陳鴻志 周永慧 李燕

報道1例胸部CT以雙肺間質(zhì)纖維化改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的原發(fā)性肺癌患者。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘，胸部CT主要表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)纖維化改變伴結(jié)節(jié)影，通過外科胸腔鏡肺活檢明確病理，診斷為肺腺癌。以雙肺間質(zhì)纖維化改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的原發(fā)性肺腺癌臨床罕見，易誤診為間質(zhì)性肺疾病，為提高臨床醫(yī)生對該類型肺癌的影像學認識，以免延誤診治，報道如下。

臨床資料

患者男性，52歲。因“反復咳嗽咳痰伴胸悶氣喘4月，加重1月”于2020年12月09日入住我科?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳白黏痰，伴胸悶氣喘，活動后加重，1月前上述癥狀逐漸加重，2020年11月05日至溫州某醫(yī)院就診，查胸部CT示雙肺間質(zhì)纖維化(圖1～3)，支氣管鏡可視范圍內(nèi)未見明顯異常，在右肺中葉行支氣管鏡肺泡灌洗，肺泡灌洗液細胞分類示淋巴細胞百分比:92%、單核細胞百分比:3%、中性粒細胞百分比:5%。予頭孢替安抗感染等治療一周，效果不佳?；颊哂?020年11月13日至上海某三甲醫(yī)院門診就診，查動脈血氣分析(未吸氧):PH:7.48、PCO2:34.6mmHg、PO2:67.9mmHg、SPO2:94.2%;結(jié)核桿菌T細胞免疫反應陽性(+)；肺功能:混合性肺通氣功能輕度減退、彌散功能中度減退(FVC:實測值2.55L，占預計值百分比:75.3%，F(xiàn)EV1:實測值:2.06L，占預計值百分比:75.4%，DLCO SB:9.36ml-1·min-1·mmHg-1，占預計值百分比:50.6%)。行PET-CT檢查，結(jié)論提示:雙肺間質(zhì)纖維化可能，雙肺門及縱隔淋巴結(jié)傾向炎性(圖4～5)?？紤]肺間質(zhì)纖維化，未予特殊治療。為進一步診治，患者至我院門診就診，門診擬“兩肺彌漫性病變性質(zhì)待查”收入我科。近2月來患者體重減輕4kg，既往有酒精性肝硬化病史4年。有吸煙史40年，約10支/天，未戒煙。有飲酒史40年，約5兩/日，戒酒4年。30年前有煤礦工作史半年，后未再接觸。

圖1～3 2020年11月05日胸部CT示雙肺呈彌漫斑片狀密度增高影，部分呈網(wǎng)格狀改變，縱隔內(nèi)見多發(fā)小淋巴結(jié) 圖4～5 2020年11月16日PET-CT示雙肺見彌漫性斑片、結(jié)節(jié)灶合并糖代謝增高，SUVmax為5.06;縱隔及雙肺門淋巴結(jié)糖代謝增高，最大直徑約12mm,SUVmax為2.61 圖6～8 2020年12月10日胸部CT示雙上肺以結(jié)節(jié)樣改變?yōu)橹?，伴有中軸間質(zhì)增厚，雙下肺以網(wǎng)狀陰影改變?yōu)橹髑也∽冄刂夤苎苁植?，間質(zhì)纖維化改變背景下可見散在胸膜下結(jié)節(jié)，縱隔內(nèi)見多發(fā)小淋巴結(jié) 圖9 2020年12月18日床邊胸部正位片示兩肺見多發(fā)斑片、結(jié)節(jié)影，呈網(wǎng)格狀改變，右肺尖無肺紋理區(qū)。

入院時查體: T:36.5℃，P:91次/分，R:20次/分，BP:135/77mmHg，SPO2(吸氧2L/min)95%,口唇稍紫紺，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音及捻發(fā)音，其余未及異常體征。

入院后輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血五項、IgA、IgG、補體C3及C4、自身抗體、抗中性粒細胞漿抗體、自身免疫性肌炎抗體、血淋巴細胞免疫分型、傳染病十項、血侵襲性真菌G試驗、血侵襲性真菌GM試驗、血巨細胞病毒DNA、血EB病毒DNA、血自免肝抗原全套、痰抗酸桿菌涂片、痰培養(yǎng)均未見明顯異常;血沉:40mm/h(正常參考范圍:<15mm/h);腫瘤全套(男):AFP:52.9 ng/mL(正常參考范圍：0～10 ng/mL)，CA125:64.3 U/mL(正常參考范圍：0～30.2 U/mL)，鐵蛋白:357.4 ng/mL(正常參考范圍：22～322 ng/mL)，CA15-3:29.6 U/mL(正常參考范圍：0～27.9 ng/mL)，非小細胞肺癌相關(guān)抗原2:27.6 ng/mL(正常參考范圍:0～3.3 ng/mL)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶:21.1 ng/mL(正常參考范圍:0～16.3 ng/mL)。心臟彩超：二尖瓣、三尖瓣輕度反流(左室射血分數(shù)EF:59%)。胸部平掃+增強CT：(1)兩肺彌漫性病變，(2)兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，(3)縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)(圖6～8)。上腹部平掃+增強MRI：1.膽囊炎，膽囊前壁小結(jié)節(jié)，息肉不能排除，2.右腎囊腫。2020年12月14日行無痛支氣管鏡+經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)(TBLB)，肺泡灌洗液細胞分類:中性粒細胞40%、淋巴細胞10%、組織細胞40%、纖毛柱狀上皮細胞10%，肺泡灌洗液脫落細胞學檢查未查見腫瘤細胞，灌洗液細菌、真菌培養(yǎng)均陰性，灌洗液結(jié)核桿菌及利福平耐藥測定(XPERT)陰性，右肺下葉刷檢未查見腫瘤細胞，右肺上葉及右肺下葉TBLB，組織病理示：肺泡間隔稍增寬，肺泡腔內(nèi)組織細胞沉積，間質(zhì)內(nèi)見碳末沉積。患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶，查床邊胸部正位片示：兩肺彌漫間質(zhì)性病變、右側(cè)氣胸(圖9)，予以胸腔穿刺抽氣后患者胸悶癥狀緩解。因診斷仍不明確，2020年12月21日予行外科胸腔鏡肺活檢，見右全肺網(wǎng)格狀改變，行右上葉楔形切除術(shù)，術(shù)后病理提示(圖10、11):腺癌，高分化，肺組織見異型腺管浸潤,免疫組化(圖12、13):癌組織TTF-1(-)，CK7(++)，CK20(-)，Villin(++),CDX-2(++),P63(-)，Ki67(10%+)，結(jié)合免疫組化考慮肺原發(fā)腺癌。病理組織EGFR/ALK/ROS1/KRAS/BRAF/RET基因突變檢測均陰性?；颊哂?021年1月1日出院回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。電話隨訪患者于2021年2月2日去世。

圖10 肺組織內(nèi)見巢狀分布腺癌細胞 HE 中倍放大 圖11 免疫組化示細胞角蛋白7(++) 低倍放大 圖12 免疫組化示淋巴管標志物D2-40染色陽性，淋巴管內(nèi)可見癌細胞(見紅色箭頭) 高倍放大 圖13 免疫組化成纖維細胞標志物SMA染色陽性，可見彌漫成纖維細胞分布 低倍放大

討 論

臨床常見的原發(fā)性肺腺癌胸部CT，多以腫塊為主，可伴有分葉、短小毛刺、胸膜牽拉、支氣管充氣征等征象，亦可有肺不張、胸腔積液等[1]，但以雙肺間質(zhì)纖維化為主要改變者很少見，容易誤診。

以雙肺間質(zhì)纖維化改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的原發(fā)性肺癌以鱗癌較多見[2]，腺癌較少見，導致原發(fā)性肺癌表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)纖維化改變可能是因為:(1)相同的暴露危險因素:吸煙能夠?qū)е录毎蜃?、酶類分泌異常，從而促進纖維母細胞增殖、分化導致肺纖維化改變[3]，而吸煙已被公認為肺癌的首位危險因素；(2)相似的發(fā)病機制:一方面，肺纖維化和肺癌患者均存在相同異?；虻母淖?，如原癌基因的突變、抑癌基因的失活、雜合子缺失、微衛(wèi)星不穩(wěn)定等[4]；另一方面，在肺纖維化的形成過程中，如IL-1、IL-6、TGF-β等細胞因子扮演著重要的角色，持續(xù)的炎癥刺激使上皮細胞發(fā)生損傷導致成纖維母細胞的增殖、分化促進肺纖維化的形成，同時亦會出現(xiàn)不典型增生、化生、癌變促進腫瘤的生成[5]；最后，如Wnt/β-catenin信號通路、P13K/AKT信號通路、酪氨酸激酶介導的信號通路等均參與了肺癌及肺纖維化的發(fā)病過程[6]。以雙肺間質(zhì)纖維化為主要表現(xiàn)的肺腺癌臨床癥狀以咳嗽、活動后氣促等纖維化所致的癥狀多見，也可出現(xiàn)肺癌所致的胸痛、咯血、聲音嘶啞等。體格檢查可聞及Velcro啰音、杵狀指，也可出現(xiàn)肺癌所致的肺占位相關(guān)體征。該病需與單純間質(zhì)性肺病相鑒別：單純間質(zhì)性肺病患者多有免疫相關(guān)的疾病病史或免疫相關(guān)抗體陽性以及緩慢進行的呼吸困難，胸部CT表現(xiàn)以肺間質(zhì)纖維化為主，而以雙肺間質(zhì)纖維化為主要表現(xiàn)的肺癌影像學表現(xiàn)則是在纖維化背景下可見多處結(jié)節(jié)影，但最終診斷仍需通過病理明確。

綜上所述，患者胸部CT以雙肺間質(zhì)纖維化為主要表現(xiàn)時，亦需將惡性腫瘤尤其是肺癌作為一項鑒別診斷。當肺癌累及肺間質(zhì)、呈現(xiàn)彌漫間質(zhì)改變時，常伴有呼吸衰竭。早期診斷對改善該類疾病的預后至關(guān)重要。