楊霞 崔穎 李國宏

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院老年髖部骨折多學(xué)科綜合診療協(xié)作組(MDT)

圍術(shù)期低體溫是指由于各種原因?qū)е聶C體核心溫度<36 ℃的現(xiàn)象[1]，其與多種并發(fā)癥密切相關(guān)，包括傷口感染、凝血功能障礙、術(shù)后蘇醒推遲、寒戰(zhàn)與熱不適、心血管不良事件等[2-3]。髖部骨折是老年病人常見的外傷性疾病，外科手術(shù)作為老年髖部骨折病人的常見治療方式，創(chuàng)傷大、時間長，加之麻醉藥物、身體暴露、皮膚消毒、大量輸液、傷口沖洗等因素共同作用，病人極易發(fā)生低體溫[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折手術(shù)病人低體溫發(fā)生率高達60%。而老年病人常合并多種疾病，機體代謝率低、血管收縮閾值下降，體溫調(diào)控功能差，低體溫易感性更高[4]。近年來，隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念的飛速發(fā)展，圍術(shù)期體溫管理的必要性和重要性日趨凸顯，加強病人術(shù)中體溫管理也被許多學(xué)會和機構(gòu)納入指南和專家共識[3,5-6]。預(yù)防老年髖部骨折病人術(shù)中低體溫、減少相關(guān)并發(fā)癥、加速康復(fù)是必然趨勢。本文就ERAS理念下老年髖部骨折手術(shù)病人圍術(shù)期低體溫的危害、危險因素及體溫管理措施的研究進展作以下綜述。

1 老年髖部骨折術(shù)中低體溫的危害

1.1 病人舒適度 低體溫不僅給老年髖部骨折病人帶來四肢冰涼、麻木等不適感覺，還會引發(fā)肌肉收縮、寒戰(zhàn)，增加機體耗氧量，甚至可引起術(shù)后疼痛加重、蘇醒期躁動等情況[7]。研究發(fā)現(xiàn)，未采取有效保溫措施的病人寒戰(zhàn)發(fā)生率高達40%，而實施主動保溫可維持病人正常體溫，減少寒戰(zhàn)發(fā)生，改善病人熱舒適度[4]。

1.2 循環(huán)系統(tǒng) Yang等[8]指出，圍術(shù)期低體溫組病人術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率明顯高于正常體溫組，可能機制為低體溫發(fā)生后，竇房結(jié)功能受抑制，引起心率失常、外周循環(huán)阻力和交感神經(jīng)張力增加，心率、心排量、心肌做功及心肌耗氧量相應(yīng)增加，心肺負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死、心臟停搏等心血管事件[9-10]。

1.3 血液系統(tǒng) 低體溫可使凝血因子活性降低，血小板功能減弱，凝血酶原時間延長，纖溶系統(tǒng)紊亂，從而引起凝血功能障礙，繼而增加術(shù)中出血和輸血風(fēng)險。Rubiano等[11]發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期核心體溫每降低1 ℃，失血量會增加20%，由此輸血風(fēng)險也增加22%。另外，低體溫還會使老年髖部骨折手術(shù)病人的腦灌注減少、腦血流速度減慢，增加血栓形成和卒中風(fēng)險。

1.4 免疫系統(tǒng)及手術(shù)部位感染 低體溫會削弱免疫系統(tǒng)功能，使機體白細(xì)胞介素生成減少、中性粒細(xì)胞氧化釋放作用削弱，導(dǎo)致手術(shù)部位細(xì)胞吞噬功能減弱，同時由于低體溫后局部循環(huán)障礙以及蛋白合成受影響，局部抵抗力下降，手術(shù)部位感染率上升，易出現(xiàn)切口愈合不良[11]。Charles-Lozoya等[9]對385例老年髖部骨折病人進行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)發(fā)生低體溫病人的手術(shù)部位感染發(fā)生率明顯更高。

1.5 藥物代謝 低體溫會影響老年髖部骨折病人肝臟攝取藥物和腎臟排泄藥物的功能，使血漿清除率降低、麻醉藥物及其代謝產(chǎn)物積累、作用時間延長，從而延遲麻醉蘇醒時間、增加藥物潛在不良反應(yīng)[2,6,12]。

2 老年髖部骨折術(shù)中低體溫的危險因素

2.1 病人因素 包括年齡、飲食、心理、疾病、BMI及基礎(chǔ)體溫等。年齡≥65歲的病人，生理儲備較低，對寒冷承受能力較差，加之老年髖部骨折病人常合并糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥等多種基礎(chǔ)疾病，機體生理能力和體溫調(diào)節(jié)能力較差，低體溫發(fā)生風(fēng)險更高，體溫恢復(fù)時間更長[3,6,13]。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲也會導(dǎo)致機體能量不足、產(chǎn)熱減少，且老年髖部骨折病人多存在緊張、焦慮等不良情緒，會影響微循環(huán)及回心血量，體溫更易下降[4,9]。人體核心體溫變化與機體脂肪含量有關(guān)，BMI 高者體脂含量較高，脂肪熱傳導(dǎo)性低，體表熱量傳播減少，核心體溫與體表溫度差值減少，反之，BMI低的病人更易發(fā)生低體溫[14]。另外，Williams等[13]的研究表明，術(shù)前基礎(chǔ)體溫較低的老年髖部骨折病人低體溫發(fā)生率比正常體溫病人高1.9倍。

2.2 麻醉因素 全身麻醉期間，老年髖部骨折病人體溫調(diào)節(jié)功能受到抑制，僅僅依賴體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控機體產(chǎn)熱和散熱已無法維持體溫的恒定，加之麻醉藥物作用于交感神經(jīng)引起周圍血管舒張，周圍組織灌注增加，機體熱量重新分配導(dǎo)致核心溫度通常下降1～3 ℃[2-3]。聯(lián)合麻醉方式比單純?nèi)砺樽砀装l(fā)生低體溫[15]。對于老年髖部骨折等肌肉入路手術(shù)，術(shù)中肌松劑使用量相對較大，血管收縮和寒戰(zhàn)產(chǎn)熱作用受到抑制，體溫調(diào)控功能減弱。

2.3 手術(shù)因素 手術(shù)時長、術(shù)中使用未加溫液體輸液、輸血以及沖洗液均會引起老年髖部骨折病人熱量的散失。研究發(fā)現(xiàn)，全麻誘導(dǎo)后，手術(shù)時長與低體溫發(fā)生率呈正相關(guān)[3]，且當(dāng)手術(shù)時間超過2 h時, 低體溫發(fā)生率明顯增高。老年髖部骨折術(shù)中常需大量輸液、輸血以維持正常的生命體征和循環(huán)血量，而大量常溫或低于室溫的液體易引起外周循環(huán)的“冷稀釋”，導(dǎo)致體溫下降及寒戰(zhàn)[16]。Hamilton等[17]發(fā)現(xiàn)，成人術(shù)中每輸入1000 mL等同室溫的液體，體溫會降低0.25 ℃，且輸注大量低溫液體還會增加心臟驟停的風(fēng)險。另外，髖部骨折術(shù)中常使用大量生理鹽水沖洗傷口以減少出血滲出、預(yù)防感染，進一步增加了低體溫風(fēng)險。Parodi等[18]發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人使用常溫沖洗液后每小時核心體溫下降速度是使用加溫沖洗液病人的4倍。

2.4 環(huán)境因素 外科手術(shù)環(huán)境中，皮膚散熱或開放傷口的輻射對流是熱量損失的主要途徑?！秶中g(shù)期患者低體溫防治專家共識(2017)》強調(diào)應(yīng)維持手術(shù)間環(huán)境溫度不低于21 ℃[3]，而在老年髖部骨折實際手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)師由于穿著手術(shù)衣及術(shù)中體力消耗大、頻繁操作等原因，室溫調(diào)節(jié)往往偏低，病人術(shù)中肢體長時間暴露于低溫環(huán)境中，熱量流失加快。此外，手術(shù)間垂直層流超凈系統(tǒng)通過氣流垂直吹送，加快室內(nèi)空氣對流，也會增加機體散熱導(dǎo)致體溫下降。

3 老年髖部骨折手術(shù)體溫管理措施

3.1 低體溫風(fēng)險預(yù)測 正確評估和早期識別老年髖部骨折病人術(shù)中低體溫風(fēng)險，是醫(yī)護人員精準(zhǔn)篩查病人低體溫危險因素，盡早實施個體化保溫措施的前提和基礎(chǔ)。國內(nèi)目前普遍認(rèn)可的是《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(2017)》中推薦使用的圍術(shù)期低體溫風(fēng)險概率評分表(又稱Predictors 評分)[3,19]，該模型基于國內(nèi)大數(shù)據(jù)明確了手術(shù)時間、BMI、麻醉持續(xù)時間、手術(shù)間室溫、基線核心溫度、靜脈輸液量和加溫方式作為全麻手術(shù)病人術(shù)中低體溫的顯著預(yù)測因素。于海洋[20]通過研制成人術(shù)中低體溫風(fēng)險評估量表將病人低體溫風(fēng)險劃分為低、中、高3個等級，以具體分值作為風(fēng)險程度的預(yù)測評判指標(biāo)，可操作性更強。以上模型普適性均較高，但尚缺少專門針對老年髖部骨折手術(shù)的低體溫預(yù)測模型，后期需進一步探索和驗證。

3.2 體溫監(jiān)測 既往指南均強調(diào)圍術(shù)期應(yīng)重點關(guān)注病人核心體溫，并將其列為術(shù)中常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。術(shù)中體溫監(jiān)測應(yīng)具有動態(tài)連續(xù)性,頻率至少為15 min/次，需涵蓋術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)期整個圍術(shù)期[21]。目前，全麻病人術(shù)中體溫監(jiān)測部位可選擇肺動脈、食道、鼻咽部、骨膜等。對于老年髖部骨折手術(shù)，臨床上多采用腋溫、鼓膜或直腸測溫。而未來較理想的體溫監(jiān)測方式為無創(chuàng)體溫監(jiān)測系統(tǒng)，將傳感器貼于病人體表，既簡單易獲取，還可通過無線技術(shù)同步體溫數(shù)據(jù), 建立體溫管理數(shù)據(jù)庫[22]。張董瑜等[23]對老年股骨頸骨折病人實施圍術(shù)期全程閉環(huán)體溫管理，通過低功耗藍(lán)牙和WiFi將新型無線體溫傳感器與醫(yī)用加溫墊聯(lián)動，在監(jiān)測病人核心體溫的同時將體溫數(shù)據(jù)實時反饋，自動調(diào)控加溫墊溫度，形成全自動的閉環(huán)控制，有效減少了圍術(shù)期低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生，縮短了拔管時間。然而，具體采用何種測量方式和部位還需根據(jù)病人情況及各醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)室體溫監(jiān)測設(shè)備配備情況來決定。

3.3 手術(shù)環(huán)境管理 研究指出，提高手術(shù)環(huán)境溫度是低體溫發(fā)生的保護因素, 當(dāng)手術(shù)間室溫<23 ℃時，病人低體溫風(fēng)險增高[3]，而當(dāng)室溫>26 ℃時，雖能減少低體溫發(fā)生，但也會增加感染風(fēng)險，引起醫(yī)護人員出汗和熱不適，目前指南推薦手術(shù)間溫度應(yīng)控制在21～25 ℃[5]。國內(nèi)也有學(xué)者推薦術(shù)中根據(jù)麻醉后體溫變化的生理特點分階段調(diào)節(jié)手術(shù)環(huán)境溫度，即在術(shù)前30 min、手術(shù)開始后第1小時、手術(shù)第1小時后及手術(shù)結(jié)束前1 h 這四階段分別設(shè)置室溫為25、21～25、20、25 ℃，這樣既有效維持了病人的正常體溫，減少了熱量散失，又保障了醫(yī)護人員的舒適度[24]。

3.4 保溫干預(yù)

3.4.1 被動保溫：被動保溫主要是通過覆蓋被服、包布、中單、毛毯等遮蓋身體，以減少身體暴露面積和熱量散失。被動保溫應(yīng)貫穿于整個圍術(shù)期，可減少近30%熱量損失。國外一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，采用反光毯或預(yù)熱隔熱毯的短時保溫效果(<1 h)較理想[25]。而單純依靠被動保溫在手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較大的老年髖部骨折手術(shù)中的體溫維持效果不佳，應(yīng)聯(lián)合主動保溫措施，預(yù)防低體溫發(fā)生。

3.4.2 主動保溫：主動保溫即借助充氣式加溫毯、電熱毯墊等加溫裝置達到保溫效果，主要包括皮膚加溫和液體加溫2種。充氣式加溫利用高對流作用將主機產(chǎn)生的熱空氣持續(xù)沖入覆蓋于體表的蓋毯中，在病人身體相應(yīng)部位形成均勻的熱環(huán)境，以減少熱量從核心向體表的轉(zhuǎn)移與流失。因其操作簡便、安全有效，是目前臨床最常用的主動保溫方式，也是國內(nèi)外研究一致認(rèn)可的預(yù)防圍術(shù)期低體溫的最佳升溫裝置[26-27]。Xu等[27]發(fā)現(xiàn)，42 ℃充氣加溫組的復(fù)溫時間最短、效果最好、寒戰(zhàn)及心律失常等事件發(fā)生率最低，并推薦42 ℃可作為老年骨科手術(shù)病人的最優(yōu)充氣加溫值。其次，輸液、血制品及沖洗液的加溫處理也是術(shù)中主動保溫的重要組成部分。圍手術(shù)注冊護士協(xié)會(AORN)將液體加溫作為防止術(shù)中低體溫的有效安全措施[28]?！秶中g(shù)期患者低體溫防治專家共識(2017)》[3]推薦將靜脈液體及血制品提前加溫至37 ℃，體腔沖洗液加熱至38～40 ℃后再使用,不僅有利于有效體溫的維持、減少寒戰(zhàn)的發(fā)生，還能加速血液循環(huán)、改善病人的熱舒適感[12,21]。另外，還有學(xué)者總結(jié)出通過麻醉機或熱量-水分交換過濾器(人工鼻)加溫濕化功能，對呼吸回路進行加溫、加濕以維持體溫[12]。

3.4.3 復(fù)合保溫：復(fù)合保溫是指應(yīng)用2種及以上的保溫措施，臨床上常在使用充氣式加溫毯的同時，聯(lián)用被動保溫、液體加溫、室溫預(yù)熱等方式，既符合感染控制要求，又能加強保溫干預(yù)的力度和效果，避免低體溫發(fā)生。Kay等[29]對672例關(guān)節(jié)置換病人實施靜脈輸液加溫聯(lián)合充氣式加溫措施，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合加溫干預(yù)后低體溫發(fā)生率降低約30%。楊麗[30]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中聯(lián)合多項保溫措施可有效降低行老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人的應(yīng)激反應(yīng)，并改善凝血功能。還有學(xué)者在老年髖部手術(shù)病人中應(yīng)用多模式保溫，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組圍術(shù)期炎癥反應(yīng)較輕，術(shù)后恢復(fù)較快[31]。

綜上所述，老年髖部骨折手術(shù)病人由于年齡、BMI、生理儲備等多項風(fēng)險因素，其低體溫發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更高，不容忽視。醫(yī)護人員應(yīng)加強保溫意識，積極采取主動、有效、有針對性的圍術(shù)期保溫方案，以避免低體溫所產(chǎn)生的不良影響，促進病人快速康復(fù)，體現(xiàn)ERAS理念。國內(nèi)外多項研究也已聚焦于圍術(shù)期低體溫風(fēng)險預(yù)測研究，但遺憾的是，目前仍無針對老年髖部骨折手術(shù)相關(guān)的預(yù)測模型，后期尚需深入探索研究，為老年髖部骨折病人加速康復(fù)提供安全保證。