劉艷麗 楊麗美 楊亞男

（滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000）

在現(xiàn)代社會，任何社會組織都必須在一定的自我管理下運行。社會組織要實現(xiàn)自我管理，一方面，離不開計劃；另一方面，離不開控制。在社會組織的各種管理活動中，財務管理占有非常重要的地位。要實現(xiàn)高效的財務管理，就必須加強財務內部控制。

一、現(xiàn)階段，公立醫(yī)院正在面臨競爭壓力

長期以來，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位；公立醫(yī)院運營的全部經費來自上級部門的劃撥，公立醫(yī)院自身缺乏財務自主管理權。另外，公立醫(yī)院一直負責為廣大群眾提供醫(yī)療服務（從幼兒到老人，從城鎮(zhèn)居民到農村居民，從學生到工人、干部、解放軍戰(zhàn)士，中國社會的全體社會成員都屬于公立醫(yī)院的服務對象），在客觀上壟斷了國內所有的醫(yī)療服務，不存在任何競爭壓力。因此，許多公立醫(yī)院對財務管理、財務內部控制缺乏重視，由此導致公立醫(yī)院財務內部控制薄弱。

改革開放以來，中國社會面貌發(fā)生了根本性的改變，完成了從計劃經濟向社會主義市場經濟的轉型。在市場經濟中，任何社會組織要獲得生存、要實現(xiàn)發(fā)展，就必須合理運用本組織的全部資金，就必須不斷提升本組織的財務管理水平，同時還要不斷提升本組織的財務內部控制能力。而公立醫(yī)院在財務管理、財務內部控制方面卻存在著短板，這就造成了公立醫(yī)院自身的一大劣勢[1]。另外，近幾年來，國家財政支出逐年擴大，財政收入的增長速度卻沒有追上財政支出增長的速度，由此導致國家財政赤字逐年遞增。在這種情況下，公立醫(yī)院很難繼續(xù)獲得來自上級單位的大量財政撥款（據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計，2017年，政府衛(wèi)生支出為15205.87億元；2018年，政府衛(wèi)生支出為16399.13億元；相較2017年僅增長7.28%；2019年，政府衛(wèi)生支出為18016.95億元，相較2018年增長8.98%）。與此同時，醫(yī)療制度改革業(yè)已啟動，大量民營醫(yī)院快速發(fā)展起來。這些民營醫(yī)院也為各地患者提升各種優(yōu)質醫(yī)療服務，在減輕公立醫(yī)院壓力的同時，也打破了公立醫(yī)院對醫(yī)療服務的壟斷；使國內醫(yī)療領域出現(xiàn)了公立醫(yī)院與民營醫(yī)院相互競爭的局面。今天，公立醫(yī)院面臨著來自民營醫(yī)院的競爭壓力（統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2015年，全國公立醫(yī)院數(shù)量超過13060家；2021年3月，全國公立醫(yī)院數(shù)量為12000家。2015年，全國民營醫(yī)院數(shù)量為14500家；2021年3月，全國民營醫(yī)院數(shù)量為24000家。這就是說，在2015年～2021年3月之間，全國公立醫(yī)院減少了1060家，降幅超過8%；在同一時間段，國內民營醫(yī)院增加了9500家，增幅超過65%）。這意味著：公立醫(yī)院所處的外部環(huán)境已經發(fā)生了深刻變化，公立醫(yī)院面臨著來自外部的挑戰(zhàn)。

SWOT分析法認為：任何一個社會組織都要一定的環(huán)境中生存、發(fā)展。在此過程中，每一個社會組織都會面臨來自外部環(huán)境的機遇（opportunities）和挑戰(zhàn)（threats）。另一方面，每一個社會組織自身都存在著某些優(yōu)勢（strengths）和某些劣勢（weaknesses）。因此，每一個社會組織都必須充分利用外部機會，發(fā)揚自己的優(yōu)勢，克服自身的劣勢，只有這樣，才能克服來自外部的挑戰(zhàn)，才能實現(xiàn)更好的自我發(fā)展。在社會組織的自我發(fā)展過程中，社會組織必須認真分析自身的優(yōu)勢、劣勢，認真研究外部環(huán)境中的挑戰(zhàn)和機遇，并采用適當?shù)牟呗訹2]。

我們運用SWOT分析法分析當下公立醫(yī)院所處的情況，可以發(fā)現(xiàn)：公立醫(yī)院在財務管理、財務內部控制方面存在薄弱環(huán)節(jié)，構成了公立醫(yī)院自身的劣勢（weaknesses）。但公立醫(yī)院擁有大批醫(yī)學專家、大批醫(yī)護人員（他們具有豐富的臨床經驗）、大量先進的醫(yī)療設備，可以為大量患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務（在各個大中城市，每一家三甲醫(yī)院每年都要收治數(shù)以百萬計的患者，這是任何一家民營醫(yī)院都無法做到的），這是公立醫(yī)院自身的優(yōu)勢（strengths）。醫(yī)療制度的改革，一方面，使公立醫(yī)院面臨外部挑戰(zhàn)（threats），另一方面，又給公立醫(yī)院進行自我轉型創(chuàng)造了新的發(fā)展機遇（opportunities）。從整體上來看，公立醫(yī)院自身的優(yōu)勢大于自身劣勢，公立醫(yī)院面臨的機遇大于外部挑戰(zhàn)。因此，公立醫(yī)院應當運用WO策略，抓住新的發(fā)展機遇，彌補自身存在的劣勢，從而實現(xiàn)新的自我發(fā)展。所以，公立醫(yī)院應當在新形勢下主動加強、完善財務內部控制制度。

二、思考如何完善醫(yī)院財務內部控制制度

（一）公立醫(yī)院財務內部控制

我們可以將公立醫(yī)院財務內部控制理解為：公立醫(yī)院為確保自身資產及全部資金的安全性、完整性，為確保自身資產及全部資金得到有效運用，為提高醫(yī)院財務管理水平，為提升醫(yī)院財務活動的投入/產出比，而在醫(yī)院內部采取的一系列制度、程序以及其他管理辦法和措施。公立醫(yī)院實行財務內部控制的根本目的，是保證醫(yī)院所有的經濟活動都納入醫(yī)院計劃軌道，從而確保計劃規(guī)定的各項任務、各項目標得以順利完成。公立實行財務內部控制，可以有效改善公立醫(yī)院自身的運營管理，可以提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務的效率，提高醫(yī)療服務的效果和收益，從而增強公立醫(yī)院自身的競爭力[3]。

（二）思考如何完善醫(yī)院財務內部控制制度

下面，我們將運用案例分析法，結合某三甲公立醫(yī)院完善財務內部控制制度的實踐，就完善醫(yī)院財務內部控制制度的具體方法展開論述。

1．掌握醫(yī)院財務內部控制的具體情況

任何一項醫(yī)療服務的第一個環(huán)節(jié)，是對患者進行全面檢查，掌握患者的各項生命體征以及患者的各種臨床表現(xiàn)。只有這樣，才能進一步研究患者的病情，對患者進行確診，并對患者進行對癥治療。 完善醫(yī)院財務內部控制的第一步，同樣要對醫(yī)院的情況進行全面檢查，在此基礎上，進一步分析、研究醫(yī)院財務情況（包括資產情況、負債情況）以及財務內部控制的具體情況。

某三甲醫(yī)院，擁有1598名員工（其中專業(yè)技術人員多達1480人，教授、副教授多達223人），該院每年接診的門診病人超過195萬人次，每年收治的住院病人超過6萬人次。2019年，該院持有的貨幣資金共計75746.98萬元，該院應收在院病人醫(yī)療款為1193.75萬元，應收醫(yī)療款為2617.21萬元，預付賬款為422.64萬元；該院沒有對外短期投資，也沒有對外長期投資。該院流動性資產合計86080.94萬元，固定資產合計66805.07萬元。2019年，該院負債合計37487.69萬元。

在財務內部控制環(huán)境方面，該院內部管理結構屬于典型的垂直型結構，第一管理層級為院長辦公室，第二管理層級為副院長辦公室。第三層級為業(yè)務科室（下轄門診科、急診科、病理科、普通外科等科室）和行政職能科室（下轄財務科、總務科、醫(yī)教科等12個科室）。在財務內部控制活動方面，該院進行的財務內部控制活動，主要有預算管理、收支業(yè)務內部控制、固定資產管理內部控制、成本核算內部控制。

2．研究醫(yī)院財務內部控制中存在的問題

PDCA循環(huán)，是一種重要的現(xiàn)代管理方法。PDCA理論認為：任何組織的管理活動中，都會不斷遇到各種問題。因此，組織必須制定計劃（PLAN），執(zhí)行計劃（DO），檢查計劃的實行情況（CHECK），根據(jù)計劃實行中遇到的各種問題，對計劃進行調整、處理（ACT）；然后制定新計劃，執(zhí)行新計劃、檢查新計劃的實行，處理新計劃實行中遇到的問題。如此周而復始，就可以不斷提升管理水平。醫(yī)院要加強、完善財務內部控制制度，就不能“忌病諱醫(yī)”，就必須正視財務內部控制中存在的各種問題（不確定性理論認為：世界上沒有十全十美的控制制度、管理制度；不確定性理論還認為：任何控制制度、管理制度在運行中，都會暴露出缺陷、不足，都會出現(xiàn)各種問題），就必須掌握財務內部控制中存在的各種問題。

在本案例中，專家為研究該院財務內部控制中存在的問題，首先運用問卷調查法，在該院進行了一次問卷調查。參與此次問卷調查的醫(yī)院員工、領導，共有102人；涵蓋該院的各個層級、各個主要科室。問卷調查結果顯示，在全部接受調查的人員中，有44.4%的被調查者認為醫(yī)院的日常管理以醫(yī)療管理為主，實施財務內部控制對醫(yī)院的日常管理來說并不重要；有38.89%的被調查者認為本院領導和各科室、各部門主要負責人并不重視財務內部控制建設，有50%的被調查者認為本院主要負責人不會主動承擔財務內部控制的實際責任，有37.78%的被調查者認為本院沒有嚴格執(zhí)行不相容職務相分離制度，有50%的被調查者認為本院各項經濟活動流程、崗位職責和審批權限缺乏可操作性；有40%的被調查者認為本院印章管理、票據(jù)管理沒有嚴格按照制度執(zhí)行，有47.78%的被調查者不了解本院的預算編制情況、預算執(zhí)行情況，有48.89%的被調查者認為本院各項支出無法按預算標準執(zhí)行，有40%的被調查者認為本院對醫(yī)療采購的申請、審批、招標、驗收沒有實行嚴格的審核與管理流程。有51.1%的被調查者認為本院對財務風險評估缺乏重視，有71.1%的被調查者從未聽說過財務風險應對方案，有42.2%的被調查者本院內部信息傳遞和溝通并不順暢。

通過研究問卷調查結果，通過分析該院財務內部控制環(huán)境、財務內部控制方法，專家發(fā)現(xiàn)，該院財務內部控制中存在的問題，主要有：第一，該院沒有嚴格落實不相容職務相分離制度；第二，該院預算管理沒有嚴格執(zhí)行到位，導致許多一線醫(yī)務人員對預算編制情況、預算執(zhí)行情況一無所知；第三，該院收支內部控制上存在漏洞（該院印章管理、票據(jù)管理沒有嚴格按照制度執(zhí)行）；第四，該院對可能存在的財務風險認識不足；第五，該院在采購管理上存在漏洞；第六，該院內部財務信息溝通不暢。

3．研究、制定加強財務內部控制的措施

在掌握醫(yī)院財務內部控制中存在的各種問題以后，就可以運用PDCA循環(huán)，針對檢查中發(fā)現(xiàn)的各種問題，研究、制定針對性的措施。這樣，就可以有效加強醫(yī)院財務內部控制，就可以進一步完善醫(yī)院財務內部控制制度。

在本案例中，專家研究、制定加強財務內部控制的措施如下。

第一，強化預算管理。該院應基于“出現(xiàn)較多收入”“收支相抵持平”“出現(xiàn)較大預算缺口”三種情況，分別編制三份財務預算計劃。在此基礎上，強化預算管理，嚴格督促各個部門、各個科室認真執(zhí)行預算，并定期檢查預算的執(zhí)行情況。再運用PDCA循環(huán)，解決預算執(zhí)行中出現(xiàn)的各種問題。

第二，強化收支管理內部控制。該院應嚴格落實不相容職務相分離制度，并對各項收支進行精細化管理。各個部門、各個科室的各項收支，應在預算的基礎上進行，不得無故超出預算。若某部門、某科室在工作中遇到意外情況，必須超出預算，則必須對財務部進行詳細說明，并拿出依據(jù)。此外，還要強化印章管理、強化票據(jù)管理，印章管理，票據(jù)管理必須嚴格按照制度執(zhí)行。

第三，強化采購管理。該院應根據(jù)自身醫(yī)療服務的具體情況，制定科學、合理的采購計劃。嚴格控制采購金額。醫(yī)療采購的申請、審批、招標、驗收必須實行嚴格的審核流程、管理流程。每次醫(yī)療采購結束后，要對采購情況進行全程審核。

第四，強化財務風險管理。該院應主動研究本院在財務活動中可能遇到的各種財務風險，并建立風險預警機制，制定風險預案。這樣，可以防范、化解各種財務風險。

第五，完善內部財務信息溝通。該院宜引進ERP系統(tǒng)，對全院實行信息化全過程財務管理。這樣，就可以在短時間內完善內部財務信息溝通，并且提升財務內部控制的實效性。

三、結束語

當前，許多公立醫(yī)院沒有做好財務內部控制，導致財務內部控制方面存在著諸多問題。公立醫(yī)院必須正視財務內部控制中存在的各種問題，必須仔細研究這些問題，并基于這些問題拿出對策。只有這樣，才能強化、完善醫(yī)院財務內部控制制度，才能增強公立醫(yī)院的競爭力。