何美玲 曾令霞

1 西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，710061 陜西 西安； 2 漢中市中心醫(yī)院，723000 陜西 漢中

隨著全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核與醫(yī)療質(zhì)量管理工作的全面開(kāi)展及DRG付費(fèi)的逐步推廣，以及《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》中目標(biāo)六“提高病案首頁(yè)主要診斷正確率”[1]，都強(qiáng)調(diào)了將提高病案首頁(yè)主要診斷及手術(shù)操作編碼正確性作為提升病案首頁(yè)質(zhì)量的核心內(nèi)容，其客觀性和準(zhǔn)確性需持續(xù)性改進(jìn)。提高病案首頁(yè)主要診斷編碼和主要手術(shù)操作編碼正確率，對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)能力和質(zhì)量安全水平、公立醫(yī)院績(jī)效考核、支持DRGs /DIP正確分組、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)疾病譜等工作起著特別重要的根本性支柱作用。本研究依據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范(暫行)和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016 版)的通知》[2]的具體內(nèi)容對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院病案首頁(yè)中主要診斷及主要手術(shù)操作編碼問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，以提升住院病案首頁(yè)主要診斷及主要手術(shù)操作編碼正確率。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從該院病案管理系統(tǒng)中隨機(jī)分層抽取2021年4月至2022年4月之間出院歸檔病案，除2021年4月份從出院歸檔病案中抽取200份病案外，2021年5月至2022年4月，從每月出院歸檔病案中抽取100份病案，其中至少30%以上有手術(shù)信息的住院病案首頁(yè)，共計(jì)1 400份歸檔病案，參考紙質(zhì)病案進(jìn)行分析。

1.2 質(zhì)控方法

檢查使用表格為國(guó)家病案質(zhì)控中心制式檢查基礎(chǔ)表，檢查結(jié)束后進(jìn)行匯總，填報(bào)檢查匯總表。檢查過(guò)程通過(guò)仔細(xì)閱讀病案，詳細(xì)記錄病案首頁(yè)主要診斷及主要手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤原因，并進(jìn)行錯(cuò)誤責(zé)任確定。所有檢查均由同一醫(yī)師和編碼員完成，保證檢查結(jié)果前后一致。最后匯總檢查出的問(wèn)題，分析錯(cuò)誤原因，計(jì)算錯(cuò)誤率，每月20日前完成上月質(zhì)控檢查、反饋、總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

質(zhì)控前后的主要診斷編碼錯(cuò)誤率和主要手術(shù)操作錯(cuò)誤率的變化采用Excel 2010、SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行趨勢(shì)χ2分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁(yè)主要診斷及主要手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤情況

對(duì)2021年4月出院的200份病案主要診斷進(jìn)行質(zhì)控摸底，結(jié)果顯示主要診斷編碼錯(cuò)誤率39.5%，其中臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤率23.5% ，編碼員編碼錯(cuò)誤率16.0%；主要手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤率40.5%，其中臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤率24.0% ，編碼員編碼錯(cuò)誤率16.5%。對(duì)病案首頁(yè)主要診斷、主要手術(shù)操作填寫(xiě)及編碼存在的問(wèn)題連續(xù)性質(zhì)控整改1年后，2022年4月醫(yī)院主要診斷編碼錯(cuò)誤率為5.0%，其中臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤率降低到3.0%，編碼員編碼錯(cuò)誤率降低到2.0%。質(zhì)控前后主要診斷編碼錯(cuò)誤率下降趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(總錯(cuò)誤率：χ2=102.025，P<0.001；醫(yī)生書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤率：χ2=56.817，P<0.001；編碼員編碼錯(cuò)誤率：χ2=34.443，P<0.001)。2022年4月醫(yī)院主要手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤率為10.4%，其中臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤率降低到4.4%，編碼員編碼錯(cuò)誤率降低到6.0%。質(zhì)控前后主要手術(shù)編碼錯(cuò)誤率下降趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(總錯(cuò)誤率：χ2=48.049，P<0.001；醫(yī)生書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤率：χ2=31.556，P<0.001；編碼員編碼錯(cuò)誤率：χ2=11.984，P=0.001)。見(jiàn)表1。

表1 主要診斷與主要手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤率變化

2.2 主要診斷編碼錯(cuò)誤原因分析

匯總質(zhì)控后主要診斷編碼原因平均錯(cuò)誤率，臨床醫(yī)生主要診斷錯(cuò)誤主要原因是主要診斷選擇或填寫(xiě)錯(cuò)誤，占68.0%，診斷填寫(xiě)不全占29.0%，超過(guò)實(shí)際病情的主要診斷占3.0%；編碼員主要診斷編碼錯(cuò)誤占60.4%，低編主要診斷編碼占35.1%，高編主要診斷編碼占4.5%。見(jiàn)表2、表3。

表2 臨床醫(yī)生主要診斷錯(cuò)誤原因

表3 編碼員主要診斷編碼錯(cuò)誤原因

2.3 主要手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤原因分析

匯總質(zhì)控后主要手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤原因平均錯(cuò)誤率，臨床醫(yī)生主要手術(shù)操作錯(cuò)誤原因中主要手術(shù)操作選擇或填寫(xiě)錯(cuò)誤占62.7%，主要手術(shù)操作填寫(xiě)不全占35.5%，手術(shù)操作超過(guò)實(shí)際術(shù)式填寫(xiě)占1.8%；編碼員錯(cuò)編主要手術(shù)操作編碼占62.2%，低編主要手術(shù)操作編碼占31.7%，高編主要手術(shù)操作編碼占6.1%。見(jiàn)表4、表5。

表4 臨床醫(yī)生主要手術(shù)操作錯(cuò)誤原因

表5 編碼員主要手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤原因

3 討論

本文三甲醫(yī)院在質(zhì)控前，主要診斷及主要手術(shù)編碼的錯(cuò)誤率都高達(dá)40%，其中醫(yī)生編碼錯(cuò)誤占比60%，編碼員錯(cuò)誤占比40%。隨著質(zhì)控的進(jìn)行，錯(cuò)誤率均有明顯改善，主要診斷的編碼錯(cuò)誤率已控制在5%，主要手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤率控制在10%左右。可見(jiàn)，質(zhì)控以來(lái)，通過(guò)加強(qiáng)臨床醫(yī)生、各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師、各專(zhuān)科主任、病案科質(zhì)控醫(yī)師及編碼員對(duì)每份病案的主要診斷及主要手術(shù)操作做到層層把關(guān)，其規(guī)范性、準(zhǔn)確性及完整性均得到明顯改善，這也與張延婷[3]的研究一致。

3.1 具體措施

3.1.1 撰寫(xiě)病案首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)建議

病案管理人員通過(guò)加強(qiáng)自身專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)，積極主動(dòng)與臨床醫(yī)師溝通交流，相互學(xué)習(xí)，一起探討出院診斷及手術(shù)操作的填寫(xiě)，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)主要診斷及主要手術(shù)操作選擇重視程度；同時(shí)要求編碼員遇到有問(wèn)題的診斷應(yīng)該與臨床醫(yī)生及時(shí)交流溝通，虛心學(xué)習(xí)探討具體問(wèn)題。通過(guò)不斷溝通，梳理出各專(zhuān)業(yè)主要診斷及手術(shù)編碼常見(jiàn)問(wèn)題，制定解決這些問(wèn)題的填寫(xiě)建議和編碼指導(dǎo)手冊(cè)，下發(fā)給各臨床各科室，不斷提升臨床醫(yī)師主要診斷書(shū)寫(xiě)正確性和編碼員編碼正確性。

3.1.2 加強(qiáng)臨床醫(yī)生及編碼員培訓(xùn)考核

自國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核以來(lái)，該院加大了對(duì)病案管理工作的重視度，將病案首頁(yè)質(zhì)量管理納入月質(zhì)控考核中，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生要樹(shù)立“向每一份病案首頁(yè)要績(jī)效”的理念，這也和程介等[4]的思路相契合。加強(qiáng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化管理，對(duì)臨床質(zhì)控員、臨床醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)；對(duì)主要診斷錯(cuò)誤率高的科室組織現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，進(jìn)行專(zhuān)科指導(dǎo)交流；使用醫(yī)院考試系統(tǒng)對(duì)全院臨床醫(yī)生及編碼員進(jìn)行測(cè)試。病案管理部門(mén)根據(jù)日常工作總結(jié)的疑難問(wèn)題和易錯(cuò)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行提煉，每月定期組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和專(zhuān)題討論，遇到不確定或有爭(zhēng)議、質(zhì)疑的問(wèn)題，要求編碼員多查閱核對(duì)工具書(shū)，多和臨床醫(yī)師討論，向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教，從而不斷提高編碼員的編碼水平和臨床相關(guān)知識(shí)水準(zhǔn)。鼓勵(lì)編碼員參加技能操作比賽，提高編碼員工作積極性與主動(dòng)性。病案科主任及編碼質(zhì)控員對(duì)每日編碼完成病案進(jìn)行日質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)編碼問(wèn)題與有關(guān)臨床醫(yī)生和編碼員商榷主要診斷及主要手術(shù)操作編碼是否和實(shí)際診療信息相符，對(duì)于主要診斷及主要手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤的病案，立即分清責(zé)任反饋給編碼員和臨床醫(yī)生，指出具體問(wèn)題，指導(dǎo)選擇正確主要診斷及手術(shù)操作，不斷提高病案首頁(yè)主要診斷正確性。

3.1.3 優(yōu)化信息系統(tǒng)，提高質(zhì)控效率

信息系統(tǒng)是大數(shù)據(jù)時(shí)代的重要管理平臺(tái)，更為病案首頁(yè)疾病及手術(shù)編碼質(zhì)量的質(zhì)控提供了多樣化的管理途徑和工具，利用人工和計(jì)算機(jī)雙重質(zhì)控，不放過(guò)每一份病案，是提高主要診斷及主要手術(shù)編碼質(zhì)控效率的有效方法[5]。該院通過(guò)信息化手段制定主要診斷不入組質(zhì)控規(guī)則、手術(shù)操作不入組質(zhì)控規(guī)則、QY病案質(zhì)控規(guī)則、缺失主要診斷和(或)主要手術(shù)質(zhì)控規(guī)則，提高主要診斷及主要手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性、真實(shí)性與邏輯性，降低因主要診斷及主要手術(shù)編碼質(zhì)量問(wèn)題而造成的各種損失，讓醫(yī)院在國(guó)家績(jī)效考核及即將實(shí)施的DIP付費(fèi)過(guò)程中避免醫(yī)生高診、低診、錯(cuò)診、漏診等現(xiàn)象和編碼員高編、低編、錯(cuò)編、漏編等現(xiàn)象。

3.1.4 提高醫(yī)師和編碼員責(zé)任心

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2016版《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的通知》[1]，首頁(yè)主要診斷及主要手術(shù)操作填寫(xiě)責(zé)任人是臨床醫(yī)師，主要診斷及主要手術(shù)操作編碼責(zé)任人是編碼員，因此主要診斷及主要手術(shù)操作編碼的正確性受臨床醫(yī)師和編碼員2個(gè)因素影響[5]。臨床醫(yī)師必須高度重視，準(zhǔn)確規(guī)范填寫(xiě)住院病案首頁(yè)及主要診斷和主要手術(shù)操作，熟練掌握首頁(yè)填寫(xiě)要求。有時(shí)患者的情況很復(fù)雜，病情發(fā)展極其復(fù)雜，對(duì)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)能力要求很高，一方面要精通主要診斷及主要手術(shù)操作的選擇原則；另一方面還要根據(jù)整個(gè)診療過(guò)程綜合判斷，絕對(duì)不能隨意選擇主要診斷。臨床醫(yī)生對(duì)復(fù)雜的多條診斷要結(jié)合實(shí)際病情及治療情況，根據(jù)主要診斷選擇三大原則準(zhǔn)確做出主要診斷[6]。編碼員不可以單純地對(duì)臨床醫(yī)生填寫(xiě)的主要診斷及主要手術(shù)進(jìn)行編碼，而是要仔細(xì)閱讀病案，核查臨床醫(yī)生填寫(xiě)的主要診斷、主要手術(shù)操作是否正確，同時(shí)結(jié)合編碼專(zhuān)業(yè)知識(shí)，根據(jù)相應(yīng)的編碼原則做出正確的編碼。特別是遇到轉(zhuǎn)科、病情變化較大、治療過(guò)程復(fù)雜的患者病案，更要根據(jù)住院治療實(shí)際情況審核主要診斷及主要手術(shù)是否正確，按照編碼規(guī)則及實(shí)際情況進(jìn)行編碼，對(duì)于一些不常見(jiàn)疾病和手術(shù)編碼問(wèn)題做好與臨床醫(yī)生的溝通交流及相關(guān)資料查閱。

3.1.5 做好PDCA質(zhì)控管理循環(huán)

斯琴等[7]的研究表明，臨床科室主任對(duì)病案首頁(yè)及病案內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度與質(zhì)控效果有著密切的關(guān)系，本研究亦發(fā)現(xiàn)如此。質(zhì)控結(jié)果一定要反饋給科室主任，并加強(qiáng)對(duì)主要診斷錯(cuò)誤率高的科室績(jī)效考核力度，同時(shí)將每日質(zhì)控錯(cuò)誤編碼反饋給編碼員。首頁(yè)質(zhì)控過(guò)程若遇到疑難問(wèn)題，所有的編碼員、編碼質(zhì)控員和病案質(zhì)控醫(yī)生共同參與討論，共同制定可行的持續(xù)性改進(jìn)方案。日常化的首頁(yè)質(zhì)控方法及合理規(guī)范的流程是主要診斷及主要手術(shù)正確率不斷提高的保證[8]。做好定期總結(jié)反饋，發(fā)現(xiàn)重大問(wèn)題應(yīng)做好相關(guān)科室及人員通報(bào)，相關(guān)責(zé)任部門(mén)應(yīng)作出具體責(zé)任措施，病案質(zhì)控中心督促落實(shí)整改措施。對(duì)于整改效果鼓勵(lì)采取PDCA的方法不斷檢查和整改，不斷完善優(yōu)化持續(xù)性首頁(yè)質(zhì)控方法。只有常抓不懈，形成日常化的質(zhì)控流程和質(zhì)控制度，才能保證主要診斷編碼和主要手術(shù)編碼正確率不斷提升。

3.2 研究的局限性

本研究有一定的局限性，由于認(rèn)真仔細(xì)查對(duì)病案中的診斷及手術(shù)需花費(fèi)大量的時(shí)間，因此按標(biāo)準(zhǔn)納入的樣本量較少，占該三級(jí)甲等綜合醫(yī)院總樣本量比例較低。病案檢查雖均由同一醫(yī)師和編碼員完成，但納入病案覆蓋專(zhuān)業(yè)面較多，對(duì)醫(yī)生和編碼員業(yè)務(wù)水平要求較高，實(shí)際質(zhì)控工作中可能出現(xiàn)客觀性或主觀性失誤。