn)到醫(yī)療保障部門。在醫(yī)保制度建設(shè)初期，這種體制有利于發(fā)揮行政部門的組織動(dòng)員能力強(qiáng)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度大的優(yōu)勢(shì)，在擴(kuò)面、強(qiáng)化基金征繳、協(xié)調(diào)利益關(guān)系等工作中起到重要作用。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這種體制不利于形成科學(xué)、公正的醫(yī)保決策。醫(yī)?；鸺皣@醫(yī)保經(jīng)辦的人、財(cái)、物等資源很容易固化為部門利益，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門在出臺(tái)政策時(shí)自覺(jué)或不自覺(jué)地要求盡可能擴(kuò)大部門的各種權(quán)力，盡可能減輕或避免部門應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，這就很難保證政策的公正性和公信力，這也是醫(yī)保決策體制遲遲不能理順的重要原因。在這種體制下，醫(yī)保行政部門的決策當(dāng)然具有局限性，而且難以對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施有效的監(jiān)督管理。

(五)社會(huì)參與程度不夠充分，影響決策質(zhì)量和政策執(zhí)行力

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保障正處在制度成熟定型、體制改革創(chuàng)新的關(guān)鍵時(shí)期，決策的復(fù)雜性和難度不斷上升，一些重大制度和政策問(wèn)題面臨艱難的選擇。正確的決策不僅要依靠決策者的歷史經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷，還要通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)的深入研究和歷史性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，需要集中全社會(huì)的智慧從多個(gè)方面進(jìn)行全面考慮。同時(shí)，醫(yī)保領(lǐng)域許多問(wèn)題涉及人民群眾切身利益，對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也有很大影響，社會(huì)關(guān)注度高，一些重大政策建議從倡導(dǎo)到成為政策，需要先在社會(huì)上充分凝聚共識(shí)；政策制定出臺(tái)以后，能否得到有效執(zhí)行和實(shí)施，取得預(yù)期政策效果，既取決于執(zhí)行部門能否準(zhǔn)確理解政策，也受社會(huì)公眾能夠理解、接受和配合的影響。[13]

總而言之，在利益群體和訴求多元化的環(huán)境下，醫(yī)療保障從設(shè)置重要政策議程、形成完整政策方案、引導(dǎo)社會(huì)政策討論，到及時(shí)的決策支持及政策實(shí)施向社會(huì)作出必要的說(shuō)明和引導(dǎo)，都迫切需要充分的社會(huì)參與。但是，從各地醫(yī)保行政部門的現(xiàn)實(shí)情況看，醫(yī)保決策前的預(yù)研究不夠充分，專家咨詢制度沒(méi)有普遍建立，政策解讀也有所欠缺。行政部門大多仍采取委托或購(gòu)買服務(wù)的方式，并未真正通過(guò)賦權(quán)使社會(huì)力量成為醫(yī)保決策中的平等參與者，成為醫(yī)保決策體制中的薄弱環(huán)節(jié)。[14]

(六)決策實(shí)施效果的專業(yè)評(píng)估不足，不利于政策自我調(diào)整和完善

對(duì)醫(yī)療保障決策實(shí)施效果進(jìn)行專業(yè)、獨(dú)立的評(píng)估，是改善醫(yī)療保障決策和管理的基礎(chǔ)性工作，也是決策科學(xué)化的體現(xiàn)，在現(xiàn)行決策、經(jīng)辦、監(jiān)督閉環(huán)管理的體制下尤為重要。專業(yè)、獨(dú)立的評(píng)估能夠提供全面、準(zhǔn)確的信息，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策制定和實(shí)施過(guò)程的問(wèn)題，發(fā)揮對(duì)醫(yī)保決策的診斷、激勵(lì)與約束作用，推動(dòng)改進(jìn)決策，提高決策質(zhì)量，促進(jìn)公共政策制定者和執(zhí)行者能力與水平的提升。目前，廣義的醫(yī)療保障政策評(píng)估數(shù)據(jù)信息比較粗放，如醫(yī)療保障行政部門每年公布的醫(yī)療保障事業(yè)基本數(shù)據(jù)，主要進(jìn)行事實(shí)描述，難以為完善醫(yī)療保障政策提供支撐。針對(duì)醫(yī)療保障政策的專業(yè)、客觀、獨(dú)立的第三方評(píng)估比較有限，不止涉及簡(jiǎn)單的技術(shù)問(wèn)題，還包括機(jī)構(gòu)建設(shè)、經(jīng)費(fèi)投入、隊(duì)伍培訓(xùn)、工具開(kāi)發(fā)、能力建設(shè)等機(jī)制體系建設(shè)，存在充足的發(fā)展空間。

三、完善醫(yī)療保障決策體制的相關(guān)建議

針對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障決策體制在改革過(guò)程中所出現(xiàn)的不足，為了不斷完善醫(yī)療保障決策體制，提出以下幾點(diǎn)建議。

(一)加快醫(yī)保法制化進(jìn)程

推動(dòng)醫(yī)療保障制度在法治軌道上運(yùn)行是完善醫(yī)療保障決策體制的重要目標(biāo)。2021年7月，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)十三屆全國(guó)人大四次會(huì)議上相關(guān)建議的答復(fù)中指出，修改《社會(huì)保險(xiǎn)法》、推進(jìn)醫(yī)療保障單獨(dú)立法勢(shì)在必行。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保障的主干制度已初步成熟定型，基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步健全，醫(yī)療保障發(fā)展整體已進(jìn)入系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段。制定《醫(yī)療保障法》既十分必要，又有一定的基礎(chǔ)，條件初步具備。當(dāng)然，在這方面還有大量的理論和政策問(wèn)題需要研究，比如應(yīng)盡快明確不同制度的功能定位，推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，明確醫(yī)療保障行政管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等機(jī)構(gòu)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，確定各級(jí)政府的決策權(quán)限等。

(二)合理劃分各級(jí)政府醫(yī)療保障決策權(quán)限

在加快醫(yī)保法治化過(guò)程中，提高制度、政策的科學(xué)性及增強(qiáng)統(tǒng)一性是前提。首先要改變高度分散、地方化的決策體制，對(duì)各級(jí)政府的決策權(quán)限進(jìn)行限定。要在鞏固完善醫(yī)?；鸬厥屑?jí)統(tǒng)籌(堅(jiān)決廢止縣級(jí)統(tǒng)籌)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造條件積極推進(jìn)省級(jí)調(diào)劑性統(tǒng)籌和完整意義上的省級(jí)統(tǒng)籌。繼而提高決策重心，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)制度、政策的統(tǒng)一，大力推進(jìn)跨區(qū)域醫(yī)保協(xié)作。加強(qiáng)省級(jí)政府的宏觀管理，對(duì)醫(yī)保重大決策，采取備案制或?qū)徟疲苊獠划?dāng)決策、分散決策產(chǎn)生的問(wèn)題。加強(qiáng)中央政府的頂層設(shè)計(jì)，積極推進(jìn)醫(yī)療保障待遇清單制度，進(jìn)一步明確醫(yī)保基本制度、政策及基金支付標(biāo)準(zhǔn)。由于我國(guó)地區(qū)發(fā)展很不平衡，醫(yī)?；I資水平受地方政府財(cái)政能力約束，各地居民醫(yī)療需求和可承受能力也有差異。要在遵循國(guó)家統(tǒng)一制度、政策框架的前提下，針對(duì)可調(diào)項(xiàng)目因地制宜、因地施策，在強(qiáng)化制度公平的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌考慮不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段、疾病譜變化的情況、民眾看病就醫(yī)習(xí)慣等差異，將地方病防治、民族醫(yī)藥發(fā)展、重點(diǎn)人群保障、脫貧攻堅(jiān)成果常態(tài)化維持等合理訴求納入政策框架，確保改革平穩(wěn)推進(jìn)。

(三)強(qiáng)化醫(yī)療保障跨部門綜合決策

我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是通過(guò)建立社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成具有強(qiáng)大購(gòu)買力的醫(yī)?；穑舍t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集體談判協(xié)商，購(gòu)買最適宜的醫(yī)療服務(wù)，解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信息不對(duì)稱、供方誘導(dǎo)需求等難題。其關(guān)鍵環(huán)節(jié)是要合理設(shè)計(jì)醫(yī)療保障的支出范圍、支付方式，是醫(yī)療保障決策的重要內(nèi)容。2009 年以來(lái)的新一輪醫(yī)改將醫(yī)療保障支付方式改革作為深化醫(yī)改的重要措施，說(shuō)明醫(yī)保支出決策已不僅關(guān)系到醫(yī)療保障自身發(fā)展，還與衛(wèi)生服務(wù)體系及整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制高度相關(guān)。這意味著醫(yī)療保障決策必須避免片面追求局部、中間績(jī)效的傾向，應(yīng)加強(qiáng)部門間的綜合協(xié)調(diào)，注重總體績(jī)效和制度可持續(xù)發(fā)展，積極發(fā)揮經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主體作用，引入社會(huì)化談判，多方協(xié)商進(jìn)行聽(tīng)證，形成一套運(yùn)作規(guī)范的調(diào)整機(jī)制。

(四)完善醫(yī)療保障決策的支撐體系

醫(yī)療保障涉及復(fù)雜的利益調(diào)整，技術(shù)性、專業(yè)性較強(qiáng)，科學(xué)的醫(yī)療保障決策，離不開(kāi)強(qiáng)有力的技術(shù)和人才支撐及社會(huì)公眾的充分參與。具體為：一是加強(qiáng)智庫(kù)機(jī)構(gòu)和咨詢研究支撐。醫(yī)療保障決策的優(yōu)化完善，需要對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一般規(guī)律進(jìn)行持久深入的研究，對(duì)變化中的醫(yī)療保障狀況及時(shí)進(jìn)行分析研判，提出科學(xué)建議，這些工作單靠醫(yī)療保障行政部門難以勝任，必須充分發(fā)揮智庫(kù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)機(jī)構(gòu)作用，完善咨詢研究對(duì)醫(yī)保決策的支撐作用。二是擴(kuò)大社會(huì)參與。醫(yī)保決策要充分聽(tīng)取參保者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)各界的意見(jiàn)建議，將公眾參與、專家論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合法性審查作為醫(yī)保決策法定程序。三是加強(qiáng)第三方評(píng)估體系建設(shè)。加快建設(shè)醫(yī)保基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，引導(dǎo)專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)等對(duì)醫(yī)保決策及運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)揮第三方評(píng)價(jià)的診斷、導(dǎo)向和激勵(lì)作用，促進(jìn)醫(yī)保決策的不斷優(yōu)化。

(五)合理把握醫(yī)保決策集中與分散的調(diào)整節(jié)奏

醫(yī)療保障在制度、政策方面的決策調(diào)整，對(duì)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)體系，都有直接的影響。醫(yī)保決策體制涉及機(jī)構(gòu)、職能的重大調(diào)整，對(duì)現(xiàn)行行政管理體制具有很強(qiáng)的路徑依賴。這些因素決定了在完善醫(yī)保決策體制及統(tǒng)一政策方面，要堅(jiān)持分類指導(dǎo)、穩(wěn)妥推進(jìn)，特別是要妥善處理好政策統(tǒng)一與尊重地方差異的關(guān)系。對(duì)于存量消化的問(wèn)題，不能采用一刀切的方式，注意分步驟、分人群、分地域地推進(jìn)，切實(shí)防止改革中參保人員獲得感下降。比如在環(huán)節(jié)上，可將阻力較小的待遇支付先行統(tǒng)一起來(lái)，實(shí)現(xiàn)清單管理，再逐漸過(guò)渡到籌資層面；在人群上，職工與公務(wù)員之間的差距、貧困戶與普通居民之間待遇支付的協(xié)調(diào)，要堅(jiān)持既不過(guò)度保障也要避免保障不足，提高醫(yī)保待遇的公平性，注重協(xié)調(diào)不同社會(huì)群體之間的矛盾；在地域上，要深入聽(tīng)取地方困難和建議，結(jié)合地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)狀況，因地制宜，求同存異，穩(wěn)妥推進(jìn)。