辛曉麗, 蘇小麗, 高 山, 唐海龍, 崔文靜, 高廣勛

(陜西省西安市空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科， 陜西 西安 710032)

慢性粒細胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)是一種發(fā)生在多能造血干細胞的克隆性疾病，各年齡段均可發(fā)病，嬰幼兒少見，中老年人最多見。其特征性染色體為費城染色體，即Ph染色體[1]，其本質(zhì)是t(9；22)(q34；q11.2)易位，使位于9號染色體長臂的原癌基因(abelson proto-oncogene，ABL)。原癌基因與22號染色體長臂上的斷裂點集合簇區(qū)(BCR)發(fā)生融合，形成BCR/ABL融合基因[2]。在CML患者中，約95%為Ph+的CML,5%為Ph-的CML，其中90%～95%的CML都有t(9；22)[3,4]，還有5%～8%的CML會出現(xiàn)染色體變異易位及附加染色體異常[5]，這些復雜異常與疾病的治療、進展及預后密切相關，因此，染色體核型分析對CML的診斷具有重要意義。本研究對167例CML患者的染色體核型進行分析，觀察其遺傳學特點及意義，分析染色體變異易位及附加染色體異常與經(jīng)典的Ph+CML在疾病的診斷、治療效果及預后中的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性選取2019年7月至2021年12月就診于空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院167例初診CML患者，男性104例，女性63例，男女比例1.65∶1，年齡11～86歲，中位年齡44.5歲。其中慢性期162例，加速期/急變期5例。CML診斷及分期參照《血液病診斷及療效標準》[6]。

1.2研究方法:采集167例CML患者的骨髓，采用短期培養(yǎng)法，不加刺激劑，經(jīng)秋水酰胺處理、低滲及固定等步驟，應用R顯帶技術進行顯帶，經(jīng)Giemsa染色，在顯微鏡下分析中期分裂相，用染色體核型分析系統(tǒng)采集圖像，每個標本均需分析20個中期分裂相。參照《人類細胞遺傳學國際命名體制(ISCN2016)》的有關規(guī)定[7]，分析染色體異常情況，并進行拍照、描述。

1.3觀察內(nèi)容:①觀察CML染色體核型分布情況；②觀察CML慢性期與加速期/急變期的染色體變化；③比較CML慢性期和加速期/急變期伴附加染色體異常結果；④觀察伴附加染色體或復雜核型CML的治療效果。

1.4統(tǒng)計學分析:數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0軟件，計數(shù)資料用百分比(%)表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1CML染色體核型分布情況

2.1.1Ph染色體:對167例初診CML標本做染色體核型分析，7例(4.2%)標本因分裂相少，質(zhì)量差，未能找到可分析的分裂相；154例(92.2%)為Ph染色體陽性(Ph+)，6例(3.6%)為Ph染色體陰性(Ph)。

2.1.2其他異常核型:154例Ph染色體陽性患者中，變異易位并伴有附加染色體異常者28例(18.2%)，包括+8、+Ph、-Y、der(17)、del(3p)、del(15q)、del(11p)、add(21q)、add(2q)等。其中以+8、+Ph、-Y最為多見。28例復雜染色體核型中，有9例涉及+8，3例伴有+Ph，4例伴有-Y。本研究中28例變異易位并伴有附加染色體異常患者包括除典型t(9;22)以外的所有其他染色體數(shù)目及結構改變，如變異易位、復雜易位、隱匿易位等。28例患者的的主要核型見表1。

表1 28例伴有其他核型異常的CML患者

2.2CML慢性期與加速期/急變期染色體異常比較

2.2.1慢性期染色體的變化:參照《血液病診斷及療效標準》對167例CML患者進行診斷及分期，其中慢性期162例，加速期/急變期5例。162例CML慢性期患者中，Ph染色體陽性者149例，其中典型Ph易位125例，變異易位及伴附加染色體異常者24例，占慢性期總例數(shù)的14.8%，涉及+8，+Ph，-Y，der(17)等，以+8，+Ph,-Y為主。

2.2.2加速期/急變期染色體的變化:5例CML加速期/急變期患者，Ph染色體陽性者5例，其中典型Ph易位1例，變異易位及伴附加染色體異常者4例，占加速期/急變期患者總例數(shù)的80%，涉及+8，+Ph，-Y，der(17)，-7，inv(9)等，以+8，+Ph，-Y為主。

2.2.3CML慢性期和加速期/急變期伴附加染色體異常的結果比較:分析154例Ph+CML的染色體核型，發(fā)現(xiàn)變異易位及附加染色體異?？沙霈F(xiàn)在CML各個階段，且加速期/急變期伴附加染色體異常的比率明顯高于慢性期，兩者比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=13.275，P<0.05)。見表2。

表2 慢性期和急變期伴附加染色體異常的結果n(%)

2.2.4伴附加染色體或復雜核型CML的治療效果:對具有附加染色體或復雜核型的28例CML患者進行隨訪，其中3例進行了移植；2例在使用酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療6個月內(nèi)死亡；2例先后使用一代、二代TKI治療后，出現(xiàn)T315I突變，放棄治療；5例在使用TKI治療后，獲得分子生物學完全緩解；2例在使用TKI治療后，獲得分子生物學部分緩解；8例在使用TKI治療后，未緩解，治療失敗；6例失訪。

3 討 論

CML是發(fā)生在多能造血干細胞的惡性克隆性骨髓增殖性腫瘤，Ph染色體是其重要診斷標志。根據(jù)新的WHO關于CML的診斷標準要求，CML診斷必須具有經(jīng)典的t(9；22)或者變異的t(9；22)或者BCR/ABL融合基因的存在。5%～8%的CML患者t(9；22)可發(fā)生變異，t(9；22)及其變異型在90%～95%初診的CML-CP患者中可表現(xiàn)為單獨的染色體異常[8]，其他患者可伴有附加染色體異常。這些附加染色體出現(xiàn)的可能原因有：首先，疾病慢性期時接受的治療方案可能會影響疾病進展時出現(xiàn)附加染色體異常。例如在接受TKI治療過程中，可能會出現(xiàn)-5，-7，+8及-Y等附加染色體異常。其次，可能Ph染色體本身產(chǎn)生的DNA雙鏈斷裂修復不牢靠，也會導致附加染色體發(fā)生。

附加染色體為非隨機性的，有主要途徑和次要途徑，主要途徑包括+8、+Ph、i(17)、+19等；次要途徑包括-Y、-17/+17、+21等。主要途徑的附加染色體預后相對較差，臨床需密切觀察、及時治療；次要途徑的附加染色體與經(jīng)典的t(9；22)預后未見明顯差異。然而也有研究[9]表明+8可能提示預后較好，i(17q)、伴t(7；12)(q10；q10)易位的病人預后差。近年來，有文獻[10]表明，在CML診療過程中，附加染色體的類型及出現(xiàn)時機，均會影響其療效和預后。

CML患者體內(nèi)出現(xiàn)附加染色體與其病情進展有著及其密切的關系。隨著病程進展，加速期和急變期患者體內(nèi)的染色體核型可能會發(fā)生變化，60%～80%的病例中加速期和急變期可出現(xiàn)附加染色體異常[1 1,12]。附加染色體異常的發(fā)生率隨著疾病的進展不斷增高，通常提示附加染色體在疾病預后中的作用機制可能更加復雜。

本研究發(fā)現(xiàn)，154例Ph+CML患者中，126例(81.8%)表現(xiàn)為典型Ph易位，28例(18.2%)包含變異易位或附加染色體異常，附加染色體以+8，+Ph，-Y為主。其中，+8(9例)的比率為32.14%，+Ph(3例)的比率為10.71%，-Y(4例)的比率為14.29%。8號染色體具有很高的突變率，與其基因組的不穩(wěn)定性和疾病的進展有關，預后較好；+Ph通常提示預后不良；-Y在正常的老年男性健康人群中也可以觀察到，因此，-Y的發(fā)生率有可能偏高。

本研究中，變異易位或伴附加染色體異常在CML的慢性期和加速期/急變期均有出現(xiàn)，慢性期復雜易位或伴有附加染色體異常的比率為14.8%，加速期/急變期的比率為80%，加速期/急變期急變期比率高于慢性期。復雜變異或伴附加染色體異?？赡苁悄承┗蚪M不穩(wěn)定的表達，是CML患者預后不良和疾病進展的原因，這些變化與患者病情進展聯(lián)系緊密。因此，初診病例中發(fā)現(xiàn)復雜變異或伴附加染色體異常的患者應該增加復查的次數(shù)，觀察疾病進展。

綜上所述，Ph染色體是CML的細胞遺傳學標志，CML患者病程的進展與變異易位和附加染色體異常具有非常密切的聯(lián)系，染色體核型復雜程度與CML診斷、治療效果、預后密切相關，染色體的復雜程度越高，提示該患者預后可能越差。但由于伴有復雜易位或附加染色體的CML病例數(shù)相對較少，因此，其與經(jīng)典Ph+CML的診斷、治療及預后的差異仍需進一步觀察研究。