何云霞， 黃久浪

(四川省遂寧市中心醫(yī)院新生兒科， 四川遂寧 629000)

早產(chǎn)兒是指胎齡<37 w 的新生兒。 近年來, 隨著圍生期醫(yī)學(xué)的發(fā)展、 新生兒診療技術(shù)的提高, 早產(chǎn)兒存活率越來越高, 而同時伴隨的營養(yǎng)不良和發(fā)育問題也得到越來越突出, 其中, 維生素D 缺乏對于早產(chǎn)兒來說極為普遍[1]。 維生素D 缺乏與早產(chǎn)兒代謝性骨病密切相關(guān), 嚴(yán)重影響著早產(chǎn)兒的體格發(fā)育, 臨床應(yīng)對代謝性骨病主要依靠維生素D 和鈣磷制劑的補(bǔ)充。 本研究收集在本院分娩的早產(chǎn)兒為研究對象, 旨在探索早產(chǎn)兒維生素D 營養(yǎng)狀況, 以及活性維生素D 補(bǔ)充治療對早產(chǎn)兒骨代謝指標(biāo)的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

研究對象選自我院2020年7月—2021年12月出生的80例28～37 w 早產(chǎn)兒和80例同期出生的足月兒。 納入標(biāo)準(zhǔn)為產(chǎn)婦孕前和孕期無疾病, 新生兒無先天性畸形； 產(chǎn)婦孕前無吸煙、 飲酒和藥物濫用； 產(chǎn)婦孕期無干擾維生素D 吸收及代謝藥物使用史。 排除標(biāo)準(zhǔn)為早產(chǎn)兒患有新生兒窒息、 遺傳代謝性疾病、 嚴(yán)重感染性疾病、糖尿病母親嬰兒、 新生兒呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重疾病。經(jīng)納入和排除后, 共納入80例早產(chǎn)兒為研究組, 同期出生的80例足月兒為對照組。 本研究已經(jīng)過本院倫理委員審核批準(zhǔn), 所有研究對象家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

取得所有參與者同意, 留取臍帶血4 ～5 mL, 放入4℃冰箱保存, 24 h 內(nèi)離心取血清, -20℃保存。 采用ELISA 測定技術(shù)測定血清骨鈣素(OC) 、 25-羥維生素D3[25 (OH) D3]及堿性磷酸酶(ALP) 水平； 采用全自動生化分析儀測定血清鈣、 磷水平。 根據(jù)維生素D 缺乏標(biāo)準(zhǔn), 將血清25 (OH) D3水平<20 μg/L 定義為維生素D 缺乏組, 血清25 (OH) D3水平≥20 μg/L 定義為非維生素D 缺乏組。 80例早產(chǎn)兒于能經(jīng)口喂養(yǎng)時, 添加維生素D 800 U/d (維生素D 滴劑), 平均添加時間為(10.03±1.23) d, 于出生28 d 后復(fù)查血清25 (OH) D3、OC、 ALP、 鈣和磷水平。 營養(yǎng)管理按照新生兒營養(yǎng)支持應(yīng)用指南[2], 出院后隨訪喂養(yǎng)情況, 并予以適當(dāng)營養(yǎng)指導(dǎo)。分析早產(chǎn)兒維生素D 營養(yǎng)狀況, 比較28 d 后早產(chǎn)兒血清維生素D 水平變化和骨代謝指標(biāo)變化情況。

1.3 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。 計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用研究組與對照組數(shù)據(jù)比較采用兩樣本獨立t檢驗進(jìn)行分析, 維生素D 干預(yù)28 d后與干預(yù)前數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗； 計數(shù)資料用率表示, 采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組新生兒一般情況描述

如表1 所示, 早產(chǎn)兒胎齡更短, 剖宮產(chǎn)比例更高,且嬰兒體重、 身高、 頭圍更小, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2 組新生兒一般情況比較

2.2 早產(chǎn)兒維生素D 營養(yǎng)狀況

由表2 可知, 早產(chǎn)兒血清25 (OH) D3平均水平為(22.03±2.48) μg/L, 顯著低于對照組的(26.43 ±2.59) μg /L, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 且早產(chǎn)兒維生素D 缺乏率也顯著高于正常新生兒(32/80 vs 12/80,P<0.05)。

表2 2 組新生兒血清維生素D 水平比較

2.3 活性維生素D 補(bǔ)充對早產(chǎn)兒骨代謝的影響

早產(chǎn)兒經(jīng)28 d 的活性維生素D 補(bǔ)充, 結(jié)果發(fā)現(xiàn),血清25 (OH) D3[ (24.32±3.01) vs (22.03±2.48)]μg /L、 OC [ (78.32±28.92) vs (70.25±32.02)]μg/L 及ALP [ (526.38 ±32.29) vs (483.92 ±38.83)]IU/L 均顯著增高(P<0.05), 而血清鈣及磷水平無差異(P>0.05) (表3)。

表3 活性維生素D 補(bǔ)充對早產(chǎn)兒骨代謝的影響

3 討論

嬰幼兒時期 維生素D 缺乏廣泛存在, 研究顯示,即使是健康的兒童也普遍存在維生素D 缺乏[3], 而早產(chǎn)兒維生素D 缺乏率則顯著高于健康新生兒[4], 原因可能是早產(chǎn)兒胃腸道結(jié)構(gòu)和功能不成熟, 腎臟發(fā)育不成熟,鈣磷經(jīng)尿液排出增加相關(guān), 另外, 早產(chǎn)兒出生后一般會長時間進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)支持, 限制全面營養(yǎng)的攝入, 如鈣磷、 維生素等骨礦物質(zhì), 而出生后追趕性增長對鈣磷需求量較高, 但身體不能及時自行合成維生素D, 進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)兒維生素D 缺乏率顯著增高[5]。 維生素D 的缺乏會導(dǎo)致早產(chǎn)兒代謝性骨病發(fā)病率增高, 即生后骨礦化落后于適于胎齡的宮內(nèi)骨密度, 此種疾病在出生胎齡越小的早產(chǎn)兒中更為常見[6], 研究顯示, 胎齡<28w 的早產(chǎn)兒, 代謝性骨病發(fā)病率可高達(dá)30%, 嚴(yán)重影響了早產(chǎn)兒的骨骼健康發(fā)育, 也與成年期骨病密切相關(guān)[7]。 因此維生素D 補(bǔ)充對早產(chǎn)兒骨發(fā)育至關(guān)重要。

維生素D 在體內(nèi)的活性形式為1, 25-二羥維生素D3[1, 25 (OH)2D3], 在體內(nèi)發(fā)揮者促進(jìn)小腸黏膜對鈣、 磷的吸收及腎小管對鈣、 磷的重吸收, 是影響鈣在體內(nèi)代謝的重要因素。 維生素D 對骨的作用表現(xiàn)為, 既可促進(jìn)骨骼生長與鈣化, 又可促進(jìn)骨吸收, 以維持血清鈣、 磷的正常水平。 25 (OH) D3是維生素D 代謝的中間產(chǎn)物, 也是合成活性1, 25 (OH)2D3的前體, 是反映體內(nèi)維生素D 營養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)[8]。 劉穎等[9]研究結(jié)果表明, 早產(chǎn)兒血清25 (OH) D3平均水平為(17.0 ±7.0) μg/L, 處于缺乏水平, 本研究納入的80例早產(chǎn)兒血清25 (OH) D3平均水平為(22.03 ±2.48) μg/L,顯著低于對照組的(26.43 ±2.59) μg/L, 且缺乏率也顯著高于正常新生兒[ (32/80) vs (12/80)]。 早產(chǎn)兒維生素D 狀況除了受自身發(fā)育影響, 研究還表明與母親孕期維生素D 營養(yǎng)狀況相關(guān), 孕期維生素D 補(bǔ)充不足是早產(chǎn)兒發(fā)生維生素D 缺乏的危險因素[9], 故應(yīng)關(guān)注女性孕期維生素D 營養(yǎng)狀況, 以及維生素D 的充足補(bǔ)充。

骨代謝標(biāo)志物是檢測骨質(zhì)形成及成骨破骨狀態(tài)的重要指標(biāo), 能有效評估骨骼生長發(fā)育狀態(tài), 為臨床疾病診治提供有效依據(jù)。 OC 是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要激素之一,由成熟的成骨細(xì)胞分泌的骨非膠原蛋白, 其生理功能尚不明確, 但普遍認(rèn)為與骨形成及轉(zhuǎn)化有關(guān), 被認(rèn)為是一種特異且敏感的骨形成標(biāo)志物。 近年來研究顯示, 維生素D 對OC 的分泌及功能發(fā)揮起著重要作用, 可能是維生素D 活性形式1, 25 (OH)2D3在原始的人類成骨細(xì)胞的分化過程中具有刺激OC 分泌和mRNA 表達(dá)的作用相關(guān)[10]。 本研究結(jié)果顯示, 對早產(chǎn)兒進(jìn)行28 天的活性維生素D 補(bǔ)充, 即可使血清OC 水平顯著增高, 表明維生素D 可是成骨細(xì)胞活躍, 進(jìn)而促進(jìn)骨骼發(fā)育。 ALP 是成骨細(xì)胞活性的標(biāo)志, 是臨床診斷佝僂病的重要指標(biāo)。ALP 活力隨著年齡呈現(xiàn)波動變化, 從年齡分組來看,ALP 在嬰兒期和青春期前顯著高于其他年齡段, 這與嬰兒期和青春期體格快速發(fā)育相關(guān)[11]。 而對于早產(chǎn)兒,本研究發(fā)現(xiàn), 補(bǔ)充活性維生素D 可顯著提高血清OC 水平, 進(jìn)而促進(jìn)早產(chǎn)兒骨骼發(fā)育, 滿足追趕性生長的物質(zhì)需求。 另外, 血清磷水平是早期診斷代謝性骨病的重要指標(biāo)[12], 且磷對礦物質(zhì)代謝及佝僂病的診斷具有特異性, 當(dāng)早產(chǎn)兒血清磷水平<2 mmol/L 時, 表明礦物質(zhì)不足, 當(dāng)<1.8 mmol/L 時, 常存在明顯的佝僂病影響學(xué)改變[13]。 但血鈣水平對骨代謝無特異性, 當(dāng)血鈣水平發(fā)生異常時, 身體會犧牲一部分骨鈣以維持血鈣水平的正常, 且即使身體處于低磷狀態(tài), 仍可表現(xiàn)為正常血鈣水平。 本研究結(jié)果表明, 雖然活性維生素D 補(bǔ)充未使血清磷水平顯著增高(P>0.05), 但處于上升趨勢, 表明骨代謝處于活躍狀態(tài)。

綜上所述, 早產(chǎn)兒維生素D 營養(yǎng)狀況不佳, 缺乏率高達(dá)40%。 活性維生素D 補(bǔ)充可顯著改善骨代謝指標(biāo),包括血清OC、 ALP 水平的增高, 改善鈣磷代謝, 以促進(jìn)早產(chǎn)兒骨骼發(fā)育。 故對于存在早產(chǎn)風(fēng)險的新生兒, 一方面在產(chǎn)婦孕期即要關(guān)注維生素D 營養(yǎng)狀況, 充足補(bǔ)充維生素D 及鈣磷制劑, 另一方面, 要密切關(guān)注早產(chǎn)兒維生素D 營養(yǎng)狀況, 及時補(bǔ)充, 糾正不足, 以滿足骨骼發(fā)育的物質(zhì)需求, 實現(xiàn)追趕性生長。