方平 王根和 左剛

肺癌是中國甚至全球癌癥的主要死亡原因之一。肺癌包括非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)，其中NSCLC是肺癌的主要類型，約占肺癌病例的80%～85%。由于肺癌的早期癥狀并不明顯，多數(shù)患者被診斷時(shí)已為晚期，導(dǎo)致其預(yù)后較差[1]。近年來，免疫檢查點(diǎn)抑制劑在肺癌治療中的進(jìn)展越來越受到廣泛的關(guān)注，其作用于癌癥免疫反應(yīng)的抑制通路，從而恢復(fù)和維持機(jī)體抗腫瘤免疫，在晚期NSCLC治療中發(fā)揮了重要的作用。已經(jīng)有針對不同通路的免疫檢查點(diǎn)抑制劑被研制，包括程序性細(xì)胞死亡1 (programmed cell death receptor 1, PD-1)、程序性細(xì)胞死亡配體1 (PD ligand 1, PD-L1) 和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4 (cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4, CTLA-4) 通路。并且，已有多種PD-1和PD-L1抑制劑在中國和世界范圍內(nèi)被批準(zhǔn)，作為治療晚期 NSCLC的新治療策略[2-5]。目前，對于免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療肺癌預(yù)后的預(yù)測因素主要有PD-1高表達(dá)，腫瘤突變負(fù)荷等[6]。本研究分析了中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、C-反應(yīng)蛋白與白蛋白比值(C-reactive protein-to-Albumin，CAR)對接受PD-1抑制劑治療的晚期NSCLC患者預(yù)后的影響，推斷其變化水平與預(yù)后的關(guān)系。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年1月至2020年8月至我院腫瘤科進(jìn)行PD-1抑制劑治療的晚期NSCLC患者84例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②經(jīng)過病理確診為非小細(xì)胞肺癌，且根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)第8版TNM分期為Ⅲb～Ⅳ期的患者[7]；③使用PD-1抑制劑單藥或使用PD-1抑制劑聯(lián)合化療；④經(jīng)過美國東部腫瘤學(xué)協(xié)作組(ECOG)評(píng)估分為0～2分。⑤隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、慢性炎性疾病以及其他惡性腫瘤；②正在采用免疫抑制劑或激素類藥物的患者；③近14d存在急性感染；(4)臨床資料不完整或相關(guān)血液檢查不完整者。單獨(dú)PD-1治療：①患者存在化療禁忌癥12例；②患者或家屬不愿意使用化療藥物治療20例；③一線使用免疫治療聯(lián)合化療，但患者不能耐受，二線、三線單獨(dú)PD-1治療7例。PD-L1表達(dá)為4例陰性、15例弱陽性，20例強(qiáng)陽性。聯(lián)合化療方案一致，化療方案如下，一線鱗癌，使用信迪利單抗(200mg)/卡瑞利珠單抗(200mg)/替雷利珠單抗(200mg)聯(lián)合吉西他濱(1000mg/m2)/卡鉑(曲線下面積5mg/mL· min)，3周為一個(gè)周期，接受6個(gè)周期，PD-1 200mg維持治療直至PD不可耐受或死亡；非鱗癌，信迪利單抗(200mg)/卡瑞利珠單抗(200mg)/替雷利珠單抗(200mg)聯(lián)合培美曲塞(500mg/m2)/卡鉑(曲線下面積5mg/mL·min)，3周為一個(gè)周期，接受4個(gè)周期，PD-1 200mg聯(lián)合培美曲塞(500mg/m2)維持治療直至不能耐受化療者采用PD-1 維持治療直至PD或不可耐受或死亡。二線、三線患者采用信迪利單抗(200mg)/卡瑞利珠單抗(200mg)/替雷利珠單抗(200mg)聯(lián)合多西他賽(75mg/m2)或白蛋白紫杉醇(260mg/m2)或紫杉醇(135mg/m2)，3周為一個(gè)周期，接受6個(gè)周期，PD-1 200mg聯(lián)合多西他賽(75mg/m2)或白蛋白紫杉醇(260mg/m2)或紫杉醇(135mg/m2)維持治療直至不能耐受化療者采用PD-1 維持治療，直至PD或不可耐受或死亡。

二、資料收集

收集臨床相關(guān)資料，資料內(nèi)容包括年齡、性別、ECOG評(píng)分、臨床分期、病理類型、轉(zhuǎn)移部位、吸煙情況、治療情況、基因(EGFR、ALK、ROS-1)、PD-L1表達(dá)水平等。收集患者PD-1抑制劑治療前3d患者血液檢驗(yàn)指標(biāo)，此指標(biāo)包括中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(Neutrophil，NEU)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte，LYM)、白蛋白(Albumin，ALB)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等。免疫組化法用于PD-L1表達(dá)水平的檢測，PD-L1表達(dá)水平的判斷以腫瘤細(xì)胞陽性率為標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤細(xì)胞陽性率為任何強(qiáng)度PD-L1細(xì)胞膜部分或完整染色的腫瘤細(xì)胞數(shù)比總腫瘤細(xì)胞數(shù)，分別將PD-L1陽性率<1%、1%～49%、≥50%定義為陰性、弱陽性、強(qiáng)陽性。隨訪間隔為2周，隨訪方式為電話或門診隨訪。記錄治療后隨訪患者無疾病進(jìn)展生存期(Progressives Free Survival, PFS)：從患者接受PD-1抑制劑治療至疾病進(jìn)展或患者死亡的時(shí)間。隨訪截止時(shí)間為2021年7月，隨訪時(shí)間為2.2～24.37月，中位隨訪時(shí)間為10.20月。

三、相關(guān)定義

根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版采用CT檢查結(jié)果評(píng)價(jià)療效，療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、腫瘤穩(wěn)定(SD)和腫瘤進(jìn)展(PD)。NLR=NEU/LYM；CAR=CRP/ALB)。轉(zhuǎn)移部位個(gè)數(shù)為腫瘤轉(zhuǎn)移至另一個(gè)臟器或組織，無論幾個(gè)病灶為轉(zhuǎn)移1個(gè)部位。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示。使用受試者工作曲線特征曲線(ROC曲線)選取最佳截?cái)嘀祵⒒颊哔Y料進(jìn)行分組。采用Kaplan-Meier生存分析和Log-rank檢驗(yàn)比較患者生存情況差異，并使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型探究PD-1抑制劑治療晚期NSCLC患者PFS的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線資料

納入研究患者共84例，其中纖維支氣管鏡檢查確診32例、經(jīng)皮肺細(xì)針穿刺活檢確診52例。年齡45～89歲，平均年齡(66.8±8.4)歲，<60歲26(31.0%)例，≥60歲58(69.0%)例，男68(81.0%)例，女16(19.0%)例，腺癌39(46.4%)例，鱗癌36(42.9%)例，其他9(10.7%)例，Ⅲb～c期14(16.7%)例，Ⅳ期70(83.3%)例，ECOG評(píng)分0～1分71(84.5%)例，2分13(15.5%)例，所有患者基因型均為野生型，PD-L1陰性12(14.3%)例、弱陽性35(41.7%)例、強(qiáng)陽性37(44.0%)例。轉(zhuǎn)移部位<3個(gè)69(82.1%)例，≥3個(gè)15(17.9%)例，一線治療29(34.5%)例，二線、三線治療55(65.5%)例，單藥使用39(46.4%)例，聯(lián)合使用45(53.6%)例。信迪利單抗33(39.3%)例，卡瑞利珠單抗22(26.2%)例、替雷利珠單抗32(38.1%)例。NLR(2.70±1.56)、CAR(0.06±0.03)。

二、相關(guān)變量截?cái)嘀颠x取

結(jié)果顯示，NLR、CAR預(yù)測PD-1抑制劑治療晚期NSCLC患者PFS曲線下面積為0.819(95%CI:0.726～0.912)、0.800(95%CI:0.695～0.905)，NLR、CAR最佳截?cái)嘀捣謩e為2.41、0.04，P<0.05(見圖1)。

圖1 NLR、CAR預(yù)測PD-1抑制劑治療晚期NSCLC患者預(yù)后的ROC曲線

三、PD-1抑制劑治療晚期NSCLC患者PFS的單因素分析

單因素分析顯示，Ⅳ期、轉(zhuǎn)移部位個(gè)數(shù)≥3、單藥使用、PD-L1表達(dá)陰性、NLR>2.41、CAR>0.04的接受PD-1抑制劑治療晚期NSCLC患者中位PFS較短(見表1，圖2)。

圖2 不同特征對PD-1抑制劑治療晚期NSCLC患者PFS的生存分析

表1 PD-1抑制劑治療晚期NSCLC患者PFS單因素分析

四、PD-1抑制劑治療晚期NSCLC患者PFS的Cox多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量TNM分期(1=Ⅲb期，2=Ⅳ期)、轉(zhuǎn)移部位個(gè)數(shù)(1=轉(zhuǎn)移部位個(gè)數(shù)<3個(gè)，2=轉(zhuǎn)移部位個(gè)數(shù)≥3個(gè))、治療方式(1=單藥使用，2=聯(lián)合使用)、PD-L1表達(dá)(1=陰性、2=弱陽性、3=強(qiáng)陽性)、NLR(1=NLR≤2.41，2=NLR>2.41)、CAR(1=CAR≤0.04，2=CAR>0.04)納入Cox多因素分析，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移部位個(gè)數(shù)≥3、PD-L1表達(dá)陰性、NLR>2.41、CAR>0.04是縮短接受PD-1抑制劑治療晚期NSCLC患者PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 PD-1抑制劑治療晚期NSCLC患者PFS的Cox多因素分析

討 論

肺癌是危害人類健康的主要疾病之一，并且大部分患者在確診時(shí)已處于疾病的中晚期，生存率較低，預(yù)后差。肺癌的靶向治療可用于部分具有驅(qū)動(dòng)基因突變的患者。近年來，免疫檢查點(diǎn)抑制劑取得了一定的進(jìn)展，也為癌癥的免疫治療帶來了新的希望。然而，對于未經(jīng)篩選的NSCLC患者，使用PD-1抑制劑仍有較低的反應(yīng)率，并且存在不良反應(yīng)[8]，因此尋找有效的指標(biāo)來篩選患者十分有意義。

本研究探討了接受PD-1抑制劑治療的晚期NSCLC患者不同NLR、CAR水平與患者PFS的關(guān)系。Cox多因素分析表明轉(zhuǎn)移部位個(gè)數(shù)≥3、PD-L1表達(dá)陰性、NLR>2.41、CAR>0.04是縮短接受PD-1抑制劑治療晚期NSCLC患者PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

近幾年越來越多的證據(jù)表明，機(jī)體的炎癥反應(yīng)明顯促進(jìn)了惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。外周血炎癥反應(yīng)相關(guān)生物標(biāo)志物(如NLR)的改變，可以用來反映機(jī)體炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的平衡狀態(tài)，故其在癌癥的診斷和預(yù)后中有一定的價(jià)值，尤其是在晚期患者中，NLR是各種癌癥臨床結(jié)果不佳的有力生物標(biāo)志物[9]。并且，目前NLR也已被發(fā)現(xiàn)與免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療各種癌癥的臨床效果相關(guān)[10-11]。中性粒細(xì)胞增多，代表對系統(tǒng)性炎癥的反應(yīng)，而淋巴細(xì)胞反映細(xì)胞介導(dǎo)的免疫受損。因此，降低的NLR與更好的免疫治療反應(yīng)相關(guān)[12]。已有研究表明，基于早期血清腫瘤標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化和NLR可以有效的預(yù)測PD-1/PD-L1抑制劑的臨床療效和晚期NSCLC患者的預(yù)后[5]。并且，Diem等[10]人的研究發(fā)現(xiàn)，接受納武單抗治療的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者中，治療前NLR和PLR升高與更短的PFS以及更低的反應(yīng)率相關(guān)，獨(dú)立于其他預(yù)后因素；Jiang等[13]人發(fā)現(xiàn)，在接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的NSCLC患者中，NLR升高與較短的PFS相關(guān)。本研究的結(jié)果表明，治療前NLR>2.41與更短的PFS有關(guān)，對接受PD-1抑制劑治療的晚期NSCLC患者臨床效果的預(yù)測具有一定的價(jià)值，與上述的研究結(jié)果一致。

C-反應(yīng)蛋白是一種進(jìn)化上高度保守的血漿蛋白，在人體急性期反應(yīng)中，C-反應(yīng)蛋白濃度會(huì)急劇上升，在臨床上通常作為非特異性炎癥標(biāo)識(shí)物，可以預(yù)測疾病的治療效果。研究證實(shí)炎癥在腫瘤微環(huán)境中可能產(chǎn)生一種有利于腫瘤生長的環(huán)境，誘導(dǎo) DNA 損傷，促進(jìn)新生血管生成，對于維持腫瘤的擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移至關(guān)重要[14]。同時(shí)賀歡[15]等研究發(fā)現(xiàn)NSCLC患者血清C-反應(yīng)蛋白與 NSCLC的腫瘤生長、浸潤、侵襲及轉(zhuǎn)移有相關(guān)性，C-反應(yīng)蛋白的異常升高，間接體現(xiàn) NSCLC 的惡性程度。白蛋白則可作為反應(yīng)機(jī)體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，低血清白蛋白水平提示機(jī)體可能處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，多項(xiàng)研究表明，術(shù)前血清白蛋白水平與腫瘤患者的預(yù)后有關(guān)[16]。因此，C-反應(yīng)蛋白與白蛋白比值 (CAR) 結(jié)合了機(jī)體炎癥反應(yīng)與營養(yǎng)狀態(tài)，反映與疾病進(jìn)展和營養(yǎng)狀況相關(guān)的炎癥反應(yīng)。并且越來越多的研究表明，CAR可作為多種癌癥預(yù)后因素，例如Miyamoto等[17]人的一項(xiàng)研究表明，CAR可以用于預(yù)測癌癥及非癌癥患者的短期生存。此外，Yang等[18]人的一項(xiàng)研究納入了387名原發(fā)性NSCLC患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAR可預(yù)測中國NSCLC患者的生存期；Ni等[19]人的研究也表明，CAR可能是晚期NSCLC患者更好的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。然而，目前CAR對免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期NSCLC患者預(yù)后的影響鮮有報(bào)道。本次研究發(fā)現(xiàn)高CAR與更短的PFS有關(guān)，故CAR可以用于預(yù)測接受PD-1抑制劑治療的晚期NSCLC患者的預(yù)后，能夠更好的指導(dǎo)臨床決策。

綜上所述，本次研究發(fā)現(xiàn)了高NLR以及高CAR與接受PD-1抑制劑治療的NSCLC患者更短的PFS有關(guān)，利用NLR、CAR、PD-L1表達(dá)等因素，能夠更好地判斷進(jìn)行PD-1抑制劑治療的晚期NSCLC患者的預(yù)后，為臨床醫(yī)生篩選有效的治療方式提供參考。