陶俊，屈曉龍，康春雨，司永杰，李博強，稅文祥

（四川米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院 美容整形外科，610042）

鼻整形手術(shù)由最開始的縫合技術(shù)，逐漸發(fā)展到現(xiàn)在以肋骨、多孔聚乙烯、膨體等材料為主流的綜合隆鼻[1]。鼻整形從入路到縫合技術(shù)再到材料更新迭代，體現(xiàn)了現(xiàn)代美容醫(yī)學(xué)的快速進步。肋骨是目前主流的隆鼻材料，由于其材料充足、自體可取、無排異憂患等優(yōu)勢，被作為首選的隆鼻移植物[2]。肋骨取出后，大多數(shù)醫(yī)師選擇直接以肋骨厚度為縱向切割面進行片狀移植物切取，進行鼻中隔支架搭建或鼻中隔重建。但對于肋軟骨廣泛鈣化、肋骨厚度較薄、肋軟骨脆性過大、髓質(zhì)水分過于充足或囊性變嚴重的肋軟骨，使用上述方式進行移植物切取則會給臨床醫(yī)師造成困擾，甚至無法滿足術(shù)中最基本的移植物數(shù)量要求[3]。爭對此種情況，筆者通過臨床實踐經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)使用肋軟骨皮質(zhì)進行鼻中隔支架搭建，能夠完美解決上述術(shù)中遇見的困擾。通過隨訪觀察，臨床效果及術(shù)后滿意度極佳。臨床醫(yī)師倘若有上述情況的鼻整形患者，可以考慮使用此方法進行鼻整形。

1 資料和方法

1.1 基本資料

2021年1月‐2022年4月在四川米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院共收治62名就醫(yī)者，平均年齡（32±11.5）歲，最小年齡者20歲，最大年齡者44歲。初次鼻整形者48例（77.42%），3例（4.8%）為膨體耳軟骨術(shù)后、4例（6.5%）為硅膠耳軟骨術(shù)后、7例（11.3%）為單純硅膠術(shù)后。所有就醫(yī)者均使用肋軟骨皮質(zhì)進行鼻中隔支架搭建聯(lián)合膨體綜合隆鼻。

1.2 納入標準

①.術(shù)前肋軟骨CT 影像提示廣泛鈣化，需切除的肋軟骨鈣化達75%左右，且“針刺試驗”陽性。②肋軟骨厚度較薄較細，厚度小于4mm 。③肋軟骨髓質(zhì)水分過多，CT 影像提示肋軟骨有囊性變、空洞等。④肋軟骨脆性、剛度過大，有縫合時開裂的高度風險者。⑤所有就醫(yī)者均同意若確實肋軟骨皮質(zhì)量不足情況下，術(shù)中取耳軟骨做為補充。⑥術(shù)前無感染、無血液系統(tǒng)性疾病、無免疫性疾病、無鼻腔功能障礙及無不能耐受手術(shù)麻醉風險者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 肋軟骨取出

麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單。以所需切除的肋軟骨體表定位大約2cm 左右的手術(shù)切口，15號刀片切開皮膚，銳性分離至深筋膜，鈍性暴露腹肌筋膜，松解部分筋膜與深筋膜部分粘連。銳性分離腹直肌筋膜、鈍性打開肌肉間隙直至肋軟骨表面。15號刀片“口”字形切口肋軟骨骨膜，剝離開周圍肋軟骨膜，切取肋軟骨長度約3cm‐4.5cm 左右，腹側(cè)骨膜保留至體內(nèi)，根據(jù)鼻部皮膚情況考慮是否取腹肌筋膜。取出后檢查是否有血氣胸、間隙明顯出血，無誤后逐層關(guān)閉切口。若術(shù)前CT 提示肋軟骨鈣化，需在消毒前進行“針刺試驗”，即定位切取肋軟骨，至少選取三個點位以27G針頭垂直皮膚表面刺入肋軟骨，仔細感受空針刺入肋軟骨至少2mm表示陽性。

1.3.2 肋軟骨單位移植物切取

取出的肋軟骨，使用22號刀片切取肋骨兩側(cè)軟骨皮質(zhì)，需精細操作，避免切取過程中斷層或開裂，盡量保持整個肋軟骨皮質(zhì)維持厚度約1mm‐1.2mm 左右，并且盡可能整片厚度均勻一致。切取后可按照需要搭建支架的類型修飾皮質(zhì)邊緣和調(diào)整皮質(zhì)整體厚度至0.8mm‐1.0mm，可將皮質(zhì)再次精細切取為4‐6片單位肋軟骨片、2片大型鏡像移植物、2片大型鼻翼軟骨重建移植物、少許剩余皮質(zhì)移植物。

1.3.3 鼻部手術(shù)

手術(shù)區(qū)域局部麻醉浸潤10分鐘，按照Goodomn 切口或原手術(shù)切口進入，暴露鼻翼軟骨、上外側(cè)軟骨、鼻背鼻骨骨膜下，修復(fù)者盡可能保留背側(cè)皮瓣軟骨組織罩情況下取出原有假體及移植物。打開膜性鼻中隔和軟骨性鼻中隔，暴露至鼻中隔軟骨膜下，有移植物者需保護黏膜情況下完整取出。根據(jù)術(shù)前情況考慮是否填充鼻基底，需要填充者使用塊狀肋軟骨移植物從鼻內(nèi)入路填充，鼻中隔偏曲者予以充分矯正，寬鼻者予以矯正。支架方式根據(jù)情況選擇“2+2”支架、對稱鏡像支撐移植物支架或“彈性雙拱”支架。鼻尖使用1層或2層帽狀移植物，需覆蓋1層肋軟骨膜。鼻背使用膨體雕刻移植。術(shù)中支架使用5/0PDS線，鼻尖使用6/0PDS線，假體尾側(cè)端固定1針，根據(jù)情況選擇假體背側(cè)是否包裹腹肌筋膜。切口關(guān)閉使用7/0尼龍線和5/0快薇喬線。常規(guī)留置鼻背引流管，據(jù)情況留置鼻中隔引流管。常規(guī)包扎鼻背，放置填塞。

1.3.4 術(shù)后護理

術(shù)后72小時予以頭孢唑啉鈉1.0g,1次/12小時,1次預(yù)防感染，術(shù)后第二天取引流管，術(shù)后第三天取鼻腔填塞。出院后口服同族抗生素3‐5天。術(shù)后7天、14天入院拆線及復(fù)查。

1.4 隨訪

術(shù)后定期隨訪6‐12月，觀察傷口愈合情況、有無血氣胸、肋骨切口感染、腹直肌疝、鼻部感染、血腫、軟骨外露、鼻尖軟骨顯性、鼻尖高度下降明顯、夾捏樣畸形、鼻腔異味、通氣阻塞、鼻孔偏曲等并發(fā)癥。記錄就醫(yī)者鼻整形術(shù)后滿意度。按照術(shù)后評價差、一般、滿意、很滿意分度，滿意度等于（滿意人數(shù)+很滿意人數(shù)）/總手術(shù)人數(shù)。

2 結(jié)果

62例就醫(yī)者均為女性，隨訪6‐12月，平均(9±3.6)月。初次鼻整形者48例（77.42%），修復(fù)鼻整形者14例（22.58%）。切取的肋軟骨鈣化量在50%‐75%之間的就醫(yī)者18例（29.03%）。46例（74.19%）使用“2+2”支架；6例（9.7%）使用對稱鏡像支撐移植物支架；10例（16.12%）使用“彈性雙拱”支架。62例就醫(yī)者外鼻形態(tài)較術(shù)前得到明顯改善，所有切口均1期愈合，無血氣胸、肋骨切口感染、腹直肌疝、鼻部感染、血腫、軟骨外露、鼻尖軟骨顯性、鼻尖高度下降明顯、夾捏樣畸形、鼻腔異味、通氣阻塞等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)術(shù)后1周鼻孔偏曲，連續(xù)使用1個月鼻腔支撐物進行復(fù)位，定期復(fù)查已矯正并無再次發(fā)生偏曲；就醫(yī)者鼻整形術(shù)后滿意度達98.4%。

3 典型案例

3.1 使用2+2支架者

28歲女性，初鼻患者，術(shù)前外鼻形態(tài)表現(xiàn)為山根低平、鼻背短塌、鼻頭圓鈍，雙側(cè)鼻基底凹陷，中面部凹陷，嘴凸明顯。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肋軟骨廣泛鈣化，鼻中隔軟骨偏曲，切取的肋軟骨皮質(zhì)相對充分。予以楔形切除鼻中隔軟骨矯正鼻中隔偏曲后，使用2+2肋軟骨皮質(zhì)支架搭建，鼻基底填充，膨體修飾鼻背。術(shù)后8個月效果改善明顯，鼻背自然延長，鼻尖形態(tài)滿意。如圖1。

圖1 典型病例1 女性28歲，2+2 支架

3.2 使用對稱鏡像支撐移植物支架者

25歲女性，硅膠隆鼻術(shù)后2年余，術(shù)前表現(xiàn)為鼻尖攣縮顯性、飽和度差，鼻背假體顯性并偏曲，鼻額角過大。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肋軟骨厚度欠佳，鼻中隔完整性良好，采取肋軟骨皮質(zhì)搭建對稱鏡像支撐移植，協(xié)同處理鼻尖、鼻背覆蓋筋膜。術(shù)后12個月效果極佳，假體感消失，鼻頭圓潤飽滿，更加立體精致。如圖2。

圖2 典型病例2 女性25歲，對稱鏡像支撐物移植支架

3.3 使用“彈性雙拱”支架

34歲女性，硅膠隆鼻術(shù)后3+年，術(shù)前山根較高，鼻尖輕度攣縮，鼻孔外露，鼻翼緣退縮明顯，鼻頭尖銳，鼻尖鼻背比例失調(diào)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肋軟骨大量鈣化，L型硅膠壓迫下外側(cè)軟骨，兩側(cè)力量不均衡且軟骨破壞嚴重。使用肋軟骨皮質(zhì)搭建“彈性雙拱”支架。術(shù)后12月鼻頭圓潤，鼻梁鼻尖比例適中，鼻翼緣退縮矯正，鼻背柔和飽滿，整體外觀更加與面部協(xié)調(diào)，氣質(zhì)提升。如圖3。

圖3 典型病例3 女性34歲，“彈性雙拱”支架

4 討論

自體肋軟骨移植在耳、鼻整形手術(shù)中尤為常見，肋軟骨質(zhì)量一定程度上決定著移植術(shù)后的遠期效果[4]。當前再鼻整形術(shù)中，使用肋軟骨直接縱行切取單位移植物較為常見，對于肋軟骨存在一定程度缺陷者，例如肋軟骨厚度不足、肋軟骨大量鈣化、肋軟骨髓質(zhì)空泡及囊性變、肋軟骨剛性過大或脆性過大、肋軟骨髓質(zhì)水分過多等造成無法縱向切取單位移植物時，肋軟骨皮質(zhì)則成為優(yōu)選對象。鈣化的肋軟骨或脆性肋軟骨在縱行切割后進行鼻整形移植縫合過程中很容易出現(xiàn)斷裂或直接鈣化程度達到無法使用。厚度不足的肋軟骨若強行使用縱行切取單位移植物，移植物的力量將會大打折扣，對鼻整形遠期效果影響甚大。肋軟骨髓質(zhì)空泡、囊性變、水分過多均會影響單位移植物的力量均衡性，造成移植物偏斜或過度吸收。

皮質(zhì)肋軟骨在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用已有相關(guān)報道，亞明宏等[5]通過分析使用肋軟骨皮質(zhì)在鼻尖成形中的應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，使用肋軟骨皮質(zhì)搭建對稱鏡像鼻中隔支撐移植物支架以作鼻小柱支撐移植物，隨訪3‐12個月，鼻尖外形保持良好,鼻尖表現(xiàn)點明顯,鼻頭、鼻小柱手感柔軟,效果滿意。周蔚等[6]通過對比是否保留肋軟骨膜的肋軟骨皮質(zhì)進行鼻尖成形，發(fā)現(xiàn)肋軟骨皮質(zhì)移位發(fā)生率分別是3.6%和7.9%，顯性率為4.7%和9.1%，認為在使用肋軟骨皮質(zhì)進行鼻整形時保留肋軟骨膜進行切取有著較好的臨床效果。因此，使用皮質(zhì)肋軟骨進行鼻整形可以得到安全有效的臨床效果，并且并發(fā)癥低。

肋軟骨在不同層次有著不同的生物力學(xué)，臨床切取的技巧也會對后期軟骨變化產(chǎn)生影響。趙琴琴等[7]將第7肋軟骨中央層和邊緣層制成不同規(guī)格的軟骨塊,分別進行拉伸強度試驗、壓縮試驗(包括蠕變試驗和應(yīng)力松弛試驗)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性肋軟骨中央層應(yīng)力松弛量為(0.006±0.003)%,邊緣層為(0.011+0.004)%,顯著高于中央層,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=‐3.342、P=0.007)，認為女性肋軟骨中央層在抗拉伸強度上較邊緣層差,且其中的鈣化點明顯減弱了肋軟骨的抗拉伸能力。肋軟骨應(yīng)用于耳再造有著最佳時間選擇則是由于軟骨生物特性決定，耳再造的適宜時期為青春期和兒童期，因為肋軟骨的抗拉強度、應(yīng)力松弛情況綜合考量都是適宜性最強的[8]。皮質(zhì)肋軟骨處于肋軟骨最邊緣層，有學(xué)者[4]已經(jīng)認為無論是皮質(zhì)還是髓質(zhì)進行鼻整形均有翹曲、變形、顯形的情況。在鼻整形術(shù)中遇到需要切取肋軟骨皮質(zhì)進行鼻整形，需要有穩(wěn)定扎實的手術(shù)技巧。本研究未出現(xiàn)上述情況，一定程度依賴筆者的手術(shù)技巧。筆者多數(shù)情況下用左手按住固定肋軟骨，右手持22號刀片從一端皮質(zhì)進入，緩慢持續(xù)切取，盡量保持皮質(zhì)的厚度一致，避免從中間斷開，否則皮質(zhì)的完整性破壞，影響后續(xù)手術(shù)方案選擇。從遠期效果考量，如何去避免后期軟骨相關(guān)性并發(fā)癥則成為鼻整形醫(yī)師有待研究的方向[9]。筆者思考出在肋軟骨皮質(zhì)切除后可以在外側(cè)用刀片進行劃痕松解皮質(zhì)的卷曲力，這樣或許可以避免遠期的卷曲、形變的可能。

肋軟骨皮質(zhì)進行鼻中隔支架搭建可以按照常規(guī)方式進行，研究中使用有2+2支架、對稱鏡像支撐移植物支架、“彈性雙拱”支架。3種支架方式均可以完成鼻整形手術(shù)，目前暫無使用皮質(zhì)最佳合適的支架方式研究，根據(jù)不同的鼻部情況選擇合適的支架方式，并創(chuàng)造穩(wěn)固的支撐結(jié)構(gòu)才能維持最終穩(wěn)定的美學(xué)效果[9]。對于使用皮質(zhì)軟骨搭建2+2鼻中隔支架，經(jīng)過大量經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，術(shù)中所切除的皮質(zhì)量較多或術(shù)中鼻中隔破壞嚴重者需要采用此種方式。對稱鏡像移植物支架的選擇，必須要有完整的鼻中隔為基礎(chǔ)，才能夠保證鼻中隔前后角的整體力量，維持遠期的術(shù)后效果。本研究中1例出現(xiàn)術(shù)后1周鼻小柱左側(cè)偏曲，通過鼻腔支撐連續(xù)1月得以復(fù)位固定，經(jīng)后續(xù)分析認為，該例使用的鼻中隔對稱鏡像移植物，2片移植物在鼻中隔力量不對稱或者皮質(zhì)軟骨卷曲造成的可能性大。該例并發(fā)癥也提示在使用皮質(zhì)肋軟骨進行鼻中隔支架搭建時，需要考慮兩側(cè)力量對稱性和皮質(zhì)軟骨早期發(fā)生卷曲可能性的潛在問題。

姜濤等[11]研究認為使用自體肋軟骨皮質(zhì)搭建“雙拱”彈性支架進行鼻綜合手術(shù)，滿意度高達90%，無鼻尖歪斜、下旋,切口無感染,假體無外露等并發(fā)癥發(fā)生。由于“彈性雙拱”支架整體模擬重建下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳、中間腳、外側(cè)腳，力量均衡符合鼻部自身軟骨生物力學(xué)，對于下外側(cè)軟骨比較薄弱、發(fā)育不良或修復(fù)者軟骨破壞嚴重的情況，筆者認為對于鼻尖攣縮、鼻翼緣退縮、鼻翼軟骨破壞嚴重或發(fā)育不良的情況，在使用后可以改善鼻小柱短、鼻尖圓鈍以及朝天鼻,避免隆鼻術(shù)后鼻尖“僵硬”的問題，且能夠不同程度矯正鼻翼緣退縮。本研究的整體患者鼻整形術(shù)后滿意度高達98.4%，三種不同支架方式均獲得較高滿意度和持久臨床穩(wěn)定性。

綜上所述，鼻整形手術(shù)時倘若遭遇肋軟骨厚度不足、肋軟骨大量鈣化、肋軟骨髓質(zhì)空泡及囊性變、肋軟骨剛性度過大或脆性過大、肋軟骨髓質(zhì)水分過多的情況，優(yōu)先考慮切取肋軟骨皮質(zhì)進行支架搭建行鼻綜合手術(shù)。術(shù)中注意肋軟骨皮質(zhì)切除技巧，支架方式可以選擇“2+2”支架、對稱鏡像支撐移植物支架或“彈性雙拱”支架[2]，均能夠得到有效、持續(xù)、穩(wěn)定的長期臨床效果，并且滿意度高，是一種值得選擇的手術(shù)方案。