周竹琇， 譚喜瑩

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

中藥是指在中醫(yī)理論指導下，用于預防、治療、診斷疾病并具有康復與保健作用的物質，包括中藥材、中藥飲片、中成藥，在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中占據(jù)重要地位，隨著《中華人民共和國中醫(yī)藥法》的頒布，其使用和發(fā)展受到更多的關注。然而，中藥在人體中作用機制復雜，所導致的安全事件正引起社會廣泛關注[1]，故如何發(fā)揮本身特色優(yōu)勢，切實保障患者安全用藥，是推動其臨床發(fā)展的關鍵。

江蘇省中醫(yī)院于2017年起被批準為“中華中醫(yī)藥學會中藥臨床藥師培訓基地”，幾年來的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，通過完善中藥評價信息，并利用信息系統(tǒng)實時監(jiān)控跟蹤和針對不合理情況進行干預，可有效加強藥師與臨床的信息溝通，減少不合理使用中藥情況的發(fā)生。

1 中藥臨床常見不合理現(xiàn)象

1.1 “毒”與“量”界限難以把握 由于個性化治療的需要，超藥典劑量使用中藥飲片的情況在古籍經(jīng)方和臨床中廣泛存在[2]。一些中藥在古籍、2020年版《中國藥典》[3]、2002年版《江蘇省炮制規(guī)范》[4]中均記載為無毒，但在劑量不適宜的情況下仍會損傷人體，如長期服用甘草可引起假性醛固酮增多癥[5]，過量服用肉桂可致血尿[6]，大量服用人參可致中毒[7]等。

1.2 炮制品種選用沒有明確規(guī)定 以百部為例，臨床常出現(xiàn)外用殺蟲開具蜜炙品，肺陰虛咳嗽開具生品的情況；有研究比較同劑量蔓生百部生、炙品水煎液時發(fā)現(xiàn)，前者毒性強于后者[8]，并且止咳效果也較遜，但藥典和炮規(guī)并沒有對百部生炙品適應癥進行明確規(guī)定。

1.3 中成藥說明書不明確 中成藥由中藥飲片提取制成，大多為成方，其說明書禁忌癥、不良反應不明確，難以保證自主用藥安全[9]。例如，紅花具有抗早孕作用，藥典明確孕婦需慎用，在丹紅注射液、腦心通膠囊說明書中也標注了這一點[10]，但在同樣有紅花的腦安顆粒、利腦心膠囊說明書中用藥禁忌為尚不明確。

1.4 配伍禁忌 在臨床上，中藥飲片配伍禁忌已加以避免或緩解藥物毒性。有學者表明，多種中成藥聯(lián)合使用時應注意藥品之間的配伍禁忌[11]，但飲片與中成藥、中成藥與西藥之間的相關研究較少。

1.5 重復用藥 當毒性飲片劑量達到藥典等政策文件規(guī)定的最高劑量時，再開具含有相同或類似成分的中成藥會造成劑量的疊加，可能導致不良反應發(fā)生風險升高[12]。

2 利用信息系統(tǒng)建立中藥臨床合理用藥評價體系

為了提高臨床用藥合理性，保障患者用藥安全，江蘇省中醫(yī)院藥學部協(xié)調信息科、醫(yī)務處、護理部等部門，從2017年開始設計合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，采用系統(tǒng)監(jiān)控管理臨床醫(yī)師用藥情況?；谏鲜鰡栴}，2020年醫(yī)院建立了中藥飲片(包括中藥顆粒劑)、中成藥(包括院內(nèi)制劑)藥品信息數(shù)據(jù)庫，較全面地針對中藥飲片超劑量使用、中成藥說明書不嚴謹、聯(lián)合用藥不合理等問題進行提醒和干預，為臨床用藥提供更加安全、完整的中成藥信息，科學發(fā)展藥學服務。

2.1 制定中藥飲片重點監(jiān)控品種目錄并規(guī)范用法用量 對于“毒”與“量”問題，本研究認為臨證用藥不應一味規(guī)避毒性或峻烈藥物，也不應因藥物“安全”就盲目的大劑量使用，而應利用正確的配伍、選擇合適的劑量使其發(fā)揮療效，并做好用藥時及用藥后的監(jiān)控工作，確?；颊哂盟幇踩?。

本研究開展了中藥飲片品種調查分析，通過整理藥典、炮規(guī)及國家發(fā)布的相關法定文件，明確各藥味的劑量上限，將毒性藥品，如制附子、雷公藤(表1～2)，以及未記載有毒但臨床數(shù)據(jù)提示可能造成機體損傷的中成藥，如何首烏、馬兜鈴等(表3)制定為中藥飲片重點監(jiān)控品種，對其用法用量進行監(jiān)控。一般藥品如超大劑量使用，醫(yī)師應在處方中藥品右上方再次簽名；重點監(jiān)控品種如需超劑量使用，醫(yī)師需出示相關循證依據(jù)，由藥事管理委員會及醫(yī)務處等部門聯(lián)合審批后取得該藥品的超劑量處方開具權。發(fā)放毒性藥物時，藥師必須詳細向患者交代煎煮方法；對于易造成機體損傷的無毒藥品，則采用標示患者信息跟蹤回訪的方法，提醒其用藥時定期進行相關生化檢測。

另外，關于飲片炮制品種適應癥的規(guī)范化，由于缺乏法定文件約束及基礎研究等循證依據(jù)，結合臨床用藥習慣，目前醫(yī)院僅針對生百部、生厚樸實行不建議內(nèi)服的提示。

表1 2020年版《中國藥典》收錄中藥飲片重點監(jiān)控品種

表2 2002年版《江蘇省炮制規(guī)范》收錄中藥飲片重點監(jiān)控品種

表3 其他中藥飲片重點監(jiān)控品種

2.2 完善中成藥特殊人群用藥規(guī)范 中成藥品種數(shù)量龐大，說明書完善不能一蹴而就，故本研究從組成出發(fā)，根據(jù)藥典、炮規(guī)等法定文件，整理出孕婦禁忌中藥130味、肝腎功能不全及其他禁忌中藥72味，對醫(yī)院在用的442種中成藥(包括院內(nèi)制劑)中孕婦、肝腎功能不全等特殊人群禁用、慎用、忌用的中藥組分進行標識，梳理藥品說明書中的【禁用】和【注意事項】，建立個性化的中成藥特殊人群用藥規(guī)范。以孕婦禁忌為例，共發(fā)現(xiàn)144種藥品含有禁忌中藥，但說明書未標示，具體見表4。

表4 孕婦慎用中成藥

2.3 明確聯(lián)合用藥的配伍禁忌及重復用藥 本研究從組成出發(fā)，梳理醫(yī)院在用中成藥(包括院內(nèi)制劑)的組方藥材，建立品種數(shù)據(jù)庫，通過合理用藥系統(tǒng)對中藥飲片、西藥、中成藥組成藥物的配伍禁忌、重復用藥進行關聯(lián)標示和監(jiān)控。結果，在中藥配伍禁忌方面，共梳理出含烏頭類(附子、川烏、草烏)的中成藥19種，含反烏頭類(半夏、瓜蔞、瓜蔞子、瓜蔞皮、天花粉、川貝母、浙貝母、平貝母、伊貝母、湖北貝母、白蘞、白芨)的中成藥63種；含甘草的中成藥93種，含反甘草(海藻/京大戟/紅大戟/甘遂/芫花)的中成藥5種；含藜蘆的中成藥1種，含反藜蘆(含人參/紅參/西洋參/南沙參/北沙參/丹參/苦參/玄參/黨參/細辛/白芍/赤芍)的中成藥186種；含人參/紅參的中成藥35種，含五靈脂的中成藥5種；含丁香的中成藥6種，含郁金的中成藥16種；含三棱/硫磺的中成藥10種，含芒硝/玄明粉的中成藥2種；含水牛角的中成藥6種，含川烏/草烏的中成藥10種，具體見表5。另外，目前中西藥配伍禁忌參照藥品說明書中【藥物相互作用】一欄進行標示，后期將針對臨床反饋再進行完善補充。

表5 有中藥配伍禁忌的中成藥(包括院內(nèi)制劑)

2.4 中藥臨床合理用藥系統(tǒng)建立 中藥臨床合理用藥系統(tǒng)與醫(yī)院醫(yī)囑系統(tǒng)并行，對包括中藥劑量、適應癥、用藥人群，飲片與飲片、飲片與中成藥、飲片與西藥、中成藥與中成藥、中成藥與西藥之間的聯(lián)合處方實現(xiàn)事前、事中、事后3個維度管理，見圖1。其中，事前系統(tǒng)根據(jù)數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容開具處方時對醫(yī)囑進行用藥預警提示；事中系統(tǒng)攔截后，由藥師在后臺針對不合理醫(yī)囑進行審核，及時與醫(yī)師取得聯(lián)系后進行干預；事后對所有不合理醫(yī)囑進行處方點評。

事前、事中規(guī)則由藥學管理部門制定，將監(jiān)管項目分為提示、警示、管制3個等級，管制攔截、警示由藥師審核、提示，再由醫(yī)師判斷是否選擇接受，并且所有提示、警示、管制的數(shù)據(jù)作為不合理用藥情況進行系統(tǒng)數(shù)據(jù)留存，于固定時間周期進行統(tǒng)計分析評價。另外，監(jiān)控等級可進行調整，臨床如對等級持有不同意見，或對某些藥物的使用有獨特的理解，可提供古籍考證、現(xiàn)代研究、臨床驗證等相關循證材料，向醫(yī)務處或藥事管理委員會等相關部門申訴，由管理部門決定是否對管控等級給予調整。

目前，西藥合理用藥系統(tǒng)逐漸應用于各醫(yī)療機構，而中藥在這方面比較匱乏。上述管理系統(tǒng)的建立不僅為中藥合理使用提供了監(jiān)控手段，并且其監(jiān)控的數(shù)據(jù)可作為臨床問題研究的理論依據(jù)，同時通過系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳遞也有助于加強醫(yī)師、藥師之間的溝通與合作。

3 結語

通過臨床實踐考察，本研究認為制定中藥飲片重點監(jiān)控品種、完善中成藥說明書有利于促進臨床合理使用中藥；聯(lián)合用藥不僅應重視中西藥聯(lián)用，也應重視中成藥相關；利用信息系統(tǒng)作為手段，提高了合理用藥干預的便捷性，后期數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析使干預形成閉環(huán)，提高管理完整性。

另外，評價監(jiān)控模式的建立應杜絕教條化，需結合臨床用藥經(jīng)驗與循證醫(yī)學依據(jù)，融入中醫(yī)藥思維，不斷完善數(shù)據(jù)庫，提高系統(tǒng)可操作性和臨床配適性，形成醫(yī)療機構個體化監(jiān)控評價體系，從而真正做到精準藥事服務，鞏固中藥及其制劑使用的合理性。同時，搭建起醫(yī)師與藥師知識共享、信息傳遞的橋梁，促進藥師更深層次地滲透臨床、服務臨床，進一步提高中藥使用的安全性與有效性。