趙天才

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西杜氏腎病學(xué)術(shù)流派傳承工作室，陜西 咸陽 712000)

已故著名中醫(yī)學(xué)家杜雨茂(1932.9.10—2013.6.6)教授，生前從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作五十余載，治學(xué)嚴謹，醫(yī)德高尚，勤于臨床，勇于探索，學(xué)驗與著述俱豐。其臨證遵古鑒今，衷中參西，辨證準確，遣藥靈巧，屢起沉疴，尤擅診治難治性腎臟病、肝膽病及奇難雜病?，F(xiàn)謹在學(xué)習(xí)杜老師有關(guān)腎臟病的論著、論文、醫(yī)話、醫(yī)案等著述的基礎(chǔ)上，從宏觀角度探析其運用中醫(yī)理法方藥治療腎臟病之策略，以期進一步傳承、弘揚杜老師治療腎臟病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗。

1 腎臟病涉及面廣，首先明確中西醫(yī)雙軌診斷

杜老師在臨證中，對于多種復(fù)雜的腎臟病，除運用中醫(yī)學(xué)理論等進行認真分析、詳審細辨之外，還結(jié)合西醫(yī)學(xué)對其病的認識、相應(yīng)的理化檢驗及儀器檢查、研究進展等，進一步弄清其病名、病位、病程、病情階段、發(fā)展變化、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等，以明確中、西醫(yī)雙軌診斷。辨西醫(yī)之病，可使我們從病理生理、病理解剖、病變分類、病情進展、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等方面更好地認識和把握疾病本質(zhì)，為中醫(yī)辨證論治、中西醫(yī)結(jié)合和觀察療效、判斷預(yù)后等提供一些客觀依據(jù)；同時，也便于和患者及其家屬溝通交流。

西醫(yī)學(xué)所論述的腎臟病涉及病種多達數(shù)十種，其核心是以人體腎臟實質(zhì)性組織和功能發(fā)生病理性改變而表現(xiàn)于臨床的不同病癥。其致病原因和病變特征總的可分為原發(fā)性腎臟病、繼發(fā)性腎臟病、先天性生理缺陷或畸形及遺傳因素等引起的腎臟病變。杜老師指出：“西醫(yī)學(xué)所論述的各種腎臟疾病約相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的水腫、癃閉、淋證、尿血、葡萄疫、陰陽毒、虛勞、溺毒、關(guān)格、積證等病證的范疇。從中醫(yī)學(xué)角度論述其病變主要涉及肺、脾、腎三臟以及肝、膽、膀胱、三焦、胃、腸、心包絡(luò)、心臟等許多臟器組織?！盵1]

從《杜雨茂腎臟病臨床經(jīng)驗集萃》的編寫體例來看，該書分上下兩篇[1]。上篇為總論，首先闡明中西醫(yī)對腎臟病含義、范圍的認識概要，然后著重結(jié)合杜老師的學(xué)術(shù)見解和經(jīng)驗，扼要論述了各種腎臟疾病總的病因病機、治療大法及處方用藥規(guī)范。下篇各論，是按西醫(yī)病名分類分章節(jié)論述，突出中、西醫(yī)雙軌診斷，簡要敘述了西醫(yī)對各種常見腎臟病病因病理、臨床表現(xiàn)、治療原則方法及用藥；著重闡述各種常見腎臟病中醫(yī)病因病機、辨證論治及立法用藥，并在各病之后附有典型驗案加以印證。每個案例均有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查相關(guān)資料及明確的西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷及辨病與辨證論治詳細內(nèi)容。在杜老師的其他著述和臨證醫(yī)案中，大多都有西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷及辨證論治分析內(nèi)容。

2 腎臟病病機復(fù)雜，必須抓住核心病機

從杜老師中醫(yī)腎臟病的諸多案例的診療過程來看，能充分體現(xiàn)出抓核心病機的特點。例如，IgA腎病是一組不伴有其他系統(tǒng)疾病，腎臟活組織免疫病理學(xué)檢查在腎小球系膜區(qū)有IgA免疫球蛋白為主的顆粒沉積，臨床以血尿為主要表現(xiàn)的腎小球腎炎。根據(jù)其對腎臟病理損害的輕重可分為五級，病情輕重不一，病勢纏綿。杜老師對此病“總的思路是：辨證論治與辨病論治相結(jié)合，宏觀辨證與微觀辨析相結(jié)合?！盵2]

杜老師把IgA腎病錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)結(jié)合西醫(yī)的理化檢查等歸納為四個主要方面，從中醫(yī)學(xué)角度去辨證分析，認為辨治應(yīng)抓住兩個重點：第一是本病無論哪一級，病程都比較長，不易短期治愈，說明其總的病機是“正虛邪戀，邪正雙方勢均力敵，相持不下”。治療應(yīng)扶正與祛邪并重。第二是本病以血尿(肉眼及/或鏡下)為主，其起初的病機多為陰虛內(nèi)熱，邪熱迫傷陰絡(luò)，血液從下竅而妄溢，如經(jīng)久不愈，邪留阻絡(luò)，必生瘀血，甚至陰損及陽，血損及氣，形成“陽氣陰血俱虛，邪熱與瘀血并存”之病機特點，故治療必須虛實兼顧[2]。

杜老師在深入分析本病的主要臨床表現(xiàn)、核心病機、相關(guān)理化檢查、微觀病理變化等的基礎(chǔ)上，提出本病的首要治法是“益氣養(yǎng)陰，化瘀寧絡(luò)”，并以此法貫穿于本病治療之始終；然后根據(jù)患本病某病人的具體不同病情、病理分級等，進一步詳細地辨證施治。從杜老師所治療的多例IgA腎病案例來看，效果顯著。

病案舉例：王某[2]，女，32歲，教師，門診病歷號：2001443。2000年8月19日初診：三年前發(fā)現(xiàn)腰痛及尿如濃茶色。經(jīng)尿常規(guī)化驗：蛋白(++++)、隱血(+++)，經(jīng)當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療數(shù)月乏效。乃赴西安某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，于1998年10月16日經(jīng)腎穿刺檢查：身穿組織20個腎小球，系膜層彌漫節(jié)段性輕、中度增生，毛細血管壁不厚，球叢內(nèi)有少許核碎屑。少數(shù)核固縮如柴，未見纖維素樣壞死。近曲小管上皮細胞顆粒變性，少許腔內(nèi)有紅色絮狀物及管型，腎小管有小灶狀萎縮，間質(zhì)小灶狀單核炎細胞浸潤及充血水腫。免疫熒光檢查：IgA(+++)、C3±(系膜區(qū)顆?！?、IgG-、IgM-。診斷：IgA腎?、蚣堿型。經(jīng)強的松、雷公藤多苷等免疫抑制劑及對癥治療。開始有效，繼而效差，且時常反復(fù)，強的松已服兩年，雷公藤多苷已服一年半，癥狀有所減輕，尿蛋白減少，其他未有變化，現(xiàn)仍服強的松5 mg，隔日1次，雷公藤多苷以停服。特轉(zhuǎn)來我院求治。查腰酸困痛，久坐更甚，身困乏力，面肢浮腫，頭暈，口干，盜汗，夜寐不實，手足心熱，小便不利色黃赤，大便如常，脈弦細，舌淡紅，苔白。尿常規(guī)檢驗：蛋白(+)、隱血(+++)。24 h尿蛋白定量0.56 g。腎功能各項正常。辨證屬水腫并尿血。病歷日久，腎脾氣陰兩虛，濕熱余邪留滯入絡(luò)，血液、精微妄溢。治擬補氣養(yǎng)陰，化瘀寧絡(luò)，佐以利濕清熱之中藥湯劑內(nèi)服，處方：黨參15 g，黃芪40 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，生地15 g，旱蓮草12 g，懷牛膝15 g，生益母草25 g，丹參18 g，三七4 g，炒蒲黃10 g，大、小薊各15 g，丹皮12 g，魚腥草25 g，石韋15 g，清水煎，每日1劑，早晚分服；兼服芪鹿益腎片(注：此為杜老師研制的中藥復(fù)方新藥),并停服強的松。有時隨證略事出入加減。至2001年5月31日，除有時腰酸困外，余癥均消失，尿常規(guī)檢驗正常，24 h尿蛋白定量0.15 g·L-1。仍宗前法，減去清熱利濕之品，增強健脾益腎之力，連續(xù)服用以茲鞏固。2002年5月及2003年隨訪，一切正常。

3 腎臟病病程較長，注重調(diào)補腎脾先后天之本

從杜老師治療腎臟病的諸多論述與驗案來看，尤注重調(diào)補腎脾先后天之本。他指出：“各種腎臟病的發(fā)生發(fā)展，多數(shù)與外感病邪有關(guān)，但內(nèi)在因素往往起到?jīng)Q定性作用，只有在正氣不足的情況下，外邪才能侵犯人體，引起機體的反應(yīng)而發(fā)病。”[1]

“體質(zhì)因素往往是多種疾病發(fā)生的主要因素。人們的體質(zhì)是有差別的，如素體陽虛或陰虛，均與先天稟賦不足有關(guān)……故若父母腎精不足，每致子女先天腎氣不強，一旦感受外邪，最易導(dǎo)致腎臟疾病的發(fā)生。另外，從大量的治療觀察中發(fā)現(xiàn)，多種腎臟疾病發(fā)病之后，其轉(zhuǎn)歸和預(yù)后亦多取決于腎氣的強弱及機體正氣恢復(fù)的程度。若腎氣漸旺，則疾病容易好轉(zhuǎn)或痊愈，反之則易于發(fā)展和惡化?！盵1]

“據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，原發(fā)性和部分繼發(fā)性腎臟疾病的發(fā)病大多與免疫功能失調(diào)有關(guān)，西醫(yī)主張用激素及免疫抑制劑治療，效者有之，不效者亦不乏其例。人體的免疫功能經(jīng)多方研究證明與中醫(yī)腎臟的關(guān)系甚為密切。腎為先天之本，內(nèi)藏真陰真陽，腎氣為全身多種功能的原動力，先天稟賦薄弱，腎氣(包括)不充沛是腎臟多種疾病發(fā)生的根本所在。中醫(yī)治療多從調(diào)補腎氣入手，兼益肺脾及清肅病邪，實質(zhì)上其中也包含調(diào)節(jié)免疫功能的作用，對免疫功能過亢者抑之，不足者增強，并非一味抑制，而調(diào)補諸藥對免疫增強者居多，抑制和雙向調(diào)節(jié)者次之，它對多數(shù)慢性腎炎、腎病的療效肯定，顯著有效者較多，且治愈后復(fù)發(fā)率相對較低?！盵1]

若后天失調(diào)、虛損勞傷等，則易傷脾及腎而致腎臟病發(fā)生發(fā)展。杜老師指出：“先天稟賦雖足，但在日常生活中不注意調(diào)養(yǎng)，如飲食不節(jié)或營養(yǎng)不濟，易傷脾胃，日久累及于腎；或操勞太甚，房勞過度，使精血暗耗，直接損腎，耗傷正氣；或情志所傷，精神郁悶，臟腑機能紊亂，疏泄及氣化功能失調(diào)，均已導(dǎo)致多種腎臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。此與西醫(yī)學(xué)的人體后天調(diào)攝失宜，逐漸使人體的自穩(wěn)度失衡，從而使免疫功能紊亂，促使多種疾病，尤其是腎臟疾病的發(fā)生有關(guān)，其理相通。”[1]

病案舉例：潘某[1]，女，40歲。1996年12月21日初診。病史：顏面及下肢浮腫5個月?；颊?個月前因某日飲食不慎，突然發(fā)熱、腹瀉，給予抗生素后熱退、瀉止，但又出現(xiàn)肉眼血尿及浮腫，后入某醫(yī)院住院治療，經(jīng)查尿常規(guī)：潛血(+++)，血β2—Mg 4406 μg·L-1。腎穿刺病理活檢示：腎組織18個腎小球中5/18全球性硬化，腎小球體積增大，系膜輕～重度增生，腎小管灶狀萎縮。免疫熒光：IgM(+)。診斷為系膜增值性腎小球腎炎伴腎小球硬化。給予免疫抑制劑、雷公藤多苷片及至靈膠囊等，治療5個月，浮腫略減輕，余癥如前。建議轉(zhuǎn)院治療，遂來我院求治。癥狀：查患者面浮瞼腫，下肢輕度壓陷，腰酸肢軟，氣短乏力，畏寒，易外感，面色萎黃少華，尿利色黃，大便正常。脈沉細弦，舌淡紅而暗、苔白厚。尿常規(guī)：潛血(+++)。血常規(guī)：血紅蛋白80 g·L-1。辨證：屬水腫。病延日久腎脾氣俱虛，余熱內(nèi)擾，絡(luò)傷血妄溢，脾濕失運，水氣外泛。治法：治擬益腎健脾，清熱寧絡(luò)，佐以利濕消腫。方藥：生地15 g，山茱萸10 g，旱蓮草12 g，懷牛膝15 g，黃芪40 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，丹皮12 g，石韋15 g，魚腥草25 g，生益母草25 g，大、小薊各15 g，炒蒲黃12 g，茜草15 g，白茅根30 g。28劑，每日1劑，水煎服。1997年1月20日復(fù)診：浮腫減輕，氣短乏力明顯好轉(zhuǎn)，外感次數(shù)減少，尿常規(guī)檢驗：潛血(++)，余如前。擬初診方去石韋、蒲黃；加丹參15 g每日1劑，水煎，分2次內(nèi)服。囑守方常服。6月20日三診：上藥連服5個月，各癥消除，尿檢多次均為(-)。為鞏固療效，患者一邊上班做輕工作，一邊又堅持服二診中藥。1年之后，一切正常，面色榮潤，精神振作，遂停藥觀察。2002年12月及2008年8月隨訪，體健如未病之時，尿檢及其他檢驗均正常。

4 活用傷寒論理法方藥，倡導(dǎo)腎臟病從六經(jīng)論治

仲景用六經(jīng)辨?zhèn)?，后世醫(yī)家不斷擴大六經(jīng)辨證范圍?？虑僭唬骸爸倬爸?jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)節(jié)制?！倍爬蠋熅袕堉倬爸黾皩W(xué)術(shù)思想，對《傷寒論》六經(jīng)實質(zhì)多有發(fā)揮，善于靈活運用仲景理法方藥解決臨床實際問題，對腎臟病及其他疑難雜病的辨治積累了豐富的經(jīng)驗。其在長期的臨床實踐中，對急性腎炎、慢性腎炎、腎盂腎炎等腎臟病進行深入研究，認識到這類腎臟病在早期多與感受外邪有關(guān)，并常常因外感而誘發(fā)或使病情加重，其病變亦遵循由輕到重，由表入里，由經(jīng)入腑，由三陽到三陰的六經(jīng)傳變規(guī)律；其發(fā)病亦有合病、并病、直中等多種形式。體會到六經(jīng)辨證的特點與傳變規(guī)律與多種腎臟疾病十分類似，認為各種腎臟疾病在病變過程中，其證候不越六經(jīng)范圍，其辨治可依張仲景六經(jīng)之法，據(jù)此提出“腎臟常見疾病治從六經(jīng)入手”的觀點，首創(chuàng)腎臟疾病六經(jīng)辨證論治體系[3]。將《傷寒論》六經(jīng)辨證的思想融入了多種腎病的辨證和用藥中，形成了慢性腎病六經(jīng)辨證的診療特色[2]。其基本辨證論治框架為：

4.1太陽病期 許多腎臟疾病，常因感受外邪而誘發(fā)，故病之初起，多有太陽表證。此期多見于急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎以及其他慢性腎臟疾病的急性發(fā)作期。

4.1.1太陽病經(jīng)證 如急性腎炎多在感染鏈球菌1～4周后起病，或素有腎病，因復(fù)感外邪而誘發(fā)。癥見惡風(fēng)寒發(fā)熱，咽痛，頭身關(guān)節(jié)疼痛，腰酸痛，舌苔薄白或薄黃，脈浮緊或浮數(shù)等。此由邪犯太陽，經(jīng)氣不利所致。治宜發(fā)汗解表，開鬼門以利水濕，選麻黃連軺赤小豆湯為通治方。若表證較重者，偏風(fēng)寒者酌用麻黃加術(shù)湯，風(fēng)熱者用越婢加術(shù)湯或麻杏甘石湯化裁。若表虛不固，汗出惡風(fēng)明顯者，可合防己黃芪湯；汗出惡風(fēng)而易外感者，則合玉屏風(fēng)散。急性尿路感染，特別是急性腎盂腎炎，早期除見尿頻、尿急、尿痛等癥外，多伴惡寒發(fā)熱、頭痛、腰痛等太陽經(jīng)證癥狀，除用上述方案辨治外，還應(yīng)酌加清利濕熱之品。

4.1.2太陽病腑證 急性腎炎在太陽經(jīng)證階段治不得法，或失治、誤治，約經(jīng)過1～2周，繼見小便不利，眼瞼、顏面、四肢及全身浮腫，此為太陽表邪循經(jīng)入腑，膀胱氣化不行，水氣內(nèi)停所致。因此，腎臟病初期浮腫出現(xiàn)與否，是病邪在腑的重要標志之一。此時治宜通陽化氣，利水消腫，兼以疏散外邪，方用五苓散為主。若水濕較甚，浮腫明顯者，可合五皮飲；表邪仍甚者合越婢加術(shù)湯化裁。

若病邪深入，或病久不愈，邪入下焦，與血相結(jié)，則屬太陽蓄血證。癥見少腹結(jié)脹硬滿，小便不暢，面肢浮腫，泛惡欲吐，煩躁不寧，脈沉結(jié)，舌質(zhì)暗紫。治當(dāng)活血化瘀，利水消腫，方用桃核承氣湯為主化裁。

4.2少陽病期 各種腎臟疾病若出現(xiàn)少陽樞機不利，膽火內(nèi)郁，三焦決瀆失職病機者，則屬少陽病期。

急性腎炎患者，若素體正氣虧虛，一發(fā)病即可直犯少陽；慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰，特別是慢性腎盂腎炎，又常因感受外邪及勞累而復(fù)發(fā)。腎臟病病程日久，正氣多虛，感觸外邪，最易涉及少陽，以致正邪分爭，樞機不利，膽火內(nèi)郁。臨床除腎臟病的自身表現(xiàn)外，伴見往來寒熱，心煩喜嘔，胸脅苦滿，默默不欲飲食，小便不利，汗出不暢，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或黃白相兼，脈弦細數(shù)，則屬少陽三焦熱盛證，治宜和解少陽樞機，清疏三焦熱邪，方用小柴胡湯或合五苓散化裁。在上證基礎(chǔ)上，見口苦口渴，嘔吐頻繁，脅肋疼痛，腹脹便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，屬少陽膽腑熱盛證，治宜清泄熱邪，疏利膽氣，方用大柴胡湯化裁。

4.3陽明病期

4.3.1陽明經(jīng)證 急性腎炎或腎盂腎炎治療失當(dāng)，邪氣不解，內(nèi)傳陽明；亦有素體陽熱內(nèi)盛之人，在罹患腎病之初，不經(jīng)太陽而直犯陽明者。臨證見發(fā)熱或胸腹部灼熱，心煩口渴，或咽喉腫痛，皮膚瘡瘍，眼瞼及顏面浮腫、或下肢或全身浮腫，小便短赤不利，舌紅苔黃或少苔，脈數(shù)或細數(shù)等。治宜清熱育陰利水，方用白虎湯合豬苓湯化裁。

4.3.2陽明腑證 陽明經(jīng)證治不得法，或兼有宿食積滯，化熱化燥，邪入陽明之腑。臨床見多種慢性腎病日久，陰津損傷，或過用溫燥滲利之品，傷津助熱，與糟粕互結(jié)胃腸，則可形成陽明腑實證。臨床除腎臟病自身表現(xiàn)外，伴見腹脹滿，大便秘結(jié)不通，煩熱口渴，或手足熱、日晡潮熱，唇干，舌紅苔黃燥，脈沉弦數(shù)等，可隨證選用承氣湯類方化裁治之。慢性腎衰尿毒癥期，只要體質(zhì)不衰，見到大便硬結(jié)、排便不爽，不必拘泥是否有潮熱、譫語等典型癥狀，皆可予大黃類方苦寒攻下。陽明燥熱結(jié)滯一除，腸道通暢，則使體內(nèi)邪毒有外排之機，其腎功能亦可隨之改善。

4.4太陰病期 多種急性腎臟病失治、誤治，日久不愈，則可發(fā)展為慢性腎臟疾病。此時邪氣進一步深入，由三陽轉(zhuǎn)入三陰之初，肺、脾功能失調(diào)，寒濕內(nèi)盛，即屬太陰病期。各種腎臟疾病若發(fā)展至太陰階段者，多已進入慢性期。病至太陰，肺脾氣虛，水濕不輸布運化而內(nèi)聚外溢，故多有面目浮腫，或全身浮腫，或下肢浮腫較甚，或午后下肢微腫，病勢較緩，但水腫反復(fù)發(fā)作。中氣下陷，統(tǒng)攝無權(quán)，則精微下漏而見大量蛋白尿。同時伴神疲體倦，乏困無力，氣短自汗，納差惡心，食后腹脹，大便溏泄，舌淡胖邊有齒痕，脈沉緩弱等。治宜補脾益肺，一般選用理中湯,或薯蕷丸。腹脹滿、惡心者，合厚樸生姜半夏甘草人參湯；兼外邪者，予桂枝人參湯化裁。

4.5少陰病期 各種腎臟病日久不愈，進一步耗傷正氣，皆可傳入少陰。此時，多已進入慢性腎臟病的中、后期階段，主要反映在腎主水的功能發(fā)生的異常變化。

4.5.1少陰寒化證 各種腎臟疾病發(fā)展至少陰病期，心腎陽氣虧虛，溫化無權(quán)，水液泛溢則顏面及肢體、全身水腫；腎虛不能藏精致精微下泄，尿蛋白日久不消；陽虛失于溫養(yǎng)，則畏寒怯冷；腰為腎之外府，腎虛則腰膝痠困而冷痛，神疲乏力，心悸眩暈，小便不利或小便清長、夜尿頻多，大便稀溏或下利清谷；舌質(zhì)淡體胖大邊有齒痕，脈沉微細無力。治當(dāng)溫陽利水，用真武湯或金匱腎氣丸化裁治之。慢性腎臟病若腎陽不足，復(fù)感外邪，水腫加重者，證屬太少兩感，宜麻黃細辛附子湯合五苓散化裁。

4.5.2少陰熱化證 腎臟病日久，耗傷腎精，腎陰不足；或素體陰虧，或過服辛燥滲利之品，特別是長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，日久皆可損傷真陰，而成少陰熱化證。該類患者雖有全身水腫但較輕，伴見腰膝痠軟，煩熱不眠，手足心熱，顏面烘熱，口干喜飲，眩暈耳鳴，小便不利，舌紅少苔，脈沉細數(shù)。治當(dāng)育陰清熱利水，宜豬苓湯、黃連阿膠湯合二至丸化裁。豬苓湯原方用阿膠，杜老師常以生地易之，一則可減其滋膩之性，二則可增清熱涼血止血之力。急、慢性腎臟病，若伴見咽喉痛者，則合桔梗湯。

4.6厥陰病期 腎臟疾患若發(fā)展至厥陰階段，大多為腎功能衰竭。此期除腎臟本身的嚴重病變外，還常累及心、肝等全身多個臟腑。其病情往往虛實互見、寒熱錯雜，病機復(fù)雜多變，病勢兇險，預(yù)后不良。慢性腎臟病后期，多見肝腎虧虛，肝陽偏亢，肝風(fēng)內(nèi)動，血壓持續(xù)偏高，或伴四肢抽搐。應(yīng)在詳辨陰陽虛實的基礎(chǔ)上靈活施治，可適當(dāng)加用柔潤及鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之品。尿毒癥患者，因真陽衰敗，濁毒內(nèi)蘊，影響脾胃，致嘔吐不止，此時予大黃附子湯加味保留灌腸，同時以真武湯合黃連蘇葉湯化裁，寒熱并用，溫陽降濁。若因厥陰陽虛、濁陰內(nèi)阻，兼少陽郁熱，樞機不利之肝寒膽熱證，治以吳茱萸湯合小柴胡湯溫肝清膽。若陰虛失攝，熱毒交迫，水瘀互結(jié)，瘀阻脈絡(luò)所出現(xiàn)的大便色黑，或吐血、咯血等，則予桃核承氣湯合大黃附子湯，酌加旱蓮草、槐花、三七粉等養(yǎng)陰清熱、止血化瘀之品。

應(yīng)用《傷寒論》六經(jīng)辨證理論指導(dǎo)腎臟病的臨床治療，上述六經(jīng)分期雖有一定的階段性，但多數(shù)慢性腎臟病在臨床并非單純發(fā)病而呈六經(jīng)典型證候，尤其是病至厥陰階段，往往形成寒熱虛實等兼夾繁雜證候，給臨床辨治帶來較大困難。針對這些復(fù)雜情況，杜老師強調(diào)“邪陷厥陰，病機復(fù)雜多變，非一方一法可貫穿始終。臨證當(dāng)依據(jù)具體情況，靈活辨證，恰當(dāng)用藥，庶可逆轉(zhuǎn)病機，促其向愈?！?/p>

《傷寒論》所創(chuàng)立的六經(jīng)辨治思路與方法，極大地促進了后世臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但近代能把《傷寒論》六經(jīng)辨證系統(tǒng)地運用于腎臟病的診治與研究者卻為數(shù)不多。杜老師經(jīng)過長期的臨床實踐和不斷總結(jié)、凝練，逐步創(chuàng)立了腎臟疾病六經(jīng)辨證論治體系,極大地促進和提高了中醫(yī)對腎臟疾病的辨治水平。

該體系是杜老師在多年臨床實踐體會、對眾多臨床案例深入分析的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)總結(jié)了多種腎臟疾病與六經(jīng)病證的關(guān)系，建立起來的診療體系與方案，包括病因病機、辨證分型、治療原則、具體治法、代表方藥及常用化裁方法、臨床驗案、心得體會等。因其進一步開拓了六經(jīng)辨證的運用思路，擴大了經(jīng)方的運用范圍，為中醫(yī)治療多種腎臟疾病樹立了典范，故贏得了廣泛贊譽，如被譽為國內(nèi)著名的《傷寒》學(xué)家、中醫(yī)腎病學(xué)家。

杜老師指出：“腎臟疾病雖然復(fù)雜多變，但其發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸仍有一定的規(guī)律可循。就具體患者而言，又因年齡有長幼，體質(zhì)有強弱，感邪有輕重及兼夾，治療有當(dāng)否，其病機、證候表現(xiàn)常同中有異。審證求因，辨證論治，法有多端?！盵1]

《杜雨茂腎臟病臨床經(jīng)驗集萃》把腎臟疾病的常用治法歸納為十四種：解表利水法(注：代表方劑此處從略。下同)、化氣利水兼疏表法、和解并疏利三焦法、清熱解毒利濕法、瀉熱通腑逐邪法、益氣健脾固攝精微法、溫補腎氣法、滋水涵木法、暖肝和中降逆法、溫宣并施法、補氣滋陰法、溫陽降濁法、活血化瘀法、涼營寧絡(luò)法[1]。

在杜老師長期的臨床實踐中，對西醫(yī)學(xué)所論述的各種腎臟疾病，如各種原因?qū)е碌募毙院吐阅I炎、腎病綜合征、慢性腎功衰竭、IgA腎病、糖尿病腎病等都有運用六經(jīng)辨證綱領(lǐng)以經(jīng)方化裁治療的諸多驗案。

杜老師指出：腎臟病主要涉及的病位為腎、脾、肺三臟，并隨著病情的復(fù)雜變化尚可影響到肝、膽、三焦、心、膀胱等諸多臟腑、經(jīng)絡(luò)及組織。尤其是疾病后期進入慢性腎衰時，更是形成各臟腑組織、多器官、經(jīng)絡(luò)及氣血營衛(wèi)的廣泛病變。闡發(fā)了多種腎臟疾病與諸多臟腑的關(guān)系[1]。

多種腎臟病的發(fā)生和演變，既有屬于內(nèi)傷雜病者，又有屬于外感疾病者，故與臟腑辨證和六經(jīng)辨證較為密切。因此，杜老師治療腎臟病，緊密結(jié)合臨床實際靈活變通，在六經(jīng)辨證論治的基礎(chǔ)上，還結(jié)合運用臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等多種辨證方法，用藥有經(jīng)方、有時方隨癥化裁外，還有自己創(chuàng)制的驗方等，積累了極為豐富的臨床經(jīng)驗。

5 衷中參西，宏觀與微觀相結(jié)合

杜老師認為，隨著社會的進步，生產(chǎn)力水平的提高，現(xiàn)代化診療手段的出現(xiàn)，對疾病認識的逐步深入，辨證論治也顯出了相對的不足之處[3]，他對中醫(yī)學(xué)辨證論治的涵義、特點、用法、優(yōu)勢、局限性、臨證運用時應(yīng)注意的問題、與西醫(yī)學(xué)的比較等方面作了深入剖析，指出其辯證唯物主義思維特點；從臨床具體應(yīng)用情況分析了其不足之處，提出了彌補之對策[3]。

杜老師指出中醫(yī)辨證論治的依據(jù)是有諸內(nèi)必行諸外，其診察手段是望、聞、問、切四診，其前提是人無所苦即無病?！S多患者經(jīng)現(xiàn)代化儀器確診后，臨床卻無任何癥狀，這主要是一些疾病具有一定的潛伏期，當(dāng)病毒和細菌侵襲人體之后，并無表現(xiàn)，沒有引起機體的病變反應(yīng)……另外，在一些疾病的早期，如慢性白血病之類的患者，早期常無自覺癥狀及體征，而對此類患者來說，早發(fā)現(xiàn)、早治療又特別重要，正因無自覺癥狀和體征，中醫(yī)多無從辨證，也有可能造成延誤，失去有利的治療時機。還有一些疾病病情較輕，常表現(xiàn)為隱匿性狀態(tài)，如腎炎，早期或整個過程的癥狀并不明顯甚至無不適，經(jīng)化驗發(fā)現(xiàn)病人常有蛋白尿、血尿(顯微鏡下)及小便異常的情況；有時情況非常嚴重，出現(xiàn)了腎功能衰竭才被發(fā)現(xiàn)。[3]

“‘有諸內(nèi)必行諸外’雖然揭示事物的一般規(guī)律，但事物的本質(zhì)是通過多層次反映出來的，不一定反映在我們傳統(tǒng)的四診之內(nèi)，因此，利用傳統(tǒng)的四診也難以收集疾病反映出來的一些特殊表現(xiàn)，從而也就無法辨證，難以論治。這也反映辨證論在臨床診治上的不足之處?！盵3]

有些疾病經(jīng)治療癥狀、體征消失了，但病情仍在，病程仍在繼續(xù)著。杜老師指出：“如一些結(jié)核、黃疸性肝炎、腎盂腎炎、腎小球腎炎等，雖然癥狀消失，只是病體沒有引起病變反應(yīng)，轉(zhuǎn)入了隱襲狀態(tài)，此時還應(yīng)繼續(xù)治療。臨床上常?？梢砸姷竭@樣的病人，起初有一定的癥狀，經(jīng)治療后癥狀消失而停止治療，不久，病情突然惡化，有時甚至病危。如急性腎盂腎炎患者，經(jīng)治療后癥狀消失，有時化驗亦正常，但停止治療后病又復(fù)發(fā)，往往轉(zhuǎn)成慢性腎盂腎炎，此時只不過是細菌隱匿于細胞內(nèi)，暫不發(fā)作而已。再如黃疸性肝炎，經(jīng)治療后黃疸消退，飲食正常，無有不適，常因此而停治，每每釀成慢性肝炎甚至導(dǎo)致肝硬化，從而失去了急性期徹底治愈的機會，給患者造成一定損失，使以后的治療更為棘手。這在臨床上是屢見不鮮的?！盵3]

杜老師針對辨證論治的不足之處，認為宜采取以下措施：①進一步開闊視野，擴大望、聞、問、切四診的范圍，開拓辨證論治的適應(yīng)度，使辨證論治的運用不僅適用于宏觀而且也適用于微觀[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器設(shè)備檢查，延伸了中醫(yī)四診的診察范圍與深度。“將其層次更深入一步，即結(jié)合利用現(xiàn)代化儀器去診斷疾病。辨證論治結(jié)合現(xiàn)代化儀器，真可謂如虎添翼，……利用現(xiàn)代化儀器幫助我們診斷疾病，合情合理，絲毫不影響中醫(yī)之獨特理論體系，這是無可非議的，也是切實可行的?！盵3]“傳統(tǒng)的望、聞、問、切四診，只能對病人客觀表現(xiàn)出來的一些能夠感知的、比較明顯的癥狀、體征進行收集，而現(xiàn)代化儀器檢驗出來的結(jié)果還無法納入辨證施治的應(yīng)用范圍，如乙肝五項、蛋白尿、X線表現(xiàn)、心電圖、活組織病理切片檢驗等等，我們應(yīng)努力研究，找出它的規(guī)律性，將其納入辨證的范圍。這只有通過大量的臨床觀察和科學(xué)實驗來完成，過去我們在這方面雖然做了一些工作，但還很不夠，以后要加強這方面的工作，盡快地上升為理論上的結(jié)合，反過來指導(dǎo)臨床用藥。對此，許多中醫(yī)同道通過長期的的臨床觀察和科學(xué)實驗，積累了不少經(jīng)驗。本人對于慢性腎炎蛋白尿，認為其病機為腎精不固，精微外泄，故以益腎固精法以治之等，療效滿意。對顯微鏡下血尿，無明顯臨床癥狀，據(jù)其脈、舌辨證，參考化驗結(jié)果，從涼營、化瘀寧絡(luò)或益腎健脾攝血施治，多獲良效等等。這樣才可能逐步擴大了辨證論治的范圍，避免了辨證論治的不徹底性。同時也可進而達到理論上深層次的結(jié)合?！盵3]IgA腎病“微觀的病理變化的共同點是：腎小球系膜增生、纖維化、硬化、玻璃樣變、球囊粘連，腎小管萎縮及間質(zhì)損害。這要結(jié)合中醫(yī)病機理論去對應(yīng)的認識，當(dāng)屬邪阻血瘀，腎臟脈絡(luò)中血瘀氣滯，氣血凝結(jié)，進而導(dǎo)致組織增生、硬化、變性。治當(dāng)化瘀通絡(luò)，以期瘀去而生新，使病損修復(fù)而組織新生，達到從根本上緩解和治愈本病。但本病涉及五個病理分級，病情表現(xiàn)及變化又極為復(fù)雜?！盵2]②注意中醫(yī)“證候”的研究，使辨證指標客觀化、規(guī)范化，這有助于中醫(yī)學(xué)術(shù)和臨床療效的進一步提高。③走辨證與辨病相結(jié)合的道路[3]。

因此，杜老師臨證常衷中參西，宏觀與微觀相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合?！抖庞昝I臟病臨床經(jīng)驗集萃》第四章“腎臟疾病常用治法概述”的第二節(jié)為“結(jié)合西醫(yī)檢驗結(jié)果進行辨證論治”，指出“多種腎臟疾病，在發(fā)病及其演變過程中，常常表現(xiàn)出一些特殊的體征，西醫(yī)理化檢驗結(jié)果有相同、相異之處，而臨床癥狀有的明顯，有的不明顯，這方面如按中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治方法去診治難概其全。對此應(yīng)采取辨病與辨證相結(jié)合，及宏觀與微觀辨治相結(jié)合的方法去處置，可使療效更加確切，有利于進一步總結(jié)和提高?！盵1]之后，列舉了腎源性水腫、尿蛋白、血尿、膿尿、高血壓、高脂血癥、低蛋白血癥、貧血等進行辨證施治[1]。

“在慢性腎炎治療過程中，尿蛋白往往很頑固，在短期內(nèi)不易消失，且容易反復(fù)出現(xiàn)，即使一般癥狀消失后，尿蛋白也能仍然存在。所以，能否有效地控制蛋白尿，對慢性腎炎的治療來說，就顯得十分重要?！倍爬蠋熗ㄟ^數(shù)十年的臨床觀察，將其治療總結(jié)為四法：腎元虧虛，調(diào)補陰陽；截流止?jié)?，固攝精微；腎之蟄藏，必籍土封；逐濕熱瘀血，祛邪安正[2]。

杜老師指出：對于慢性腎功能衰竭通過治療得到基本好轉(zhuǎn)之后，除亦調(diào)亦補之外，“尚需追溯導(dǎo)致腎衰的原發(fā)病癥，如各類腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病腎病、痛風(fēng)性腎病、有害藥物(如慶大霉素、中藥斑蝥等)及化學(xué)毒物、強力射線導(dǎo)致腎臟損害等等，也應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹委煟岳谏坪箪柟毯吞岣咧委熉阅I衰的療效。”[2]

對于慢性腎功能衰竭，杜老師根據(jù)多年的臨床實踐經(jīng)驗，強調(diào)指出其臨證注意要點：

①“慢性腎衰竭病情較重，預(yù)后較差，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合一體化治療。對于尿毒癥前期患者，中醫(yī)治療能顯著改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩腎衰竭進展，病情好轉(zhuǎn)或完全緩解，亦有腎功能恢復(fù)正常者。臨床中根據(jù)患者具體情況，可聯(lián)合應(yīng)用中藥內(nèi)服、中藥保留灌腸、中藥藥浴等多種療法，充分發(fā)揮中西醫(yī)的優(yōu)勢和特色?！雹凇霸摬槌琉忸B疾，非一朝一夕和短時間能顯效和向愈。故在臨床中，如患者通過中醫(yī)藥為主的治療收到較好的療效，其主要理化檢驗指標已接近正常，或已達到正常，仍應(yīng)繼續(xù)治療，應(yīng)根據(jù)患者的病情體質(zhì)，分析其邪正消長之勢，采取亦調(diào)亦補的辦法。如病邪已衰而未盡者，可繼用輕量的達邪之法，以祛邪務(wù)凈；若正氣虛損未全復(fù)者，可視何之陽氣陰血不足，隨機選用補而不滯，滋而不膩，溫而不燥，涼而不冰凝之品，與達邪之品合用，久服效彰，方能起沉疴而延壽命。”[1]

6 堅持守法守方，增強醫(yī)患信心與耐心

多種腎臟病病程較長，病情復(fù)雜多變，甚至因多種因素而復(fù)發(fā)或加重，有的短期治療效果明顯但仍需鞏固治療，有的短時間內(nèi)治療見效較慢或難為其功。因此，就腎臟病而言，不論是醫(yī)生還是患者，都要有充足的思想準備，堅持較長時間的治療，才可見其功，才能阻止或延緩病情進展或逆轉(zhuǎn)病勢，防止病情復(fù)發(fā)、加重或惡化。

杜老師強調(diào)指出：“因為此類病證其所以頑固，乃因病邪深固，病損較重，正氣耗傷，邪正雙方形成相持局面，治療難取速效，必須長期施治，積累效果，使病情病機從根本得到好轉(zhuǎn)以達邪去正復(fù)，方能起沉疴而康復(fù)。故對此類疾病醫(yī)患雙方都要有一定的信心和耐心，切勿半途而廢，功虧一簣?！盵2]

杜老師曾列舉諸多驗案對此加以印證[4-5]。如前述潘某案例，1996年12月21日初診：顏面及下肢浮腫5個月。經(jīng)查確診為“系膜增值性腎小球腎炎伴腎小球硬化”，經(jīng)用中醫(yī)藥辨證治療月余諸癥顯減，然后以該方加減繼服5個月后各癥消除，尿檢多次均為陰性。為鞏固療效，堅持服中藥1年后一切正常遂停藥觀察。先后于2002年12月及2008年8月隨訪，體如病前，尿檢及其他檢驗均正常。

又如陳某[2]，男，36歲，1999年3月1日初診：全身浮腫4月余。經(jīng)一系列檢查確診為“膜增殖性腎小球腎炎”，先后經(jīng)門診及住院用西藥對癥治療，開始病情略有好轉(zhuǎn)，但十余日后又復(fù)加重，血壓升高，腎功能損傷，診斷為“膜增殖性腎小球腎炎并發(fā)腎功能不全失代償期”。用中醫(yī)藥辨證治療，至2001年5月各項檢驗指標正常，尿中偶有蛋白(+)，余均無異常，各種癥狀消除，唯下肢略困，繼服藥善后鞏固。2003年2月隨訪，一切正常。該患者服用中藥達3年余。

又如杜老師在針對“IgA腎病的診治思路與經(jīng)驗”一文中指出：“益氣養(yǎng)陰，化瘀寧絡(luò)”為該病的首要治法，應(yīng)貫穿于治療始終?！霸诓∏楦纳啤Y狀基本消失、一般檢驗指標好轉(zhuǎn)或趨于正常之后，仍要采取本首要治法的配方堅持用藥約半年至兩年，以使其從病理上得到根本性的改善和恢復(fù)，達到臨床完全緩解和治愈?！盵2]

關(guān)于慢性病、頑固難愈之病，杜老師在“治慢病痼疾貴在守法守方，藥量適中”這篇診余漫話中，就其守法守方的涵義、重要性、操作方法、選方用藥、注意事項等作了詳細的分析論述，具有重要的臨床指導(dǎo)意義和實踐價值。杜老師強調(diào)指出：“守法守方治慢病、痼疾，為歷代名家所崇[6-10]。余臨證多尊此施為，深感此法不啻為臨床圭臬……治慢性病之所以重在守法守方，是因慢性病其來也漸，病勢纏綿，日積月累，急切難痊；痼疾，乃大病頑固難愈者，粗工技窮，上工亦須詳加診察，精心施治，方有效驗。此類病證，欲求速效，則萬難中一，唯守法守方，方克有濟。且慢性病與痼疾多屬中醫(yī)雜病范疇，與熱病、急重病有別，其證候病機在一定階段較為固定，有利于守法守方，緩圖其本。但須注意如果病程中病機有變，則又當(dāng)治隨證轉(zhuǎn)，不可拘法守方而一成不變。由此可見，守法守方之施，當(dāng)不違辨證論治之旨，其實質(zhì)是：因其證候病機而守。”[2]

7 注意調(diào)理善后和心理疏導(dǎo)，鞏固療效防復(fù)發(fā)或加重

大多數(shù)疾病在治療后期或進入恢復(fù)期，處于正氣尚虛、病邪已去或未盡狀態(tài)，此時若不注意調(diào)攝，就會使病情復(fù)發(fā)或加重。關(guān)于愈后防復(fù)原則，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》之《素問·熱論》《靈樞·口問》中就有記載；張仲景在《傷寒論·辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治》論述了陰陽易、勞復(fù)、更發(fā)熱、食復(fù)四種“差后復(fù)證”，水氣證、喜唾、氣逆欲吐三種“差后遺證”的辨證論治。

杜老師謹遵經(jīng)旨，在中醫(yī)辨證論治，或結(jié)合西醫(yī)療法治療腎臟病時重視調(diào)理善后工作，針對不少腎臟病患者多因病情復(fù)雜、治療難度大、經(jīng)濟負擔(dān)重等而致心理壓力大、情緒不暢情況，強調(diào)還要注意對患者進行心理疏導(dǎo)、調(diào)理情緒事宜，以調(diào)動機體自身內(nèi)在積極性、抗病能力，鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)或病情加重[11-15]。

杜老師指出：“慢性腎衰的患者要特別注意在整個治療過程中情緒方面的調(diào)節(jié)，飲食起居的調(diào)養(yǎng)，勞逸適度的控制，這對病情的好轉(zhuǎn)或向愈也非常重要。在飲食方面應(yīng)該低鹽，每天1～3 g為宜，少吃或不吃黃豆制品，適量攝取動物性高蛋白如牛奶、雞蛋清、有鱗鮮魚、豬瘦肉和雞肉等，每天純蛋白含量在60 g以內(nèi)為宜，蔬菜、水果(除含鉀較高的橘子、香蕉之外)可適當(dāng)食用，主食不可吃得過飽。病重時臥床休息，病情減輕好轉(zhuǎn)后，可量力活動，如散步、打太極拳等，不可做較劇烈的運動。病情顯著好轉(zhuǎn)或基本緩解，正氣和體力恢復(fù)較好，也可以做些力所能及的輕工作，但治療仍需繼續(xù)。病情完全緩解，鞏固療效達半年以上，且原發(fā)病亦臨床治愈，此時方可停藥。在停藥期間需要定期復(fù)查脈、舌、癥及腎功能、血和尿常規(guī)等，若有病情波動，仍應(yīng)進行服藥治療?！盵2]

8 結(jié)語

以上從七個方面分析了杜雨茂教授運用中醫(yī)藥理法方藥治療腎臟病的基本策略，涉及對腎臟病的病因病機、診斷、治療、調(diào)理、預(yù)防復(fù)發(fā)等全過程，反映了杜老師診治腎臟病的戰(zhàn)略思維特色，對我們運用中醫(yī)藥診治腎臟病具有重要的啟發(fā)、指導(dǎo)意義。