李立婷，周曉鋒，古素雅

廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院 麻醉科，廣東 清遠(yuǎn) 511500

0 引言

現(xiàn)如今，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少，腹部切口美觀。盡管腹腔鏡是一種微創(chuàng)技術(shù)，但由于CO2氣腹導(dǎo)致的高腹內(nèi)壓使患者膈肌上移，肺循環(huán)功能改變，以及CO2的高度可溶性，腹腔二氧化碳大量吸收導(dǎo)致的動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）升高和pH下降，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有較大的影響[1]。如果術(shù)中麻醉管理不當(dāng)，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，應(yīng)激反應(yīng)增加反而不利于患者術(shù)后快速康復(fù)[2]。因此合理有效的麻醉誘導(dǎo)及麻醉管理十分重要[3]。本研究選擇在本院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者160例為對(duì)象，觀察了氫嗎啡酮及舒芬太尼在腹腔鏡手術(shù)中的作用及其對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)變化差異，結(jié)果如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月-2020年7月在本院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者160例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為腹腔鏡手術(shù)治療患者；患者年齡均在18周歲以上；ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；具有完整清晰的基礎(chǔ)性病例資料；患者均知情并同意參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的器性質(zhì)功能損傷者；既往有吸毒史；既往有精神疾患史；合并有高血壓、冠心病等慢性疾患者；對(duì)藥物存在過(guò)敏現(xiàn)象者；合并嚴(yán)重溝通交流障礙者；患者不同意參與。按照手術(shù)時(shí)間順序隨機(jī)分為研究組（氫嗎啡酮組）、對(duì)照組（舒芬太尼組），各80例。研究組男44例，女36例；年齡18～68歲，平均（38.29±11.53）歲；病例分別為異位妊娠20例，卵巢囊腫7例，子宮肌瘤14例，黃體破裂1例，消化道穿孔6例，膽囊結(jié)石伴膽囊炎5例，急性闌尾炎27例。對(duì)照組男46例，女34例；年齡18～68歲，平均（38.72±11.79）歲；病例分別為異位妊娠19例，卵巢囊腫9例，子宮肌瘤4例，黃體破裂4例，消化道穿孔3例，膽囊結(jié)石伴膽囊炎12例，急性闌尾炎29例。一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

擇期手術(shù)常規(guī)禁食12h，禁飲6h；急診手術(shù)禁食禁飲時(shí)間不夠預(yù)插胃管?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈通道，誘導(dǎo)前靜脈輸注8mL/kg乳酸林格氏液實(shí)現(xiàn)靜脈擴(kuò)容，監(jiān)測(cè)患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。兩組均采用全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)：研究組氫嗎啡酮誘導(dǎo)劑量0.04mg/kg，對(duì)照組舒芬太尼誘導(dǎo)劑量0.3μg/kg，其余誘導(dǎo)藥物一致，分別為右美托咪定0.5μg/kg/10min，丙泊酚2mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg。誘導(dǎo)插管成功后進(jìn)行機(jī)控通氣，氧流量控制在1.50～2.00L/min，潮氣量控制在8～10mL/kg，I:E=1:2，頻率控制在12～16次/min，手術(shù)進(jìn)行時(shí)保持PETCO235～45mmHg，BIS水平始終保持在40～60之間。麻醉維持控制七氟烷Mac值在1～2之間，右美托咪啶0.4μg/kg/h，術(shù)中視患者生命體征予以調(diào)節(jié)，據(jù)需要對(duì)患者追加順阿曲庫(kù)銨。在患者手術(shù)結(jié)束前0.5h前停用右美托咪啶，手術(shù)結(jié)束前10～15min停止使用七氟烷，將新鮮氣體流量改為5L/min進(jìn)行洗脫。監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、SpO2、ETCO2及BIS，觀察記錄患者在麻醉誘導(dǎo)前，插管即刻，插管后5min，氣腹建立，清醒拔除氣管導(dǎo)管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中藥物的使用量，患者在手術(shù)結(jié)束后送入PACU，監(jiān)測(cè)患者在麻醉誘導(dǎo)前（T0），插管即刻（T1），插管后5min（T2），氣腹建立時(shí)（T3），清醒拔除氣管導(dǎo)管時(shí)（T4）的血流動(dòng)力學(xué)變化，記錄患者在上述時(shí)刻的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR），對(duì)三組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，睜眼蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間以及T4蘇醒質(zhì)量進(jìn)行記錄?；颊咛K醒期躁動(dòng)評(píng)價(jià)以蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分（RS）記錄為準(zhǔn)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，安靜且合作；1分，吸痰刺激時(shí)有肢體活動(dòng)；2分，無(wú)刺激時(shí)有掙扎，但無(wú)需按壓；3分，掙扎劇烈，需按壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將收集的160例實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，利用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），檢驗(yàn)方式為t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，并利用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者T0時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組與對(duì)照組對(duì)比，T1、T2、T3、T4時(shí)SBP、DBP、HR，對(duì)照組較研究組波動(dòng)較大（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力數(shù)據(jù)（）

表1 兩組患者血流動(dòng)力數(shù)據(jù)（）

注：*P＜0.05，與對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，睜眼蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間數(shù)據(jù)

研究組與對(duì)照組對(duì)比，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，睜眼蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較（）

表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較（）

注：*P＜0.05，與對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)RS評(píng)分比較

兩組患者在T4時(shí)點(diǎn)的蘇醒期質(zhì)量評(píng)分（RS）對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者蘇醒期（T4）躁動(dòng)RS 評(píng)分比較

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是一門(mén)新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)技術(shù)，是未來(lái)手術(shù)方式發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。與傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)野清、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、疤痕小和住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)[4-5]。腹腔鏡特殊的氣腹使腹腔內(nèi)壓力增高，膈肌上抬，對(duì)機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有一定的影響[6]。氣腹的使用會(huì)引起腹膜的急劇擴(kuò)張和刺激，引起炎癥反應(yīng)并促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放，產(chǎn)生疼痛[7]。氣管插管、氣腹，手術(shù)牽拉等操作產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)均會(huì)對(duì)患者的不同程度的影響[8-9]。所有這些不便增加了副作用的發(fā)生率并影響患者的術(shù)后康復(fù)。平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)和圍術(shù)期管理可以明顯降低手術(shù)和麻醉帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥潛在風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

氫嗎啡酮又叫作二氫嗎啡酮或者雙氫嗎啡酮，屬于嗎啡的長(zhǎng)效半合成衍生物，具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果。其主要通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)μ、K受體達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。且其鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的8～10倍，較嗎啡有較高的親和力，目前臨床多用于手術(shù)患者的全麻誘導(dǎo)中[12-13]。本研究通過(guò)對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)中應(yīng)用氫嗎啡酮，其結(jié)果顯示，兩組患者T0時(shí)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，研究組SBP、DBP、HR較對(duì)照組波動(dòng)幅度小，兩組各時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，睜眼蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組和對(duì)照組在T4時(shí)點(diǎn)的蘇醒期質(zhì)量評(píng)分（RS）對(duì)比有顯著差異（P＜0.05）。表明氫嗎啡酮在腹腔鏡手術(shù)中全麻誘導(dǎo)中的效果理想，考慮原因?yàn)闅鋯岱韧檎T導(dǎo)能夠有效地抑制患者外周和神經(jīng)中樞感受器等敏感性，并通過(guò)抑制神經(jīng)末梢釋放炎性介質(zhì)導(dǎo)致的痛覺(jué)神經(jīng)敏感化現(xiàn)象，繼而在一定程度上降低痛覺(jué)神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，進(jìn)而降低機(jī)體應(yīng)激激素的分泌和釋放，最終達(dá)到減輕患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，維持患者術(shù)中各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)等目的[14]。

綜上所述，氫嗎啡酮在腹腔鏡手術(shù)中全麻誘導(dǎo)及應(yīng)用時(shí)，不僅安全性高，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)，麻醉蘇醒快，蘇醒質(zhì)量好，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，能夠有效減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，并發(fā)癥少，減少了患者的痛苦，提高患者的預(yù)后，具有廣闊的應(yīng)用前景，值得推廣應(yīng)用。