劉城宏，孫剛，胡文靜，薛蓮，李宇，王娟，劉珂，王努

(1.成都八大處醫(yī)療美容醫(yī)院整形外科，四川 成都，610094；2.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療美容科，重慶，400000；3.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院眼科，重慶，400000；4.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，重慶，400000）

頑固性老年內(nèi)翻性倒睫，是臨床上較難處理的一類疾病。瞼內(nèi)翻使瞼緣皮膚內(nèi)翻，睫毛摩擦角膜結(jié)膜表面，輕者有異物感，疼痛，流淚等癥狀，重者可形成角膜潰瘍，某些潰瘍愈合期可形成角膜新生血管而導(dǎo)致視力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)潰瘍不愈合導(dǎo)致角膜穿孔，引起失明[1]。目前已有的倒睫矯正方法主要有改變睫毛方向，增加睫毛與眼球距離以及局部毛囊電解或拔除等。這些常規(guī)術(shù)式在矯正頑固性倒睫等復(fù)雜病例時往往存在欠矯及復(fù)發(fā)率高等問題。對于抵抗力和修復(fù)能力不斷衰退的老年患者，往往難以承受多次修復(fù)手術(shù)的打擊。因此，找到一種更加優(yōu)化的老年人倒睫手術(shù)的方法，使其徹底擺脫倒睫帶來的困擾尤為重要。近年來，我們改變手術(shù)思路，對68人共96例老年性頑固性倒睫采取了一種新的術(shù)式進行治療，通過皮膚切口直視下完整切除睫毛附著皮膚，清除瞼板前毛囊，結(jié)果滿意。我院總結(jié)以上病例經(jīng)驗，介紹這種方法的技術(shù)要點，旨在為正在尋求解決頑固性倒睫的醫(yī)生或者患者提供一種可行的思路與方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年3月至2020年2月，我院共對68名合計96例（單人單側(cè)單瞼為1例）內(nèi)翻性倒睫進行根治性毛囊切除術(shù)，其中60‐69歲年齡段男性16人，5人行雙側(cè)上瞼倒睫矯治術(shù)，4人行雙側(cè)下瞼倒睫矯治術(shù)，2人行左側(cè)上瞼倒睫矯治術(shù)，3人行右側(cè)上瞼倒睫矯治術(shù)，1人行左側(cè)下瞼倒睫矯治術(shù)，1人行右側(cè)下瞼倒睫矯治術(shù)；女性17人,5人行雙側(cè)上瞼倒睫，3人行雙側(cè)下瞼倒睫矯正術(shù)，3人行左側(cè)上瞼倒睫矯正術(shù)，2人行右側(cè)上瞼倒睫矯正術(shù)，3人行左側(cè)下瞼倒睫矯正術(shù)，1人行右側(cè)下瞼倒睫矯正術(shù);70‐79歲男性患者14人，4人行雙側(cè)上瞼倒睫矯治術(shù)，2人行雙側(cè)下瞼倒睫矯治術(shù)，3人行左側(cè)上瞼倒睫矯正術(shù)，3人行右側(cè)上瞼倒睫矯治術(shù)，2人行左側(cè)下瞼倒睫矯治術(shù)，0人行右側(cè)下瞼倒睫矯治術(shù)；女性16人，3人行雙側(cè)上瞼倒睫矯治術(shù)，2人行雙側(cè)下瞼倒睫矯治術(shù)，5人行左側(cè)上瞼倒睫矯正術(shù)，3人行右側(cè)上瞼倒睫矯治術(shù)，2人行左側(cè)下瞼倒睫矯治術(shù)，1人行右側(cè)下瞼倒睫矯治術(shù)；80歲以上男性1名，1人行右側(cè)上瞼倒睫矯正術(shù)；女性4名，1人行左側(cè)上瞼倒睫矯治術(shù)，2人行右側(cè)上瞼倒睫矯治術(shù)，1人行右側(cè)下瞼倒睫矯治術(shù)。合計上瞼倒睫手術(shù)共62例，下瞼倒睫手術(shù)共34例。

1.2 手術(shù)方法

①劃線，患者站立位閉眼狀態(tài)下灰線前緣為切口線下唇（切口線要略超過倒睫生長兩側(cè)），睫毛上方2‐5mm（可根據(jù)患者需求和眼瞼皮膚松弛程度適當(dāng)調(diào)整）為切口線上唇，兩切口線在眼頭眼尾部平穩(wěn)過渡圍成梭形范圍，為皮膚去除部分；②麻醉，用碘伏消毒全面部皮膚，采用含1:200000腎上腺素的1%利多卡因注射液局部浸潤麻醉；③切開，按設(shè)計線切開除睫毛區(qū)域的皮膚及眼輪匝肌，注意保護Mullers 肌及提上瞼肌腱膜；④分離，完整分離并切除睫毛區(qū)域皮膚及眼輪匝肌，如果發(fā)現(xiàn)瞼板前殘留睫毛囊，用精細鑷或剪刀精準(zhǔn)去除毛囊即可。盡量避免損傷瞼板、瞼板腺及腺體開口；⑤縫合，將切緣上下唇皮膚無張力對合。如果患者特殊要求，可同期行上瞼皮膚松弛矯正、眶隔脂肪去除、重瞼成形、眼袋切除等手術(shù)，術(shù)后7天拆線。手術(shù)步驟（見圖1）

圖1 根治性睫毛囊切除術(shù)手術(shù)示意圖

1.3 效果評價

治愈：睫毛與角、結(jié)膜無接觸，眼瞼運動正常，眼瞼無變形（包括無淚小點及結(jié)膜外翻）；有效：僅少量睫毛與角、結(jié)膜有接觸，眼瞼運動輕微受限，眼瞼有輕度變形（包括淚小點、結(jié)膜部分外翻）；失?。河幸韵氯椫械囊豁椈蛘咭陨希捍蟛糠值慕廾匀慌c角、結(jié)膜有接觸，眼瞼運動明顯受限，眼瞼外形有明顯變形（包括淚小點完全外翻或結(jié)膜外翻明顯）。

患者滿意度評價：患者從療效、并發(fā)癥、恢復(fù)情況等方面對根治性睫毛囊切除術(shù)進行評價，判斷療效是否滿意。

2 結(jié)果

2.1 整體結(jié)果

本組共68名患者，行睫毛囊切除術(shù)96例，術(shù)后即刻癥狀明顯減輕或消失。術(shù)后1周運用數(shù)碼裂隙燈或激光共聚焦檢查照相瞼板腺及開口，見瞼板腺及分泌排出功能正常。術(shù)后15天以內(nèi)并發(fā)癥6例：血腫1例，經(jīng)過壓迫止血及冷敷后好轉(zhuǎn)；傷口愈合不良1例，加強營養(yǎng)及換藥后痊愈；感染1例，術(shù)后在家護理不當(dāng)造成，經(jīng)過引流和換藥后痊愈；3例復(fù)發(fā)倒睫，局部殘留少許睫毛囊引起的，再次切除后無復(fù)發(fā)。術(shù)后1‐3月并發(fā)癥4例：干眼2例，考慮術(shù)中瞼板腺受壓引起短暫性淚膜脂質(zhì)分泌不足，滴玻璃酸鈉眼液2月后緩解，干眼無復(fù)發(fā)；輕度瞼球分離2例，去皮偏多導(dǎo)致，1‐3月恢復(fù)正常。術(shù)后3月行效果及滿意度評價，治愈率94.8%（91/96），總有效率100.0%(96/96)。患者滿意度為95.4%。繼續(xù)隨訪1～3年，所有患者均無倒睫復(fù)發(fā)、瞼球分離、暴露性角膜炎等并發(fā)癥，裂隙燈顯微鏡下觀察瞼板腺及開口，發(fā)現(xiàn)分泌或排出功能正常，無誘發(fā)或加重干眼的現(xiàn)象。同期行眼部年輕化手術(shù)的患者，重瞼線自然流暢，眼袋恢復(fù)良好，達到了美容與功能兼顧的效果。

2.2 典型病例

女性，72歲，因“雙眼異物感20年，要求手術(shù)”入院，多次反復(fù)拔倒睫、電解睫毛兩次，強烈要求行睫毛囊根治術(shù)。查體:雙側(cè)上瞼內(nèi)翻畸形，多根睫毛倒睫，角膜表面毛糙，較透明。上瞼提肌功能正常，Bell 征陽性。設(shè)計切口：睫毛上方5mm 與灰線前緣形成梭形切口即為皮膚切除范圍。運用1:200000腎上腺素的1%利多卡因注射液局部浸潤麻醉，從外側(cè)開始切開皮膚和眼輪匝肌，分離瞼板前筋膜間隙，用解剖精剪緊靠瞼板前去除肌肉與皮膚全層，注意睫毛囊區(qū)域皮膚完整切除，游離后去除多余皮膚與眼輪匝肌。上淚小點插入淚道沖洗針頭作為導(dǎo)引，從而避免損傷淚小管。將皮膚斷端與灰線用7‐0尼龍線連續(xù)縫合。術(shù)后一周拆線，傷口痊愈，眼異物感消失，通過激光共聚焦檢查照相，證實瞼板腺及開口無受損，分泌與排出功能正常。術(shù)后1年復(fù)查無倒睫復(fù)發(fā)，無眼干、流淚等癥狀，裂隙燈顯微鏡下觀察瞼板腺及開口，證實分泌與排出功能正常。同時，眼部年輕化明顯，上瞼皮膚松弛內(nèi)卷現(xiàn)象減輕，眼睛更加舒適與美觀。典型病例治療見圖2。

圖2 典型病例

3 討論

倒睫是眼瞼的常見病及多發(fā)病，患者睫毛朝向內(nèi)部生長，與正常生長方向不同，可伴眼球異常，臨床表現(xiàn)為眼部疼痛、眼紅、畏光、流淚等[2]。倒睫的病因和分類比較復(fù)雜，常見的有瞼板內(nèi)翻的倒睫、瞼板位置正常但睫毛生長方向異常的亂生睫及混合型倒睫[3]。砂眼、瞼緣炎、瞼外傷、皮膚及結(jié)膜瘢痕、老化均可導(dǎo)致倒睫的發(fā)生。退行性瞼內(nèi)翻和瘢痕性瞼內(nèi)翻是老年內(nèi)翻性倒睫發(fā)生的常見原因。退行性瞼內(nèi)翻多是由于隨著年齡增加，支持瞼緣的韌帶和腱膜的松弛、斷裂所引起，眼瞼皮膚松弛、下垂，遮蓋瞼裂，遮擋視線，影響外觀；瘢痕性瞼內(nèi)翻多是由于各種原因?qū)е虏€結(jié)膜或瞼板產(chǎn)生瘢痕性收縮牽引，造成眼瞼內(nèi)層比外層短，瞼緣內(nèi)卷形成。老年人上瞼倒睫常伴有上瞼皮膚松垂，是一種常見的老年性眼瞼皮膚異常[4]。在睫毛長期摩擦的影響下,結(jié)膜充血，角膜淺層混濁，血管新生，角膜上皮變厚（角化）甚至形成角膜潰瘍[5]。

倒睫的手術(shù)方法很多。目前主要通過改變睫毛方向，增加睫毛與眼球距離以及局部毛囊電解、拔除等方式實現(xiàn)。眼瞼皮膚和眼輪匝肌部分去除術(shù)，通過切除部分冗余的皮膚肌肉組織，減少其對瞼緣壓力，增加垂直方向皮膚張力使睫毛上翹。此種術(shù)式簡單快捷，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且對去皮量多少的把控有一定要求[6]。Hotz 法在通過楔形切除部分瞼板，將上瞼皮膚與瞼板建立連接，改變睫毛方向，在矯正瞼內(nèi)翻同時形成重瞼。但其需切斷瞼板，可破壞瞼板腺造成干眼癥[7]，且隨著上瞼皮膚與瞼板瘢痕連接的松弛倒睫可再次復(fù)發(fā)[8]。瞼緣前層錯位術(shù)是使瞼緣前層部分上移，瞼緣后層位置保持不變的手術(shù)方式[9‐10]。此術(shù)式不切斷瞼板，不影響瞼板腺的功能，從而避免了因手術(shù)導(dǎo)致或者加重干眼的可能[11]。但瞼板裸露區(qū)上皮化以后有瘢痕攣縮導(dǎo)致瞼外翻的風(fēng)險。瞼緣灰線切開帶蒂眼輪匝肌瓣轉(zhuǎn)位嵌頓聯(lián)合縫線法及灰線切開聯(lián)合瞼板前筋膜填充術(shù)[12‐13]將肌肉、瞼板前筋膜等填充于瞼緣灰線切口中，增加睫毛與眼球距離，矯正倒睫，并避免出現(xiàn)較為明顯的下雙眼皮和下瞼皮膚切口處凹陷性瘢痕[14]，但是由于保留了睫毛，隨著皮膚的松弛，瞼結(jié)膜的炎性攣縮等原因，倒睫復(fù)發(fā)的幾率仍然很大。局部電解和拔除需要反復(fù)多次，效率低下，復(fù)發(fā)率高，不適合較多的倒睫。

對于采取其他術(shù)式失敗或復(fù)發(fā)、強烈要求根治倒睫的患者，我們采取根治性毛囊切除術(shù)予以治療，去除眼瞼睫毛，徹底解除后期睫毛磨損結(jié)膜損傷視力的風(fēng)險，最大限度避免復(fù)發(fā)二次手術(shù)，減少手術(shù)對身體機能較差，修復(fù)能力欠佳，手術(shù)恢復(fù)期長的老年人的二次打擊。對伴有皮膚松垂，引起了局部皮膚濕疹，或者遮擋視線的，可以適當(dāng)去除多余皮膚。對于有進一步美觀需求的患者，可以同時行上瞼松弛矯正術(shù)[15]或眼袋手術(shù)[16]，從而達到面部年輕化的效果。目前，國內(nèi)外目前多只有針對局部倒睫睫毛囊切除的報告[17‐18]，根治性毛囊切除術(shù)通過直視下完整切除睫毛囊附著的瞼緣皮膚，清除瞼板前睫毛囊，徹底矯正倒睫，是一種全新的手術(shù)方式，為解決頑固性倒睫提供了一種新的可行的思路與方法。

根治性睫毛囊切除術(shù)主要包含四個手術(shù)要點：1、盡可能完整切除睫毛區(qū)域的皮膚，清除睫毛囊。睫毛囊根部隱蔽，緊靠灰線，灰線周圍皮膚與瞼板致密連接，導(dǎo)致部分毛囊容易殘留在瞼板上，很難徹底分離。要求手術(shù)醫(yī)生必須有足夠耐心將殘留毛囊挨個精準(zhǔn)清除；2、盡量避免損傷瞼板腺及其導(dǎo)管開口。瞼板腺位于瞼板與結(jié)膜之間，瞼緣分前后兩唇，皮膚與黏膜交界處形成淺灰色線，稱為灰線。前唇有睫毛，后唇有一行排列整齊的瞼板腺導(dǎo)管開口。瞼板腺分泌的油脂構(gòu)成角膜前的淚膜的脂質(zhì)層。所以，臨床手術(shù)中應(yīng)該避免損傷瞼板腺及其導(dǎo)管開口，否則可能誘發(fā)或加重干眼[19]。精準(zhǔn)清除毛囊同時保留瞼板腺功能是手術(shù)的關(guān)鍵；3、適量去除上瞼皮膚。老年人皮膚彈性差，若盲目追求美觀而去除太多上瞼皮膚可能造成上瞼閉合不全、瞼球分離甚至瞼外翻。我們的經(jīng)驗是寧少勿多，只要完整切除睫毛區(qū)域的皮膚就夠了；4、保護上、下淚小管，術(shù)中運用淚道探針引導(dǎo)標(biāo)記，避免損傷淚小管導(dǎo)致溢淚或淚囊炎[20]。

本術(shù)式的局限性在于,術(shù)中徹底切除毛囊，對于年輕的、倒睫癥狀不重或?qū)γ烙^需求較高的患者需謹(jǐn)慎采用。而老年人的睫毛顏色黯淡，盡管手術(shù)去除了睫毛，但術(shù)前、術(shù)后對比差別并不明顯，對外形美觀影響不大。對于術(shù)后迫切需要恢復(fù)睫毛美感的老年患者，也可通過紋繡技術(shù)滿足要求。

綜上所述，保留瞼板腺功能的根治性睫毛囊切除術(shù)具有效果確切、復(fù)發(fā)率低、不損傷瞼板腺，同時兼顧了美容與功能，是矯治老年頑固性倒睫的理想方法之一。