劉靜

100013北京市和平里醫(yī)院CCU，北京

2001 年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)提出“糖尿病是冠心病的等危癥”，即10 年內(nèi)糖尿病患者與冠心病患者再次發(fā)生心血管事件(如心肌梗死、因心力衰竭住院)的危險(xiǎn)性相同[1]。2021 年《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》指出，我國(guó)2 型糖尿病患病率已達(dá)11.2%，以糖化血紅蛋白(HbA1c)≤7.0%為控制目標(biāo)，控制率為49.2%。其中＞65歲的老年糖尿病患者約3 550萬(wàn)，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4[2]。我國(guó)第七次人口普查顯示，老齡化進(jìn)程進(jìn)一步加深，＞65 歲的人口比重上升5.44%，預(yù)計(jì)在2050 年，我國(guó)＞65 歲人口將＞4 億，約占全國(guó)總?cè)丝诘?0%[3]。各大臨床指南提倡對(duì)于老年糖尿病患者予以寬松的血糖控制，但對(duì)于高齡老年人(年齡≥75 歲)的臨床研究較少[4]?；诖?，本研究以155例高齡2 型糖尿病患者為研究對(duì)象，評(píng)估HbA1c與心血管疾病發(fā)生情況的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2020年1月1日-2021年12月31日北京市和平里醫(yī)院收治的155例高齡2 型糖尿病患者為研究對(duì)象，根據(jù)HbA1c控制水平分為嚴(yán)格控制組(HbA1c≤7.0%)和寬松控制組(HbA1c＞7.0%)。嚴(yán)格控制組77例，男35例，女42例；年齡75～96歲，平均(83.11±5.23)歲；既往病史：高血壓70例，腦血管疾病58例。寬松控制組78例，男27例，女51例；年齡75～96 歲，平均(85.14±5.36)歲；既往病史：高血壓72例，腦血管疾病60例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。患者及其家屬均同意加入本研究，簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75～100歲；②診斷為2型糖尿病，2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO(1999 年)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，符合典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降)且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖負(fù)荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，若無(wú)典型糖尿病癥狀者，需進(jìn)行復(fù)查確認(rèn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度貧血、惡性腫瘤、腎臟替代治療者；②使用促紅細(xì)胞生成素治療者；③重度營(yíng)養(yǎng)不良者；④入院后死亡者。

方法：采用回顧性分析研究方法對(duì)兩組患者一般資料情況進(jìn)行評(píng)估。

觀察指標(biāo)：①血壓、心率(HR)、脈率(PR)：使用電子血壓計(jì)(歐姆龍臂式)檢測(cè)兩組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR、PR 水平。②臨床資料：收集兩組因心力衰竭住院率、急性心肌梗死發(fā)生率、心房顫動(dòng)發(fā)生率。a.因心力衰竭住院：存在新發(fā)或惡化心力衰竭的癥狀、體征，實(shí)驗(yàn)室檢查(如腦鈉肽/N 端腦鈉肽、影像學(xué)檢查等)，需要入院接受口服利尿劑顯著加量、啟動(dòng)靜脈利尿或血管活性藥物治療。b.急性心肌梗死：由冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、血栓形成或斑塊破裂等引起的冠脈閉塞均可導(dǎo)致心肌梗死。采用2018年第4版全球心肌梗死統(tǒng)一定義的標(biāo)準(zhǔn)診斷。c.心房顫動(dòng)：根據(jù)2020 年歐洲心血管病學(xué)會(huì)(ESC)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即12 導(dǎo)聯(lián)心電圖或＞30 s 單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄到?jīng)]有可識(shí)別的P 波，且PR 間期不規(guī)則。③實(shí)驗(yàn)室檢查：應(yīng)用全自動(dòng)生化儀(LX20生化儀，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特)檢測(cè)兩組HbA1c、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組SBP、DBP、HR、PR 水平比較：兩組SBP、DBP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；嚴(yán)格控制組HR、PR水平低于寬松控制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組SBP、DBP、HR、PR水平比較()

表1 兩組SBP、DBP、HR、PR水平比較()

兩組臨床資料比較：兩組因心力衰竭住院率、急性心肌梗死發(fā)生率及心房顫動(dòng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床資料比較[n(%)]

兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較：兩組ALT、ALB、Cr水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；嚴(yán)格控制組HbA1c、FBG、TG、TC、LDL-C 水平低于寬松控制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較()

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較()

討論

2020 年我國(guó)≥60 歲的老年人口占總?cè)丝诘?8.7%(2.604 億)，其中約30%的老年人患有2 型糖尿病[5]。糖尿病和糖代謝異常是急性冠狀動(dòng)脈綜合征、慢性冠狀動(dòng)脈綜合征和心力衰竭等心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。HbA1c是最常用的糖尿病控制指標(biāo)，其可反映2～3個(gè)月的平均血糖。

本研究結(jié)果顯示，高齡老年糖尿病患者，嚴(yán)格控制血糖(HbA1c≤7.0%)并未降低因心力衰竭住院率、急性心肌梗死發(fā)生率及心房顫動(dòng)發(fā)生率。既往一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c降低1%，其非致死性心肌梗死發(fā)生率降低17%，但因心力衰竭住院率并沒(méi)有得到改善[7]。HbA1c并不是越低越好，研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化血糖控制(HbA1c＜6.5%)并不能增加心血管疾病獲益，反而出現(xiàn)全因死亡率增加，其中心血管死亡更是占絕大部分[8]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格血糖控制時(shí)低血糖發(fā)生率增加。

由于本研究中患者年齡大，低血糖監(jiān)測(cè)手段有限，故并未統(tǒng)計(jì)低血糖事件發(fā)生率。2013 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)將＞70 歲定義為老年人。根據(jù)患者的生存現(xiàn)狀和自我生活能力將其分為3個(gè)層次，包括完全自理、部分自理、臨終狀態(tài)。其中完全自理者的HbA1c控制范圍為7.0%～7.5%；部分可自理者的HbA1c控制范圍為7.0%～8.0%，其中虛弱和癡呆狀態(tài)均放寬至8.5%；臨終狀態(tài)血糖控制目的為改善癥狀，提高生存質(zhì)量，目標(biāo)為避免糖尿病急性并發(fā)癥(癥狀性高血糖)。

本研究結(jié)果顯示，高齡老年人嚴(yán)格控制血糖可以更好地控制血脂。管理糖尿病的獲益不僅僅體現(xiàn)在血糖控制，也體現(xiàn)在共患疾病，如高血壓、血脂異常等方面的控制。2017 年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c與TC、LDL-C、TG 水平呈正相關(guān)，即糖化血紅蛋白＜7.0%的患者，血脂控制水平更加良好[9]。

綜上所述，目前老年糖尿病患者數(shù)量較多，老年人HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，但年齡并不是唯一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)綜合一般情況、臨床病史、認(rèn)知狀態(tài)，制定個(gè)體化控制方案，以減少心血管疾病的發(fā)生。