顧曉敏 趙 青

1 湖州市中心醫(yī)院病案管理中心，313000 浙江 湖州；2 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院病案科，100730 北京

疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRGs)以“臨床過程一致性”和“消耗資源相似性”為原則[1]，從病人病情的嚴重程度、疾病預后、治療難度、治療的必要性和醫(yī)療消耗資源5個方面綜合考慮，所有病種組合均根據(jù)診斷和手術操作ICD編碼進行匹配。ICD編碼選擇錯誤會直接影響DRGs分組和相對權重RW值，影響醫(yī)保付費、績效評價(財政撥款)、臨床重點?？圃u價。DRGs基礎數(shù)據(jù)均來自住院病案首頁，規(guī)范住院病案首頁數(shù)據(jù)填報以確保數(shù)據(jù)的準確性至關重要，提高疾病編碼準確性對各方醫(yī)療數(shù)據(jù)應用及挖掘有著巨大的意義[2]。本研究以呼吸機操作填報為切入點，深入分析錯誤填報對DRGs入組的影響，為醫(yī)院挽回不必要的經(jīng)濟損失。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某醫(yī)院HIS收費系統(tǒng)及DRGs病案首頁質控系統(tǒng)。1)利用HIS收費系統(tǒng)檢索出2021年7月1日至2021年12月31日出院病案中使用呼吸機且住院天數(shù)小于60 d的患者病案；檢索標準：該省醫(yī)療服務項目“無創(chuàng)機械通氣”3.35元/h，“呼吸機輔助呼吸(有創(chuàng))”17.6元/h，手術編碼庫采用《手術操作分類代碼國家臨床版3.0》。2)利用DRGs病案首頁質控管理平臺導出2021年下半年出院病人信息；輸出項目包括出院科室、DRGs入組名稱、DRG權重、標桿費用、病例類型(高倍率、低倍率、正常倍率)、結余等信息。根據(jù)HIS收費系統(tǒng)檢索結果，采用VLOOKUP函數(shù)對病案進行匹配。

1.2 研究方法

選取具有5年以上編碼工作經(jīng)驗且具備中級以上職稱的4位編碼員及4名質量管理員成立病案質控專家組，對病案進行內涵質控。根據(jù)病程記錄和醫(yī)囑逐份核查呼吸機使用時間及類型、臨床手術操作名稱書寫及病案首頁手術操作編碼情況，結合病案首頁質控管理平臺反饋的DRGs入組情況[有創(chuàng)呼吸機治療(大于等于96 h)的病人均可先期入組至AH19氣管切開伴呼吸機支持≥96 h或ECMO]，對錯誤數(shù)據(jù)進行修正后重新上傳至DRGs病案首頁質控管理平臺。DRGs平臺采用CHS-DRG分組方案，將修正后的病案再次模擬分組。根據(jù)平臺反饋的DRGs入組、病例類型、結余情況前后進行對比、匯總并分析。由于同一患者在住院期間可能同時存在無創(chuàng)呼吸機治療和有創(chuàng)呼吸機治療，故在進行統(tǒng)計時，按1人次計算。

2 結果

檢索出符合條件的病案共計936份，其中有創(chuàng)呼吸機使用份數(shù)658份[包括呼吸機治療(小于96 h)216份，呼吸機治療(大于等于96 h)442份]，無創(chuàng)呼吸機治療232份，有創(chuàng)呼吸機聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療46份。

2.1 病案首頁呼吸機操作填報質量

通過內涵質控，發(fā)現(xiàn)存在問題病案17份，缺陷率1.82%，其中遺漏呼吸機相關操作名稱8份，占47.06%，缺陷率0.85%；呼吸機使用時間書寫錯誤5份，占29.41%，缺陷率0.53%；呼吸機類型書寫/編碼錯誤2份，占11.76%，缺陷率0.21%；使用醫(yī)保大類編碼2份，占11.76%，缺陷率0.21%。見表1。

表1 病案首頁呼吸機相關操作填報質量

2.2 呼吸機操作填報錯誤對 DRGs 入組的影響

根據(jù)前期的數(shù)據(jù)比對、病案質控與匯總分析，呼吸機操作填報錯誤導致DRGs分組差異主要體現(xiàn)在：

2.2.1 呼吸機操作名稱遺漏導致DRGs入組錯誤

以某心內科病人為例，該病人實際呼吸機治療時間為98 h，由于臨床醫(yī)生遺漏呼吸機治療操作名稱，在病案首頁手術操作欄沒有體現(xiàn)，編碼員審核不到位導致該操作未上報，錯誤入組至FM19，DRGs權重下降，結余預測虧損81 508.08元。以某NICU病人為例，根據(jù)病程記錄，該病人有氣管插管操作，由于臨床醫(yī)生未書寫，編碼員沒有另編碼96.0400氣管內插管，導致DRGs入組錯誤，權重下降，結余預測減少。由于呼吸機相關操作名稱遺漏導致全院盈虧正負相差457 892.28元。見表2。

表2 呼吸機操作名稱遺漏對DRGs入組的影響

2.2.2 呼吸機時間書寫錯誤導致DRGs入組錯誤

以某神經(jīng)外科病人為例，該病人實際呼吸機治療時間為108 h，因臨床醫(yī)生將呼吸機治療時間寫錯，導致DRGs分組錯誤，權重下降至4.94，結余預測虧損6 046.01元。某重癥醫(yī)學科腦干出血病人實際住院天數(shù)為3 d，臨床醫(yī)生在書寫操作名稱時誤寫成呼吸機治療(大于等于96 h)，時間上出現(xiàn)邏輯性錯誤，且為低倍率病例。經(jīng)統(tǒng)計，由于呼吸機時間書寫錯誤導致全院盈虧正負相差130 748.39元。見表3。

表3 呼吸機時間書寫錯誤對DRGs入組的影響

2.2.3 呼吸機類型書寫/編碼錯誤導致DRGs入組錯誤

以某胃腸外科病人為例，該病人實際呼吸機治療時間為99 h，因臨床醫(yī)生操作名稱書寫籠統(tǒng)，未區(qū)分呼吸機使用類型，編碼員將96.7201[呼吸機治療(大于等于96 h)]誤編為93.9000x002[無創(chuàng)呼吸機輔助通氣(雙水平氣道正壓[BiPAP])]，導致該病人錯誤入組至GB19，DRG權重下降到4.34，結余預測虧損27 550.85元。由于呼吸機類型書寫/編碼錯誤導致全院盈虧正負相差124 947.89元。見表4。

表4 呼吸機類型書寫/編碼錯誤對DRGs入組的影響

2.2.4 使用醫(yī)保大類編碼導致DRGs入組錯誤

以某感染科病人為例，該病人實際呼吸機治療時間為115.5 h，由于在醫(yī)保手術操作分類與代碼 ICD-9-CM-3(3.0 版)中，96.7200屬于大類編碼(即灰碼)，無法參與入組，該病人錯誤入組至OZ19，權重下降，結余預測虧損67 711.82元，DRG組OZ19(與妊娠有關的其他疾患)的標桿費用為5 115.42元，病例類型從正常倍率淪為高倍率病例。由于呼吸機相關操作使用醫(yī)保大類編碼導致全院盈虧正負相差178 790.31元。見表5。

表5 醫(yī)保大類編碼對DRGs入組的影響

3 討論

3.1 呼吸機操作填報錯誤原因分析

本研究數(shù)據(jù)表明，呼吸機操作填報錯誤對DRGs的入組起著決定性的作用，主要與臨床醫(yī)生書寫不仔細、編碼員編碼時遺漏、醫(yī)?；掖a等3方面相關。臨床醫(yī)生平時工作繁重，對病案首頁及DRG付費的重要性認識不足，故在書寫手術操作名稱時未重視呼吸機使用時間，隨意填寫甚至遺漏;編碼員在編碼時未仔細閱讀病史及醫(yī)囑；且對國家醫(yī)保3.0手術代碼中的灰碼含義認識不足，隨意編碼。

3.2 改進措施

3.2.1 配套升級HIS系統(tǒng)與病案系統(tǒng)

由于在書寫有創(chuàng)呼吸機治療操作時需要明確使用時間，在患者有呼吸機收費項目的情況下，HIS系統(tǒng)可以將有創(chuàng)呼吸機實際使用時間自動提取到電子病歷系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的病案首頁中，供臨床醫(yī)師和編碼員參考。配套升級HIS系統(tǒng)與病案系統(tǒng)，實現(xiàn)可用數(shù)據(jù)雙向對接，自動提取，可有效避免人工計算時間出現(xiàn)的低級錯誤。

3.2.2 開展病案首頁系統(tǒng)監(jiān)測

病案首頁內容項目繁多，在有限人力狀況下，要求質量管理員對所有出院病案進行全面質控不現(xiàn)實。這時，計算機輔助下病案首頁系統(tǒng)監(jiān)測的實施顯得尤為重要。設置必要的條件，對住院天數(shù)小于4 d且呼吸機治療(大于等于96 h)等一系列問題病案進行邏輯性錯誤的校驗，禁用無效的醫(yī)保灰碼可有效提高DRGs入組準確率。

3.2.3 加強臨床醫(yī)師病案首頁規(guī)范化書寫培訓

臨床醫(yī)師為病案首頁填寫的第一責任人，加強臨床醫(yī)師病案首頁規(guī)范化書寫培訓必不可少。編碼員定期下臨床開展培訓工作，對錯誤較明顯的科室，如重癥醫(yī)學科、神經(jīng)外科等進行針對性的培訓，以問題為導向，用實際案例來分析填寫錯誤的原因及后果。新上崗的輪轉醫(yī)師必須到病案科系統(tǒng)學習病案首頁的規(guī)范化填寫，適當了解ICD-10和ICD-9-CM-3的要求以及DRGs的分組原理，建立和強化臨床醫(yī)師對病案首頁的責任和意識[3]，掌握病案首頁項目內涵，從源頭提高病案首頁質量。

3.2.4 培養(yǎng)專業(yè)型編碼人才

病案管理學是一門涉及多學科的邊緣性、交叉性學科，編碼員需要具有極強的疾病和手術操作分類專業(yè)理論知識、相關專業(yè)知識，以及熟練掌握編碼原則[4]。一個優(yōu)秀的編碼員除了掌握深厚的編碼知識外，熟悉DRG分組規(guī)則、具備臨床相關知識、有讀懂病史的能力，幾者缺一不可。科內定期開展疑難病例編碼討論，編碼人員實行組與組之間的交叉質控，相互切磋；科外積極學習交流病案首頁編碼相關培訓內容，逐步提升編碼能力，減少錯編、漏編等問題。

3.2.5 建立三級質量控制管理機制

各級醫(yī)療機構病案質量控制應由一級科室、二級行政職能部門(質量管理科)、三級醫(yī)院病案管理委員會組成。從科室自查到科室間相互抽查，以查促進，以查促改。三級質控專家組對病案首頁的填寫及內涵質量進行檢查后，將結果納入全面醫(yī)療質量考核，獎優(yōu)罰劣，通過講評、反饋、追蹤及改進等措施，切實提高臨床醫(yī)療工作水平及書寫病案的能力。

住院病案首頁數(shù)據(jù)是疾病診斷相關分組的基礎，病案首頁質量的好壞直接影響DRGs結果以及能否入組，從而也影響醫(yī)院基于DRGs的績效評價結果的客觀性和準確性[5-7]。通過對病案首頁呼吸機操作填報的回顧，以及數(shù)據(jù)修正前后的DRGs模擬入組情況，可以清晰地發(fā)現(xiàn)操作名稱遺漏或錯誤對 DRGs入組都會造成很大影響。DRGs不僅是醫(yī)保付費的改革方向，也是醫(yī)院精細化管理的抓手與工具[8]，因此，我們要高度重視病案首頁的填報工作，尤其是主要診斷與手術操作名稱。只有在充分認識病案首頁項目填報存在的問題、具有目的性地開展培訓、加強病案質量控制、多部門合作、實現(xiàn)病案信息化管理的前提下，才能更深層次地體現(xiàn)醫(yī)院急危重病例的救治能力及醫(yī)療服務整體技術難度，為今后更好地實施DRGs奠定堅實的基礎。