費君 徐爭 馮春梅 付林

感染性疾病的死亡率約占每年世界總死亡人數的25.5%，其中呼吸系統(tǒng)感染導致的死亡約占感染性疾病的33.9%[1]。社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)指人處于醫(yī)院外感染的肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后發(fā)病的肺炎。CAP是發(fā)展中國家感染性疾病最常見的死亡原因[2-3]。如何準確評估CAP病情和預后是及時調整抗感染治療的重要依據，進而改善患者病情及死亡風險[4]。常見評估CAP患者病情的方法有CURB-65、肺炎嚴重度指數(PSI)等，但是CURB-65指標一般在病情較重時才出現(xiàn)改變，可能會延誤病情，而PSI評分標準涉及的參數多達20個，評分過程復雜繁瑣，所以難以在門急診中廣泛應用。肺炎的管理重在早期識別高?；颊撸瑢ふ乙环N新的、快速的診斷方法和生物標志物，對降低CAP患者的發(fā)病率和死亡率具有重要的臨床意義。

研究發(fā)現(xiàn)肥胖是某些感染性疾病，如CAP、流感、新冠病毒肺炎的獨立危險因素[5-7]。抵抗素(Resistin)是一種促炎性脂肪因子，于2001年在動物實驗中被發(fā)現(xiàn)，因具有抵抗胰島素作用而得名。Resistin是源于脂肪組織的分泌型多肽，但在人類脂肪組織中相較于炎癥細胞，如巨噬細胞、單核細胞，其表達較低[8]。動物實驗表明，Resistin不僅導致胰島素抵抗，而且可能誘導炎癥反應和血管生成，參與炎癥反應過程[9-11]。鑒于肥胖可增加CAP患者的發(fā)病率和死亡率，增加病情嚴重程度，推測Resistin可能參與CAP的病理生理過程。但是Resistin在CAP中的作用尚不清楚，目前缺少相關的人群流行病學研究和實驗室研究證據。因此，本課題擬通過一項基于醫(yī)院人群的隊列研究，探討Resistin在CAP疾病中可能的作用以及Resistin與CAP患者預后之間的關聯(lián)。

資料與方法

一、一般資料

選擇2020年5月至2021年5月期間來安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院就診的117例社區(qū)獲得性肺炎患者為研究對象。所有年齡超過18歲、獲得知情同意并在普通病房或重癥監(jiān)護室診斷接受治療的CAP的患者被納入該研究。其中男性66例，女性51例。所有CAP患者根據指南口服或靜脈使用抗生素治療。病例納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的2016版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》的診斷標準[12]；(2)本研究符合醫(yī)學倫理學標準(YX2021-147)，并經安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會認證。排除標準：門診患者、孕婦、肺結核、支氣管擴張、肺癌、哮喘、接受器官或骨髓移植以及嚴重的免疫功能低下的CAP患者。

二、方法

1 觀察指標

(1)人口學特征，包括性別、年齡、身高、體重、基礎疾病等；(2)一般臨床資料，患者入院當天監(jiān)測血壓及體溫，入院當天或第二天清晨行血常規(guī)、肝功能、腎功能、降鈣素原、D-二聚體、C反應蛋白(CRP)水平等檢測。CAP患者的嚴重性經由英國胸科協(xié)會改良肺炎(CURB-65)評分、CRB-65評分、肺炎嚴重指數(PSI)評分、CURXO評分和SMART-COP評分進行評估。(3)除住院期間死亡患者外，患者出院后進行2個月的隨訪，間隔時間為半個月，采用門診隨訪和電話隨訪兩種形式，隨訪率為95%。

2 炎癥指標的測定

入院當天或第二天清晨留取患者血清標本，采用ELISA法檢測血清Resistin、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的濃度。首先梯度稀釋標準品，構建標準曲線孔，然后在96孔板中加入50 μL血清或標準品，37℃孵育1.5 h，倒去上清液，進行清洗，然后加入100 μL生物素標記工作液，37℃繼續(xù)孵育1.5 h，重復洗板操作，加入辣根過氧化酶標記親和素工作液100 μL，孵育結束，棄去孔內液體后，加入顯色液孵育30 min，然后加入50 μL終止液停止反應，最后在420 nm波長下檢測其吸光度值，根據標準品濃度和標準孔吸光度值，計算標準曲線，然后根據待測樣品的吸光度值換算各個因子的濃度[13]。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、人口學特征和臨床信息

共117例患者入選該研究，檢測所有CAP患者的血清Resistin水平，發(fā)現(xiàn)CAP患者血清Resistin水平呈非正態(tài)分布，根據Resistin水平三分位數將CAP患者分為三組：Resistin水平低于10.42ng/mL組(T1組)，Resistin水平在10.42～69.67ng/mL組(T2組)，Resistin水平高于69.67ng/mL組(T3組)。分析患者的人口學特征和臨床資料，如(表1)所示，T1、T2和T3組CAP患者平均年齡分別為(45.6±15.26)、(54.7±17.88)(72.8±12.43)歲，三組之間有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.001)。三組人群性別、體重指數、收縮壓和舒張壓無統(tǒng)計學差異。

表1 人口學特征和臨床信息

分析CAP患者基礎疾病表明，三組人群在合并糖尿病、高血壓、肺心病、間質性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肝臟疾病、腎臟疾病和心血管疾病，以及腦部疾病方面無差異。分析血常規(guī)指標發(fā)現(xiàn)，淋巴細胞數隨著血清Resistin升高呈逐漸降低趨勢，而炎癥因子水平(CRP、TNF-α和IL-1β)隨著血清Resistin升高而升高。進一步分析Resistin與肺炎嚴重程度評分的關聯(lián)，發(fā)現(xiàn)CURB-65，CRB-65，PSI，CURXO和SMART-COP評分在高Resistin組均明顯升高。

二、CAP患者血清Resistin升高的危險因素

為了探討CAP患者血清Resistin升高的危險因素(表2)，采用單因素Logistic和線性回顧分析，研究發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓，合并有肝臟疾病、腦部疾病均是CAP患者Resistin升高的危險因素。為了進一步控制混雜因素，采用多因素的Logistic回顧分析，結果提示年齡(OR=1.120; 95%CI: 1.045～1.201)、肝臟疾病(OR=7.808; 95%CI: 1.571～38.810)、腦部疾病(OR=5.570; 95%CI: 1.183～26.240)均是CAP患者血清Resistin升高的獨立危險因素。

表2 CAP患者臨床特征與Resistin之間的關聯(lián)

三、不同CAP患者血清Resistin水平的對比

依據住院時間將CAP患者分成三組，分別為：住院時間小于8天(<8 d)組，住院時間8至14天(8～14 d)組，住院時間大于14天(>14 d)組，檢測三組CAP人群血清Resistin水平，結果分別為(56.34±3.56)ng/mL，(80.32±5.62)ng/mL，(128.94±10.41)ng/mL，提示隨著血清Resistin水平的升高，CAP患者住院時間延長(圖1A)。此外，分析存活組和死亡組CAP患者血清Resistin水平，存活組CAP患者血清Resistin水平為(83.64±4.17)ng/mL，死亡組血清Resistin水平為(171.56±8.64)ng/mL，表明死亡組Resistin水平較存活組顯著升高(F=5.621，P=0.007，圖1B)。

圖1 不同CAP患者血清Resistin水平

四、血清Resistin與CAP 患者預后之間的關聯(lián)

本研究中有12例CAP患者死亡，住院期間死亡10例，出院后1周內死亡2例。進一步探討CAP患者血清Resistin水平與CAP患者住院時間以及存活之間的關聯(lián)，首先采用單因素Logistic 回歸分析血清Resistin與存活結局之間的關聯(lián)，結果(見表3)所示，血清 Resistin與CAP患者存活結局呈明顯負相關相關(OR=0.794, 95%CI：0.465～0.965)。同時，分析了CAP患者血清Resistin水平與住院時間之間的關聯(lián)，結果顯示Resistin水平與8～14 d住院患者之間無相關性，但是與>14 d住院患者呈顯著正相關(OR=1.225, 95%CI：1.012～1.542)。為了進一步控制混雜因素，調整年齡和性別后采用多因素的Logistic 回歸分析，研究發(fā)現(xiàn)血清Resistin升高降低了CAP患者存活率(OR=0.810, 95%CI: 0.564～0.964)。此外，血清Resistin水平與CAP 患者住院時間之間的多因素Logistic 回歸分析表明，Resistin水平與>14 d住院時間呈正相關(OR=1.225, 95% CI: 1.009～1.442)。

表3 Resistin與CAP患者預后之間的關聯(lián)

五、血清Resistin與炎癥因子之間的關聯(lián)

進一步分析CAP患者血清Resistin水平與炎癥因子之間的關聯(lián)，Spearman檢驗顯示Resistin水平與血清IL-1β呈明顯正相關(r=0.628,P<0.001，圖2A)；此外，Resistin水平與血清CRP呈正相關(r=0.440,P=0.002；圖2B)；進一步研究發(fā)現(xiàn)，血清Resistin水平與TNF-α(r=0.398,P<0.001；圖2D)也呈顯著正相關，而與血清IL-6無相關性(圖2C)。

圖2 血清Resistin與炎癥因子之間的關聯(lián)

討 論

CAP是感染性疾病中導致死亡的重要原因之一。肺炎發(fā)展至重癥肺炎時，除了呼吸系統(tǒng)癥狀外，還可導致全身其他各系統(tǒng)癥狀[14]。評估病情的嚴重程度、預測臨床結局對醫(yī)療資源的分配和治療決策尤為重要。目前使用的臨床評分系統(tǒng)有其自身的局限性，感染、炎癥等生物學指標在識別發(fā)展為重癥肺炎的高?；颊咧杏休^大價值，因此，快速而準確的評估CAP患者病情，盡早適當的治療，改善患者的預后，對降低死亡風險和優(yōu)化醫(yī)療資源非常重要。

Resistin是一種促炎性脂肪因子，研究表明慢阻肺患者感染肺炎衣原體后血清Resistin水平升高[15]。Ballantyne等[16]發(fā)現(xiàn)，與健康成人相比，成年支氣管哮喘患者血清Resistin水平升高，且隨著病情越重水平越高。然而，目前關于血清Resistin水平與CAP嚴重程度與預后的關聯(lián)研究較少。本研究中，我們檢測了CAP患者的血清Resistin水平，比較不同住院時間的CAP患者血清Resistin水平，研究發(fā)現(xiàn)隨著血清Resistin水平的升高，患者的住院時間逐漸延長。同時，比較了存活與死亡兩組患者血清Resistin水平，結果提示死亡組血清Resistin水平顯著高于存活組。此外，研究發(fā)現(xiàn)血清Resistin水平高的CAP患者其肺炎嚴重程度評分(CURB-65，CRB-65，PSI，CURXO和SMART-COP)顯著高于Resistin低的患者。以上研究結果表明血清Resistin升高的CAP患者，不良預后的風險顯著升高。為了進一步分析血清Resistin水平與CAP患者住院時間和死亡結果之間的關聯(lián)，采用單因素和多因素的Logistic回歸分析，研究發(fā)現(xiàn)無論調整變量與否，Resistin升高組的CAP患者住院時間升高，而存活率降低。。以上結果表明，血清Resistin水平與CAP患者不良預后呈明顯正相關。

越來越多的研究表明炎癥細胞因子參與CAP的發(fā)生發(fā)展過程，炎癥因子水平與CAP患者嚴重程度呈正相關[17-20]。Resistin為一種內源性toll樣受體4激動劑，該受體通過NF-κB(nuclear factor-kappaB)通路介導激活各種參與炎癥反應的基因[21]。此外，炎癥因子(如IL-1、IL-6、TNF-α和內毒素)可通過NF-κB通路增強Resistin的表達[22]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，Resistin通過激活小鼠冠狀動脈組織中的NF-κB信號通路，增強炎癥因子的產生[23]。但是在CAP患者中，Resistin與炎癥因子之間的關聯(lián)目前并不清楚。本研究中，我們分析了CAP患者血清Resistin水平與炎癥因子之間的關聯(lián)。結果提示血清Resistin水平高的CAP患者其炎癥因子水平高于Resistin水平低的患者。進一步的相關性分析發(fā)現(xiàn)，血清Resistin水平與炎癥因子之間呈明顯的正相關。上述研究結果表明，血清Resistin可作為CAP患者不良預后的一個潛在分子標志物。

本課題研究了CAP患者人口學特征與血清Resistin的關聯(lián)。首先采用了單因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡增加、高血壓，合并有肝臟疾病、腦部疾病均是CAP患者Resistin升高的危險因素。為了控制混雜因素，進一步采用多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡增加、合并肝臟疾病和腦部疾病，是CAP患者血清Resistin升高的獨立危險因素。高齡患者機體免疫力下降，合并肝臟疾病時存在新陳代謝障礙，解毒、凝血和造血功能受損，免疫力功能低下，容易導致致病菌感染[24]。合并腦病疾病患者更容易存在誤吸，吸入性肺炎發(fā)生率增高。研究顯示肺炎最常發(fā)生于腦卒中發(fā)病一周內，可能與吞咽困難、肢體癱瘓、意識障礙等危險因素在此階段表現(xiàn)較為突出有關[25]。上述結果提示合并肝臟疾病、腦部疾病的CAP老年患者血清Resistin更易升高。

由此可見，血清Resistin在評估CAP患者的病情嚴重程度和預后方面有一定的臨床價值。CAP患者入院時血清Resistin水平越高，病情越嚴重，住院時間越長，存活人數越少，體內炎癥水平越高。本研究也發(fā)現(xiàn)，合并肝臟疾病和腦部疾病的老年CAP患者血清Resistin水平更易升高。因此，血清Resistin在臨床中可作為CAP患者預后的一個早期診斷的潛在分子標志物。