陳娟， 向邱， 徐蓉

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 1.呼吸與危重癥醫(yī)學科；2.護理部，湖北 武漢， 430205)

預防和治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床的重點工作之一。肺康復是一種多學科的綜合干預方案，旨在通過運動訓練、教育和行為改變，促使COPD患者養(yǎng)成健康的生活習慣并長期堅持，以及改善其行為和心理狀態(tài)[1]。物聯(lián)網(IOT)是繼計算機、互聯(lián)網和移動通信網絡之后全球信息產業(yè)的第四次技術革命，將IOT技術應用于COPD患者的康復管理，可實現(xiàn)COPD醫(yī)聯(lián)體、雙向轉診、遠程會診和居家康復管理，有助于推動COPD康復訓練的實施，其發(fā)展前景廣闊[2-3]。然而，因對診斷和治療缺乏統(tǒng)一的認識和規(guī)范，IOT在肺康復領域的臨床應用共識或指南仍需完善。本文分析了目前國內外關于IOT下肺康復干預的進展，旨在為基于IOT的肺康復干預在COPD患者中的應用提供適當參考。

1 COPD肺康復干預內容

1.1 運動訓練內容

運動訓練主要包括呼吸訓練、抗阻訓練、肌力鍛煉及功能訓練等內容。

1.2 運動訓練強度

COPD患者應實施低強度和高強度的運動訓練，低強度運動訓練能夠緩解疾病癥狀，改善COPD患者的生活質量，增強其日常生活活動能力，而高強度運動可以顯著改善其生理功能[4]。運動情況評價指標包括最大攝氧量、攝氧量儲備、代謝當量、最大心率、心率儲備、主觀身體感覺量表(如主觀體力感覺評分、主觀疲勞評分)和呼吸困難評分(Borg量表)等[5]。

1.3 康復評估

通過1分鐘坐位試驗、6分鐘步行試驗、簡單肺功能測定和心肺運動試驗等檢測患者的肺功能；通過改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷評估患者的呼吸困難程度；通過COPD自我評估測試問卷評估患者的疾病嚴重程度；通過漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表分別評估患者的焦慮和抑郁程度[6-7]。

1.4 長期氧療和無創(chuàng)呼吸機

放松肌肉和改善呼吸肌疲勞是COPD患者使用無創(chuàng)呼吸機的主要預期目標。常用的無創(chuàng)通氣模式包括：雙相氣道正壓、成比例輔助通氣、適應性支持通氣和壓力支持通氣等。在上述無創(chuàng)通氣模式中，雙相氣道正壓是最常用的呼吸機模式，壓力支持通氣能夠有效減少呼吸機做功，成比例輔助通氣的主要優(yōu)勢是更好地實現(xiàn)人機同步[8-9]。有研究[10]證實，使用IOT技術進行康復訓練，包括遠程家庭無創(chuàng)通氣管理，可以改善無創(chuàng)通氣的質量和提高患者的治療依從性。

1.5 健康教育

健康教育能夠提高患者對長期治療的理解程度，幫助其樹立堅持治療的信心，減少COPD急性發(fā)作次數，故應貫穿在整個康復干預過程中。健康教育的內容由醫(yī)師和康復技師以圖片或視頻的形式推送至患者的手機上，主要包括COPD的危險因素、干預措施、用藥方法、康復治療方法、自我監(jiān)測和癥狀自我管理等[11]。

1.6 營養(yǎng)療法

營養(yǎng)治療是COPD個體化治療的重要組成部分，尤其是對于合并糖尿病、代謝綜合征和營養(yǎng)不良的患者。COPD患者應攝入適量的蛋白質，而脂肪和碳水化合物的攝入量可適當減少。在飲食干預的過程中，體重減輕是代表患者預后較差的參數之一，將導致肌肉無力和生活質量下降[12]。個體化營養(yǎng)療法是治療COPD的一種有效且被低估的干預措施，尤其是針對營養(yǎng)不良和體力活動較大的患者。

1.7 心理狀態(tài)評估

反復出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀易加重COPD患者的心理負擔，進而導致其產生焦慮、抑郁和緊張等負面情緒[13]。因此，醫(yī)師和康復技師應積極地了解患者的心理狀態(tài)，并給予其針對性的干預措施，以提高其康復治療效果。

1.8 社會支持

社會支持在COPD患者的康復治療中具有重要意義。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，康復伴侶更有助于患者樹立完成任務的信心和信念，家屬與COPD患者一起參加培訓的優(yōu)勢在于，能夠在患者出現(xiàn)不良生理反應時給予其解釋與安慰。故在家庭肺康復過程中，應鼓勵家屬給予患者關懷和支持，為其營造良好的家庭及心理環(huán)境，進而提高其治療依從性。

2 基于IOT的COPD康復策略

2.1 集中式管理

三級甲等醫(yī)院作為實施基于IOT的COPD康復干預第一梯隊，主要為重癥COPD患者制訂康復計劃和提供康復治療，并承擔初級衛(wèi)生保健人員的培訓工作。COPD患者的基本信息、康復治療計劃及治療前后的相關數據均由第一梯隊進行收集和分析[15]。

2.2 社區(qū)康復治療

社區(qū)醫(yī)院作為實施基于IOT的COPD康復干預第二梯隊，一直以來都是康復醫(yī)療的重要組成部分，主要承擔普通COPD患者的康復治療，指導患者進行正規(guī)的康復訓練，監(jiān)測其運動強度[16]。此外，社區(qū)醫(yī)院還能夠為患者提供高標準的設備，如上下肢肌肉力量訓練設備和平衡訓練器材等。合理利用醫(yī)療資源可以降低治療和康復的成本，社區(qū)康復能方便患者就近治療，為其營造一個相互監(jiān)督的環(huán)境，從而提高其治療依從性，減輕其經濟負擔[17]。社區(qū)康復第二梯隊將成為基于IOT的肺康復重要模塊。

2.3 家庭康復治療

家庭是實施基于IOT的COPD康復干預第三梯隊，能夠使普通COPD患者從被動治療轉為主動參與康復治療。第一梯隊的醫(yī)師對患者進行全面評估，制定康復治療方案并推送至患者的手機上，推送內容以運動康復為基礎，包括有氧運動、抗阻訓練和呼吸訓練等。同時，還會推送健康教育知識以提高患者的疾病知識認知度和自我管理水平。醫(yī)師和康復技師還可以通過微信平臺的語音、視頻功能對患者進行跟蹤隨訪和遠程評估，確保及時掌握其康復狀態(tài)，以便做出調整。此外，患者可以通過佩戴運動手環(huán)等設備監(jiān)測其運動強度和生命體征(如血壓、心率等)的變化，并將收集的數據通過互聯(lián)網傳送至計算機云存儲，再由第一梯隊和第二梯隊進行分析，最后根據實際情況調整康復干預方案。

患者在家庭康復治療中也能夠及時與醫(yī)師或康復技師進行溝通，并就他們的反饋及時調整訓練。在手機或其他可穿戴設備的監(jiān)督指導下，患者可以完成相應的康復訓練，在減輕患者經濟負擔的同時，還可提高其依從性。

3 建立基于IOT的肺康復干預工作體系

3.1 云計算設備

“云”是一種可以自我維護和管理的虛擬計算機資源，通常指一些大型服務器集群，包括計算機服務器、存儲服務器和寬帶資源等。云計算強大的計算和存儲能力，可以為IOT中海量數據的存儲提供強大的軟硬件和技術支持，能有效滿足患者監(jiān)測數據處理和分析的需求[18]。

IOT平臺軟件必須具備云的接收和傳輸功能，同時需根據終端的職責標準和信息訪問，將處理后的信息準確地傳輸到用戶終端[19]。用戶終端可以是醫(yī)師、康復技師或相關人員。云計算技術在IOT下肺康復系統(tǒng)的應用，能夠對收集到的數據進行快速、準確地處理和挖掘。

云計算設備不僅連接了患者端、醫(yī)師端和云處理端，還連接了三級醫(yī)院的服務，可以整體地完成慢性病管理和康復的綜合診療服務。

3.2 遠程醫(yī)療系統(tǒng)

醫(yī)療監(jiān)護是指通過通信網絡將視頻、生理信息和醫(yī)療信息從遠端傳輸至醫(yī)師和康復技師處，再由后者對數據進行動態(tài)分析和跟蹤的一種技術手段。遠程醫(yī)療監(jiān)護系統(tǒng)由醫(yī)師端、患者段和通信網絡3個部分組成。遠程監(jiān)護系統(tǒng)能夠對患者進行康復指導和生理參數檢測，幫助醫(yī)師掌握患者的病情并提供及時的指導反饋。被檢測的生理參數主要包括體溫、心率、血壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度、心電圖和腦電圖等。同時，患者能夠借助視頻、虛擬現(xiàn)實(VR)等技術實現(xiàn)遠程實景仿真培訓。肌張力、膈肌運動和平板運動的能量消耗，以及在運動過程中生命體征的變化、能量代謝的變化和步行距離等信息均可從患者處收集。醫(yī)師端將收集的數據進行分類匯總，設置報警閾值，由不同級別的醫(yī)師進行評估結果，指導患者調整訓練強度、幅度、訓練形式及訓練時間等[20]。通訊網絡連接醫(yī)師端和患者端，患者可以在家中和戶外實時監(jiān)測生命體征，并將結果上傳至云存儲，在遠程傳輸至醫(yī)師端后進行分析和處理，并可以通過網絡獲得遠程專家咨詢。

4 培養(yǎng)和引進專業(yè)人才的基本要求

4.1 專業(yè)人員的培訓

主要培訓內容包括：① COPD和相關呼吸系統(tǒng)疾病的知識、診斷和治療技術培訓；② 肺康復基礎知識培訓；③ 醫(yī)療運動治療、體位訓練、肌肉功能訓練和肌肉耐力訓練；④ 如何對患者進行體格檢查；⑤ IOT醫(yī)療技術基礎知識培訓；⑥ 基于IOT的肺康復工作模式和流程，以及多團隊工作模式中每名成員的作用和責任；⑦ 醫(yī)學知識和IOT技術在患者長期管理中的應用。

4.2 專業(yè)人員的要求

相關從業(yè)人員需要參加必要的訓練，且需取得相關醫(yī)療職業(yè)資格證?；贗OT的COPD康復中心的準入和質量控制要求如下：① 該中心有相關從業(yè)人員(包括幾名獲得專業(yè)培訓證書的專職康復人員)；② 該中心擁有進行肺康復相關治療的設備；③ 中心獲得了基于IOT的COPD肺康復認證和準入資格；④ 該中心建立了COPD診斷、COPD治療和康復訓練的標準化系統(tǒng)；⑤ 中心具有管理和保障信息安全的能力。

5 結論

在COPD康復規(guī)范化管理過程中，運用現(xiàn)代IOT技術對患者的生理狀態(tài)進行綜合評估，集藥物指導、康復訓練、心理干預和疾病預防為一體，使康復訓練成為日常臨床工作的有效補充和促進疾病康復的一種方式。同時，它是培養(yǎng)專業(yè)人才、促進科學發(fā)展、驅動產學研結合的新工具，符合當前醫(yī)學現(xiàn)狀和國家政策。隨著人們對康復意識的提高，基于IOT的COPD肺康復干預將會得到越來越廣泛的應用。移動醫(yī)療中的云醫(yī)院運用云計算、IOT、移動互聯(lián)網和傳感器技術，將慢性病管理與康復訓練相結合，能顯著提升數據管理能力和康復訓練質量，實現(xiàn)有效的動態(tài)評估和正向反饋，還能提高患者的依從性。