姜 珺 葛琳琳 張 瑤 槐京陽(yáng) 戴 卉

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科，210029 江蘇 南京

信息化時(shí)代，計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)的應(yīng)用顯著提高了疾病編碼工作效率。在多數(shù)情況下，編碼員不再需要按照傳統(tǒng)方法先確定主導(dǎo)詞、然后查找索引、再在類目表中核對(duì)編碼，也無(wú)需刻意記憶編碼。這得益于計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)強(qiáng)大的檢索功能，它可以幫助編碼員直接找到所需編碼。比如，肺動(dòng)脈瓣狹窄，一般只需輸入其拼音首字母“FDMBXZ”，即可得到對(duì)應(yīng)編碼。然而，過度依賴計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行編碼會(huì)有出錯(cuò)的可能，本研究通過幾個(gè)疾病編碼中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤，探討分析其產(chǎn)生原因，并提出糾錯(cuò)路徑。

1 結(jié)腸炎編碼錯(cuò)誤分析

結(jié)腸炎這個(gè)診斷，多見于住院期間做過腸鏡檢查的患者。臨床醫(yī)師得出該診斷往往是基于在腸鏡檢查中見到結(jié)腸黏膜充血、糜爛等炎癥性表現(xiàn)，這種炎癥是由于環(huán)境、遺傳、感染、免疫等多種因素共同作用而形成[1]，并非特異傳染病因素引起。

若根據(jù)拼音首字母在計(jì)算機(jī)編碼庫(kù)(以《疾病與分類代碼國(guó)家臨床版2.0》為例，簡(jiǎn)稱《國(guó)臨2.0》)直接檢索結(jié)腸炎，會(huì)得到編碼A09.902結(jié)腸炎。在ICD-10中，以A開頭的編碼屬于第一章某些傳染病和寄生蟲病，A09類目是推測(cè)為傳染病性病因的腹瀉和胃腸炎。顯然，醫(yī)師診斷的結(jié)腸炎不屬于A09類目描述的范圍。正確的編碼應(yīng)該是K52.910慢性結(jié)腸炎，其中類目K52其他非感染性胃腸炎和結(jié)腸炎屬于第十一章消化系統(tǒng)疾病。

若按照傳統(tǒng)的編碼查找辦法，以“結(jié)腸炎”整體作為主導(dǎo)詞，在卷三索引中可由“—慢性(非傳染性)”找到編碼K52.9；或以“炎”為主導(dǎo)詞，查得“—結(jié)腸-見小腸炎”，在“小腸炎”主導(dǎo)詞下由“—慢性(非傳染性)”，亦可找到編碼K52.9。核對(duì)卷一K52.9為未特指的非感染性胃腸炎和結(jié)腸炎。K52.910慢性結(jié)腸炎是《國(guó)臨2.0》對(duì)K52.9的擴(kuò)展編碼。

2 臍疝編碼錯(cuò)誤分析

臍疝是疝囊通過臍環(huán)突出而形成的腹外疝，分為小兒臍疝(先天性)和成人臍疝(后天性)，兩者的發(fā)病原因和處理原則都不盡相同。前者多由于出生時(shí)臍環(huán)未閉合，當(dāng)腹內(nèi)壓升高致使內(nèi)臟自臍環(huán)處突出；后者雖名為臍疝但實(shí)際多為臍旁疝，多見于肥胖、妊娠或肝硬化伴大量腹水者，當(dāng)腹內(nèi)壓升高時(shí)內(nèi)臟自臍環(huán)上緣或下緣腹白線的裂隙突出[2]；前者在2歲前若未發(fā)生嵌頓、穿破等情況，可以采取非手術(shù)治療，后者因嵌頓、絞窄者較多，故應(yīng)手術(shù)治療[3]。

在ICD-10中，這兩類臍疝也各有編碼，前者在第十七章先天性畸形、變形和染色體異常的Q79.2臍疝亞目，后者在第十一章消化系統(tǒng)疾病的K42臍疝類目[4]。編碼員利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)編碼時(shí)，若直接按拼音首字母搜索臍疝，而不注意區(qū)分到底是小兒臍疝還是成人臍疝，就容易選擇錯(cuò)誤。

若依照傳統(tǒng)方法為“臍疝”匹配編碼，先以“疝”為主導(dǎo)詞，在索引中根據(jù)“—臍，臍旁”查得編碼K42.9，卷一中核對(duì)編碼K42.9臍疝，不伴有梗阻或壞疽，此為成人臍疝的編碼。對(duì)于小兒臍疝(先天性)，以“異?！弊髦鲗?dǎo)詞，在索引中根據(jù)“—腹壁NEC”得到編碼Q79.5，再在卷一Q79.5所屬類目下查得編碼Q79.2臍疝。

3 耳前瘺管感染編碼錯(cuò)誤分析

耳前瘺管是一種先天性耳畸形，為胚胎時(shí)期耳廓組織發(fā)育不全引起；其瘺口多位于耳輪腳前，另一端為盲管，深淺、長(zhǎng)短不一；平時(shí)無(wú)癥狀，繼發(fā)感染時(shí)局部可出現(xiàn)紅腫、疼痛，常形成膿腫[5]?；颊咦杂妆惆l(fā)現(xiàn)耳輪腳前有一小孔，住院多因瘺管反復(fù)發(fā)生感染，影響生活質(zhì)量，來尋求手術(shù)切除。

ICD-10中，第十七章先天性畸形、變形和染色體異常的Q18面和頸部的其他先天畸形類目.1亞目為耳前竇道和囊腫，《國(guó)臨2.0》在該亞目下有一擴(kuò)展編碼Q18.102先天性耳前瘺管，對(duì)于醫(yī)師作出的診斷“耳前瘺管感染”，應(yīng)匹配到這個(gè)編碼。由于臨床醫(yī)師在書寫診斷時(shí)經(jīng)常省略“先天性”，編碼時(shí)若采用拼音首字母檢索，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)往往會(huì)將其指引到另一個(gè)編碼——H61.800x011耳前瘺管。該編碼擴(kuò)展自第八章耳和乳突疾病中的H61.8外耳其他特指的疾患亞目。H61.8屬于后天獲得性疾患，因此用其擴(kuò)展編碼H61.800x011耳前瘺管來描述先天性耳前瘺管感染顯然不合適。

若用傳統(tǒng)方法為“耳前瘺管感染”查找編碼，先嘗試以“感染”作主導(dǎo)詞，索引中以“耳”開頭的條目無(wú)法匹配到合適的編碼，更換主導(dǎo)詞為“瘺”，在索引中根據(jù)“—耳前(先天性)”查得編碼Q18.1，于卷一核對(duì)編碼Q18.1為耳前竇道和囊腫。

4 小腦扁桃體下疝編碼錯(cuò)誤分析

小腦扁桃體下疝，又稱小腦扁桃體下疝畸形、Arnold-Chiari畸形，是由于枕骨大孔區(qū)的先天性骨性畸形使顱后窩容積變得狹小，小腦扁桃體、蚓部及延髓等腦組織被擠入枕骨大孔平面以下，從而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征[6]。

若用拼音首字母檢索法在《國(guó)臨2.0》中可匹配到編碼G93.500x001小腦扁桃體疝，然而，此疝非彼疝。G93.5腦受壓是ICD-10第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病中G93腦的其他疾患類目下的一個(gè)亞目，《國(guó)臨2.0》將其擴(kuò)展出各種腦疝的編碼。根據(jù)2016版《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》(簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)中有關(guān)主要診斷選擇的一般原則“病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷”，應(yīng)該選擇小腦扁桃體下疝的病因先天性枕骨大孔區(qū)畸形作主要診斷，《國(guó)臨2.0》中對(duì)應(yīng)編碼為Q75.809。事實(shí)上，腦疝通常都是由一定原因所致，如顱腦損傷、急性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤等，腦疝本身很少作為出院主要診斷。并且，臨床醫(yī)師使用的“小腦扁桃體下疝”這個(gè)名稱本身是指Arnold-Chiari畸形這一先天性疾患，而《國(guó)臨2.0》中的編碼G93.500x001枕骨大孔疝[小腦扁桃體疝]則是描述了腦疝的表現(xiàn)。

若按傳統(tǒng)方法為先天性枕骨大孔區(qū)畸形查找編碼，選擇“畸形”作主導(dǎo)詞，根據(jù)“—顱-先天性”查得編碼Q75.8，在卷一中核對(duì)Q75.8為顱和面骨其他特指的先天性畸形。

5 糖尿病編碼錯(cuò)誤分析

因糖尿病住院的患者，醫(yī)師(這里主要指內(nèi)分泌科醫(yī)師)往往習(xí)慣按此順序書寫出院診斷：先寫糖尿病的分型，如2型糖尿??；然后是糖尿病的各種并發(fā)癥，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性周圍神經(jīng)病等。

在ICD-10中，糖尿病這一節(jié)E10-E14類目共用.0～.9亞目，見表1。其中，.9亞目代表“不伴有并發(fā)癥”。《國(guó)臨2.0》中的編碼E10.900和E11.900，雖然名稱里沒有“不伴有并發(fā)癥”字樣，但考慮到其是在ICD-10的基礎(chǔ)上擴(kuò)展而來，所以應(yīng)將E10.900、E11.900分別視為不伴有并發(fā)癥的1型和2型糖尿病。因此，當(dāng)一份病案的出院診斷中出現(xiàn)了E10或E11類目且非.9亞目的編碼時(shí)，就不應(yīng)同時(shí)存在E10.900或E11.900編碼。

表1 ICD-10中糖尿病E10-E14類目共用的亞目

若使用拼音首字母檢索法給“2型糖尿病”在《國(guó)臨2.0》中查找編碼就會(huì)匹配到E11.900，當(dāng)該病例同時(shí)存在糖尿病并發(fā)癥時(shí)，選擇E11.900就是錯(cuò)誤的。正確的編碼應(yīng)當(dāng)視并發(fā)癥的數(shù)量而定：患者只有1個(gè)并發(fā)癥，可選擇2型糖尿病伴血糖控制不佳E11.600x051；有多個(gè)并發(fā)癥，可選2型糖尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥E11.700。

糖尿病伴有并發(fā)癥患者出院主要診斷的選擇應(yīng)遵循《規(guī)范》第十條：“主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷?！卑凑赵撘?guī)定，主要診斷的選擇應(yīng)著重考慮患者入院的目的是否專門治療并發(fā)癥，某并發(fā)癥是否比同時(shí)存在的其他并發(fā)癥對(duì)患者的健康危害更大，或住院期間是否對(duì)某并發(fā)癥進(jìn)行了針對(duì)性治療，占用了大量醫(yī)療資源。若患者系因高滲性高血糖狀態(tài)昏迷或酮癥酸中毒等糖尿病并發(fā)的急性嚴(yán)重代謝紊亂而入院的，則應(yīng)選該并發(fā)癥(.0或.1亞目)作主要診斷；因?yàn)檫@些并發(fā)癥往往需要非常積極的對(duì)癥治療甚至搶救措施，會(huì)消耗較多醫(yī)療資源，不及時(shí)處理患者可能有生命危險(xiǎn)[7]。若患者是因血糖長(zhǎng)期升高、控制不佳，來院調(diào)控血糖、篩查評(píng)估糖尿病的慢性并發(fā)癥，并未針對(duì)并發(fā)癥采取特殊治療，或者僅進(jìn)行了一些一般性的支持治療；那么應(yīng)該根據(jù)并發(fā)癥的數(shù)量選擇糖尿病伴血糖控制不佳(這是《國(guó)臨2.0》對(duì).6亞目的擴(kuò)展碼)或糖尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥(.7亞目)作為主要診斷[8]。

6 糾錯(cuò)路徑

6.1 路徑一

疾病編碼是一項(xiàng)需要大量知識(shí)積累的工作。編碼員不僅必須熟練掌握編碼的各種規(guī)則，熟悉ICD分類體系，對(duì)各種疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)等也都要有一定了解，否則難以勝任[9]。例如左腎靜脈壓迫綜合征，《國(guó)臨2.0》中沒有一條編碼對(duì)應(yīng)該診斷名稱。若編碼員知道左腎靜脈壓迫綜合征又稱“胡桃夾綜合征”，就能很快找到正確編碼I87.117胡桃夾綜合征。對(duì)于病案信息管理專業(yè)出身的病案管理人員，從事編碼工作最大的難點(diǎn)在于醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，再加上疾病在臨床中使用的名稱經(jīng)常與ICD中名稱有差異，臨床醫(yī)師書寫診斷的習(xí)慣往往不太符合疾病編碼規(guī)則要求。要解決該問題，一方面，編碼員應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科知識(shí)[10]，提升編碼質(zhì)量；另一方面，具有一定規(guī)模的醫(yī)院可以嘗試對(duì)編碼員進(jìn)行分工，每人專門負(fù)責(zé)幾個(gè)科室的出院病案，這樣他們能夠?qū)CD的某些章節(jié)了如指掌，對(duì)相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)較為深入，或可提高編碼準(zhǔn)確率。

6.2 路徑二

為實(shí)現(xiàn)病案管理信息化而構(gòu)建的病案編碼系統(tǒng)在設(shè)計(jì)開發(fā)時(shí)，由于軟件研發(fā)人員對(duì)疾病編碼工作認(rèn)識(shí)的局限性和當(dāng)時(shí)信息技術(shù)的限制，該系統(tǒng)勢(shì)必會(huì)存在一些優(yōu)化升級(jí)的空間。例如增強(qiáng)軟件系統(tǒng)的聯(lián)想功能，即當(dāng)編碼員輸入某疾病名稱的拼音首字母時(shí)，軟件系統(tǒng)能產(chǎn)生一系列相關(guān)疾病的編碼，以供編碼員參考選擇。如此改進(jìn)，或可有效減少錯(cuò)誤發(fā)生。

7 結(jié)論

計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)給疾病編碼工作帶來了便利，但若過度依賴計(jì)算機(jī)，對(duì)ICD編碼以及臨床疾病不夠熟悉，簡(jiǎn)單套用電子編碼庫(kù)，很容易發(fā)生錯(cuò)誤。本文主要對(duì)幾種疾病編碼錯(cuò)誤及其成因進(jìn)行了具體分析，并提出了糾錯(cuò)路徑。如何提高編碼員的業(yè)務(wù)能力，以及管理編碼員行為的相關(guān)研究有待深入。