林金雄 陳 欣 廖月華 申樹群

1 南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院/廣東省皮膚病醫(yī)院，510091 廣東 廣州；2 南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，510515 廣東 廣州；3 佛山市疾病預防控制中心，528051 廣東 佛山

皮膚癌是皮膚最常見的惡性腫瘤，是發(fā)生于身體暴露部位的惡性腫瘤的統(tǒng)稱。皮膚癌發(fā)病機制尚不十分明確，多和日光暴曬、化學致癌物質(zhì)接觸、電離輻射等因素有關(guān)，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[1]。近年來,隨著環(huán)境污染和臭氧層破壞的加劇,全球皮膚癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢,給患者的家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。據(jù)《美國預防醫(yī)學雜志》報道, 美國疾病控制中心的研究成果表明, 2002—2011年美國皮膚癌治療費用的升幅是其他癌癥治療費用升幅的5倍[2]。世界衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多中國居民，尤其是老年人都有長時間曬太陽的習慣。他們中的絕大多數(shù)人沒有涂抹防曬霜，這是導致中國皮膚癌發(fā)病率較高的主要原因。既往研究表明，影響癌癥患者住院總費用的主要因素有住院天數(shù)、手術(shù)情況、治療結(jié)局以及自付比例等[3]。然而目前國內(nèi)鮮有關(guān)于皮膚癌患者住院費用影響因素的研究。本研究分析2015—2019年廣東省某大型三級皮膚病?？漆t(yī)院皮膚癌住院患者住院費用的影響因素，為相關(guān)部門合理配置醫(yī)療資源和合理控制住院費用提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2020年醫(yī)院住院數(shù)據(jù)受新冠疫情影響較大，故本研究選取2015—2019年廣東省某大型三級皮膚病?？漆t(yī)院的住院患者病案首頁數(shù)據(jù)進行研究。選取所有出院第一診斷為皮膚惡性腫瘤(ICD-10編碼C44)的住院患者的病案首頁信息及患者就診費用清單明細數(shù)據(jù)，在剔除無效和缺失樣本后(剔除有缺項、漏項和明顯邏輯錯誤的病例，如住院天數(shù)為負等；剔除極端值，如住院總費用小于100元的病例)，最終納入376例患者數(shù)據(jù)進行分析。

1.2 變量賦值

經(jīng)文獻分析及專家咨詢后，將性別、年齡、婚姻狀況、是否醫(yī)保、是否合并癥、是否手術(shù)、是否使用抗菌藥物等7個變量定義為自變量，住院總費用定義為因變量。既往多個研究證實住院天數(shù)是影響住院費用的中介因素，故將住院天數(shù)假定為中介變量納入模型中，進行通徑分析擬合驗證。變量賦值見表1。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 25.0軟件進行描述性、t檢驗等統(tǒng)計學分析，采用AMOS 25.0軟件進行通徑分析。因住院總費用及住院天數(shù)為偏態(tài)分布數(shù)據(jù)，參考相關(guān)文獻將原始數(shù)據(jù)進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后再進行分析[4-7]。檢驗水準α納入=0.10，α剔除=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

376例皮膚癌患者中男性占比47.61%，女性占比52.39%；60歲及以上的患者占比64.10%；有醫(yī)保的患者占比64.10%；有合并癥的患者占比60.90%；手術(shù)患者占比93.88%；平均住院費12 613.39元，中位住院費11 111.68元；平均住院天數(shù)9.76 d，中位住院天數(shù)8 d。

2.2 皮膚癌患者住院費用影響因素單因素分析

有合并癥、手術(shù)、使用抗菌藥患者的平均住院費、平均住院天數(shù)均高于對照組(P<0.05)。年齡、性別、婚姻情況、是否醫(yī)保對住院費用、住院天數(shù)的影響差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 皮膚癌患者住院費用影響因素單因素分析

2.3 皮膚癌患者住院費用影響因素通徑分析

以lg總費用為因變量，lg住院天數(shù)為中介變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量(P<0.05)納入到模型中構(gòu)建通徑分析模型。住院天數(shù)、是否手術(shù)直接影響住院費用，且住院天數(shù)的影響大于是否手術(shù)；是否合并癥、是否手術(shù)、是否使用抗菌藥物會直接影響住院天數(shù)，影響效應大小依次為是否使用抗菌藥物、是否手術(shù)、是否合并癥。通徑分析的各路徑標準化系數(shù)見表2，模型見圖1。

表2 皮膚癌患者住院費用影響因素通徑分析

圖1 皮膚癌患者住院費用影響因素的通徑分析圖

2.4 皮膚癌患者住院費用影響因素中介效應分析

自變量除了會直接作用于住院總費用外，還可通過影響住院天數(shù)，間接影響總費用，形成中介效應。在AMOS中采用bootstrap檢驗中介效應結(jié)果顯示，是否合并癥、是否手術(shù)、是否使用抗菌藥物對住院費用存在顯著的中介效應，即通過影響住院天數(shù)，間接影響住院費用。有合并癥患者、手術(shù)患者、使用抗菌藥物患者的住院費用較高。根據(jù)總效應可知，各變量對住院費用的影響效應大小依次為是否手術(shù)、住院天數(shù)、是否使用抗菌藥物、是否合并癥。見表3。

表3 皮膚癌患者住院費用影響因素中介效應分析

3 討論

通徑分析是賴特(S. Wright) 1921年提出來的，是用于研究一個因變量與多個自變量直接和間接相關(guān)關(guān)系的一種統(tǒng)計方法，它能夠借圖解簡明地闡明各變量之間的復雜關(guān)系，是對回歸分析的補充與擴展。皮膚癌患者的住院費用影響因素錯綜復雜，有些變量對住院費用同時存在直接影響和間接影響，各變量間存在多重線性關(guān)系，故本研究采用此法，通過建立通徑圖，找出變量間的內(nèi)在聯(lián)系。

3.1 住院天數(shù)是影響住院費用的最直接因素

本研究結(jié)果顯示，住院天數(shù)影響住院費用的直接效應值為 0.538，住院天數(shù)越長住院費用越高，與李田等[8]研究結(jié)果一致。住院日是醫(yī)院內(nèi)部管理水平高低的標志之一，反映醫(yī)院的效率，無效住院日的增加不僅加重了患者的負擔，同時也降低了醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率，降低了醫(yī)院的社會效益[4]?？s短患者的住院天數(shù)已成為有效降低住院費用的重要手段。住院天數(shù)長不僅會加重患者經(jīng)濟負擔，浪費醫(yī)療資源，而且也會增加院內(nèi)感染的機會。應減少無效治療，在保證治療效果的前提下盡量縮短無效住院天數(shù)，以降低住院費用，醫(yī)院應推進內(nèi)部分級診療機制，制定相應診療標準，對于能轉(zhuǎn)診的患者進行社區(qū)轉(zhuǎn)診，減輕內(nèi)部壓力的同時降低患者的疾病負擔[9]。

3.2 手術(shù)對于住院費用的影響最大

是否手術(shù)對于總費用的直接效應為0.445，手術(shù)還通過影響住院天數(shù)間接影響住院總費用，間接效應為0.11，總效應為0.555，對于住院費用的影響最大。隨著醫(yī)療技術(shù)進步，醫(yī)療器械的創(chuàng)新，手術(shù)成本提高；此外，患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，住院天數(shù)延長，對于抗菌藥物的使用增加，術(shù)后的輔助用藥等進一步加重了患者的醫(yī)療負擔；因此，醫(yī)院需加強內(nèi)部管理，醫(yī)生進行治療方案的選擇時嚴格把握手術(shù)指征，同時嚴格遵循手術(shù)室相關(guān)規(guī)定，減少不必要的感染發(fā)生，降低住院費用，合理減輕患者的經(jīng)濟負擔[10]。

3.3 是否合并癥、是否使用抗菌藥物影響住院費用

本研究發(fā)現(xiàn)，有無合并癥與住院費用呈正相關(guān)，隨著合并癥的出現(xiàn)，治療費用增加，直接效應為0.058；病人病情越重，治療難度增加，使得住院天數(shù)延長，住院費用增加，有無合并癥通過影響住院天數(shù)來影響住院費用的間接效應為0.050。是否使用抗菌藥物對于總費用的直接效應為0.032，通過影響住院天數(shù)來影響住院費用的間接效應為0.227。醫(yī)生應加強診療過程的規(guī)范性，降低術(shù)后合并癥和感染發(fā)生的可能性，以降低住院費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

3.4 本研究局限性

本文所選取的數(shù)據(jù)均來自廣東省某三級甲等皮膚病?？漆t(yī)院，數(shù)據(jù)來源單一，具有一定的地域性特征；同時住院費用與當?shù)氐尼t(yī)保政策、經(jīng)濟發(fā)展水平等密切相關(guān)，故所得結(jié)論與多中心研究相比，推廣性相對較差。其次，數(shù)據(jù)來源的專科醫(yī)院的診療過程與綜合醫(yī)院的診療過程可能存在差異，專科醫(yī)院的診療過程較綜合醫(yī)院完整，由此產(chǎn)生的住院費用也存在差異；故下一步研究計劃，可加入不同類型、不同地區(qū)的醫(yī)院的數(shù)據(jù)，使數(shù)據(jù)來源多元化，以增加結(jié)論的可推廣性[11]。