夏宜蘭 廖鳳 左麗麗 蔣淑(通信作者)

650032云南省第一人民醫(yī)院感染科，云南昆明

650032云南省第一人民醫(yī)院呼吸科，云南昆明

成人社區(qū)獲得性肺炎是成人在院外由細(xì)菌、病毒、衣原體和支原體等多種微生物所引起的疾病。主要癥狀是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸痛，前驅(qū)癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭暈、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。

研究表明，肺炎支原體和肺炎鏈球菌是成人社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體[1]。社區(qū)獲得性肺炎在所有年齡人群中的發(fā)病率和死亡率都較高，而且死亡率隨著患者年齡的增長(zhǎng)而升高，這與患者病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。近年來，隨著病原微生物檢測(cè)方法的不斷改進(jìn)，病原微生物基因測(cè)序技術(shù)(mNGS)對(duì)軍團(tuán)菌肺炎(LP)的診斷和治療具有重要意義。本研究旨在分析社區(qū)獲得性LP的臨床特征，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019 年1 月-2021 年6 月云南省第一人民醫(yī)院收治的5例成人LP 患者為研究對(duì)象，其中男3例，女2例；既往病史：結(jié)締組織病2例，肺惡性腫瘤合并垂體瘤1例，支氣管擴(kuò)張1例，腎功能不全1例；接觸史：空調(diào)接觸史2例，無(wú)特殊接觸史3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等呼吸道感染癥狀；②胸部X線片具有浸潤(rùn)性陰影或胸腔積液；③呼吸道分泌物、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液瓊脂培養(yǎng)基或其他特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)有軍團(tuán)菌生長(zhǎng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠與哺乳期婦女；②合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器疾病者；③有酗酒史、精神病史及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。

方法：收集確診社區(qū)獲得性LP 的住院患者5例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

觀察指標(biāo)：分析5例患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、用藥情況及預(yù)后。

結(jié)果

5例患者臨床表現(xiàn)：患者首發(fā)癥狀為咳嗽，干咳3例，伴有咳痰2例；發(fā)熱2例；痰中帶血2例；呼吸衰竭1例；腹瀉1例。

5例患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)升高4例，WBC 正常1例；中性粒細(xì)胞升高4例，正常1例；淋巴細(xì)胞(L)升高1例，下降1例，正常3例；C反應(yīng)蛋白(CRP)升高4例，正常1例[2]；降鈣素原(PCT)正常2例，升高3例；PCT 明顯升高的2例患者CRP也明顯升高；血沉(ESR)升高5例。見表1。

表1 5例患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

5例患者基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果：5例患者均接受了影像學(xué)檢查，病例1 因病情危重，生命體征不平穩(wěn)，無(wú)條件行胸部CT 檢查，僅行床旁胸片檢查，其余4例患者行胸部CT 檢查。病灶累積雙肺3例，以滲出實(shí)變?cè)顬橹?；病變?yōu)樽髠?cè)2例，以滲出實(shí)變病灶為主，病灶大，病變范圍廣[3]。見表2、圖1～4。

圖1 病例2診斷前后胸部CT表現(xiàn)

圖2 病例3診斷前后胸部CT表現(xiàn)

圖3 病例4診斷前后胸部CT表現(xiàn)

圖5 病例5診斷前后胸部CT表現(xiàn)

表2 5例患者基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)及胸部CT檢查結(jié)果

5例患者mNGS 檢測(cè)結(jié)果、用藥情況及預(yù)后：5例患者均為氣管鏡取支氣管肺泡灌洗液(BALF)送基因組測(cè)序明確診斷。mNGS 檢測(cè)出的病原體除軍團(tuán)菌外，其余多為背景菌或定值菌，臨床意義較小。明確診斷前，患者接受了經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，病例1診斷前后共用了7 種抗菌藥物治療，病例4 診斷前后共用了6 種抗菌藥物治療，其余病例均用了＞2 種抗菌藥物治療。診斷明確后單純應(yīng)用莫西沙星治療3例，莫西沙星聯(lián)合阿奇霉素治療1例，多西環(huán)素1例。見表3。預(yù)后情況：病情危重死亡1例，好轉(zhuǎn)出院4例。

表3 5例患者mNGS檢測(cè)結(jié)果及用藥情況

討論

軍團(tuán)菌在人類單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬體內(nèi)繁殖，抗菌藥物的選擇需考慮抗軍團(tuán)菌的活性程度和集中于肺泡的巨噬細(xì)胞能力，當(dāng)軍團(tuán)菌被宿主細(xì)胞吞噬時(shí)，形成含有軍團(tuán)菌或淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒的吞噬囊泡，完成在宿主細(xì)胞中的復(fù)制和增殖過程[4]。氟喹諾酮類抗菌藥物有極好的細(xì)胞穿透性，對(duì)軍團(tuán)菌具有顯著的殺傷作用，是臨床常用的治療LP的藥物。

根據(jù)臨床研究和統(tǒng)計(jì)，軍團(tuán)菌感染的患者，出現(xiàn)臨床癥狀1周后，產(chǎn)生的類似抗體比例約占總抗體的25%～40%，患者會(huì)產(chǎn)生兩種特異性抗體，即IgM 和IgG[5]。目前，軍團(tuán)菌感染常用的血清學(xué)檢測(cè)方法主要有間接免疫熒光酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)和血管凝集試驗(yàn)，這些方法具有不同的靈敏度。其中，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)的讀數(shù)結(jié)果更直觀，可以自動(dòng)讀取，在臨床上應(yīng)用廣泛。

軍團(tuán)菌是一種細(xì)胞內(nèi)的病菌，因此用于治療軍團(tuán)菌感染的藥物應(yīng)積聚在相應(yīng)的細(xì)胞中并具有生物活性。最近的研究表明，軍團(tuán)菌對(duì)某些類型的抗生素不敏感，如軍團(tuán)菌β-內(nèi)啡肽和氨基糖，但多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、四環(huán)素類、酮類和香草醛酮類都能有效抑制軍團(tuán)菌感染[6]。目前，紅霉素仍是軍團(tuán)菌感染最重要的治療藥物。

此外，有研究表明，左氧氟沙星和阿奇霉素在體內(nèi)、外對(duì)軍團(tuán)菌生長(zhǎng)的抑制作用明顯優(yōu)于大環(huán)化合物，在軍團(tuán)菌病高發(fā)的歐美地區(qū)具有明顯的臨床效果，被認(rèn)為是治療軍團(tuán)菌感染的一線藥物，臨床常用于治療嚴(yán)重和危重的軍團(tuán)菌感染病例[7]。由flaA 基因編碼的軍團(tuán)菌鞭毛蛋白，不僅在軍團(tuán)菌的運(yùn)動(dòng)中起著重要作用，而且在肺部感染和炎性反應(yīng)過程中也起著重要作用，可水解膠原蛋白，引起肺損傷。

綜上所述，LP 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，對(duì)于高齡合并基礎(chǔ)疾病的患者，需要警惕LP 合并其他細(xì)菌及真菌感染可能，早期診斷并盡早聯(lián)合應(yīng)用喹諾酮類與β內(nèi)酰胺類藥物，對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。