范曉雪 武九龍 陸麗娟

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)是以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的代謝性骨病[1]。根據(jù)病機(jī)不同又可以分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis,POP)和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。POP分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和老年性骨質(zhì)疏松癥。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的主要病因是雌激素缺乏，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換加速；老年性骨質(zhì)疏松癥的主要原因是維生素D功能不全和甲狀旁腺功能亢進(jìn)。POP早期無(wú)特異性癥狀，診治率一般較低，病人常因“全身疼痛”甚至“骨質(zhì)疏松性骨折”就診時(shí)才得以初步診斷。骨質(zhì)疏松性骨折是POP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘和致死率高。隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，OP的防治工作尤為迫切。

在鈣制劑和維生素D治療的基礎(chǔ)上，藥物是治療POP的主要手段，通過(guò)抑制骨吸收或促進(jìn)骨形成來(lái)減緩疾病的進(jìn)展，以降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可在一定程度上減輕病人疼痛。但藥物存在使用周期長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，還可伴隨血鈣水平異常、下頜骨壞死、腎損傷等不良反應(yīng)。針灸作為中醫(yī)學(xué)特色療法之一，因療效確切，安全性高，已廣泛應(yīng)用于多種疾病，有可能成為藥物治療OP的補(bǔ)充或替代治療方法。

1 針灸治療OP的作用機(jī)制

在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，OP常被歸類(lèi)于“骨枯”“骨萎”“骨痹”等范疇[2]，是以先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，外邪侵襲，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽(yáng)失衡、經(jīng)脈痹阻、骨枯髓減。《難經(jīng)》指出“骨痿”與五臟皆相關(guān)，“腎虛髓枯”是其主要的發(fā)病機(jī)制。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，“腎虛”“髓枯”有確切的物質(zhì)基礎(chǔ)和相應(yīng)的微觀(guān)調(diào)控機(jī)制。其中下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂臨床表現(xiàn)為腎虛，而“髓枯”的內(nèi)在聯(lián)系則是骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化功能紊亂或缺失[2]。有研究表明：電針刺激小鼠關(guān)元、三陰交、腎俞、后三里可提高去卵巢模型大鼠的骨密度[3]，通過(guò)微生物-腦-腸軸調(diào)整腸道菌群，改變腸道通透性及相關(guān)激素的分泌水平，主要包括雌激素、降鈣素、甲狀旁腺激素和維生素D等，進(jìn)而影響骨代謝[4]。但針灸治療OP的確切機(jī)制尚未闡明，除了參與上述內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，不斷有新的學(xué)說(shuō)被提出和驗(yàn)證，主要包括：(1)調(diào)節(jié)Wnt、RANKL-RANK-OPG、MAPK、TGF-β/Smad等多種信號(hào)通路中一些蛋白的表達(dá)[5]，從而調(diào)節(jié)骨代謝平衡；(2)改善OP病人的骨形態(tài)學(xué)及骨生物力學(xué)，提高骨密度[6]；(3)調(diào)節(jié)骨代謝相關(guān)蛋白和細(xì)胞因子的表達(dá)水平，促進(jìn)骨生成，從而達(dá)到抗骨質(zhì)疏松的目的[7]。

2 針灸在OP中的臨床應(yīng)用

2.1 毫針針刺 單純針刺是針灸治療中最基礎(chǔ)的治療方法，即將毫針刺入人體特定部位，用提、插、捻、轉(zhuǎn)等手法激發(fā)經(jīng)氣來(lái)治療疾病。由于刺激量小，穴位的選擇是保證療效的關(guān)鍵因素。王璐等[8]在治療絕經(jīng)后OP時(shí)，取病人雙側(cè)脾俞、腎俞、命門(mén)、關(guān)元穴、足三里、阿是穴針刺，并留針30 min，每周2次，持續(xù)3個(gè)月。與假針刺(距實(shí)際穴位2寸)相比，針刺組病人在中醫(yī)癥候及VAS疼痛評(píng)分的改善上均更顯著，表明穴位的特異性與病人療效相關(guān)。王長(zhǎng)海等[9]發(fā)現(xiàn)，針刺絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病人雙側(cè)腎俞、肝俞、足三里、涌泉、血海穴3個(gè)月后，病人臨床癥狀緩解明顯，骨密度也顯著提高，與上述研究結(jié)果相似。蔡國(guó)偉等[10]選取特定三穴：骨會(huì)大杼、髓會(huì)懸鐘以及腎之背俞穴-腎俞，取補(bǔ)腎益精填髓之效，病人癥狀改善明顯。

雖然大多數(shù)研究結(jié)果提示單純針刺治療POP可以有效改善病人的癥狀，提高骨密度，調(diào)整骨生物力學(xué)性能。但是毫針針刺方式相對(duì)單一，不能提供持久的刺激。臨床多采取針?biāo)幝?lián)合應(yīng)用，不但止痛效果更明顯，并且對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折有積極的作用。馬馳等[11]在常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用針灸和補(bǔ)腎壯骨湯，發(fā)現(xiàn)其臨床療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療組。在相似的研究中，王巧靈[12]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合針灸治療6個(gè)月后，聯(lián)合治療組疼痛改善、腰椎骨密度提高明顯優(yōu)于單純口服阿侖膦酸鹽治療組；另外，在骨吸收和骨形成這一動(dòng)態(tài)過(guò)程中，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物包括Ⅰ型膠原氨基端前肽(PINP)、Ⅰ型膠原羥基端肽β特殊序列(β-CTX)、骨鈣素、堿性磷酸酶，以及骨代謝相關(guān)指標(biāo)血清鈣等較單純口服阿侖膦酸鹽治療組改善均更明顯。

2.2 溫針灸 溫針灸作為結(jié)合針刺和艾灸的改良針灸療法，可以通過(guò)針刺傳遞熱量，是一種治療OP的溫補(bǔ)療法。其熱量傳遞速度快，刺激量大，作用更持久。蔡國(guó)偉等[10]將85例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組采用溫針灸聯(lián)合鈣爾奇D治療，對(duì)照組單純使用鈣爾奇D。干預(yù)1年后，試驗(yàn)組骨代謝指標(biāo)(血清骨鈣素等)趨于穩(wěn)定，骨密度較治療前有所改善；對(duì)照組骨代謝指標(biāo)較試驗(yàn)組顯著升高，骨丟失明顯。鮭魚(yú)降鈣素是常用的抗骨質(zhì)疏松藥物，可以有效緩解骨質(zhì)疏松性疼痛、改善骨代謝、提高骨密度[13]。余昆洪[14]在給OP病人肌肉注射鮭魚(yú)降鈣素100 U/d的基礎(chǔ)上，以補(bǔ)腎填精為原則予以溫針灸及杜仲補(bǔ)腎健骨湯滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀。3個(gè)月后，試驗(yàn)組骨密度高于對(duì)照組，疼痛評(píng)分較對(duì)照組下降更為顯著。

通過(guò)對(duì)13項(xiàng)關(guān)于針灸治療POP研究的總結(jié)，Xu等[15]提出單純溫針灸即可提高POP病人的骨密度。對(duì)于OP病人，溫針灸比電針和單純針刺能更好地改善骨密度[16]。

2.3 電針 電針被認(rèn)為是傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代經(jīng)皮神經(jīng)電刺激的結(jié)合，因刺激量增加，進(jìn)而起到激發(fā)經(jīng)氣、氣至病所的作用，電針刺激穴位有助于改善骨質(zhì)疏松病人疼痛癥狀。黃武維等[17]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)多組對(duì)照試驗(yàn)，將電針聯(lián)合中藥分別與單純電針、中藥、西藥對(duì)比，結(jié)果顯示電針與補(bǔ)腎健脾湯合用，能更加有效地緩解OP癥狀，提高骨密度。鄧江華等[18]采用電針聯(lián)合熱敏灸治療OP，對(duì)照組每天靜脈滴注骨肽注射液25 mg，配合鈣片治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用熱敏灸配合電針治療(疏密波，40 Hz，0.1～1.0 mA，20 min/次)。治療結(jié)束后，2組病人疼痛評(píng)分較治療前均有所改善，其中試驗(yàn)組74%的病人表示臨床癥狀改善超過(guò)60%，而對(duì)照組僅有52%的病人表示其臨床癥狀改善超過(guò)60%。結(jié)果表明，骨肽注射液、鈣片治療基礎(chǔ)上配合電針、熱敏灸治療在改善OP病人疼痛方面優(yōu)于常規(guī)藥物治療，但對(duì)骨密度提高未體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。趙炎平等[19]在電針聯(lián)合藥物治療OP病人6個(gè)月后復(fù)查骨密度發(fā)現(xiàn)，與單純服用仙靈骨葆膠囊的對(duì)照組相比，聯(lián)合治療組骨密度亦未見(jiàn)明顯差異。其原因可能是骨密度指標(biāo)難以在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)變化，臨床常推薦每6～12個(gè)月對(duì)高危人群或者接受藥物治療的人群進(jìn)行骨密度復(fù)查。

電針在OP的應(yīng)用中，多選擇疏密波。疏密波可促進(jìn)阿片肽釋放，激活阿片系統(tǒng)，產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[20]。有研究證實(shí)持續(xù)給予大鼠同一頻率的刺激會(huì)出現(xiàn)耐受[21]。而疏密波因頻率不同，不易為機(jī)體所適應(yīng)，可以有效維持、提高療效。電針作為一種獨(dú)立療法或者輔助療法，在緩解OP相關(guān)性疼痛方面療效確切，但在提高OP病人骨密度方面，偏倚度較高，仍需進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)

3.1 針灸形式 針灸防治OP具有療效確切、安全性高、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，三種不同的針灸方法可以不同程度地減輕OP病人的癥狀，改善骨代謝，提高骨密度，改善生活質(zhì)量。電針被認(rèn)為是減輕疼痛最有效且起效迅速的方法，溫針灸具有針刺和艾灸的雙重作用，其改善OP癥狀持久且明顯。由于療效單一，臨床上單純應(yīng)用針刺較少，多項(xiàng)證據(jù)表明針?biāo)幝?lián)合對(duì)延緩骨質(zhì)疏松進(jìn)程、避免再骨折具有更積極的作用。但目前臨床缺乏不同針灸方式的隨機(jī)對(duì)照研究，需要采用更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨?，探討不同的針灸形式治療OP的機(jī)制及療效。

3.2 穴位選擇 在上述不同針灸形式中，雖然使用的穴位不同，但是根據(jù)中醫(yī)選穴原則，核心穴位主要在肝、脾、腎相關(guān)經(jīng)絡(luò)。其中以脾俞(BL20)、腎俞(BL23)和足三里(ST36)使用頻率最高[22]。脾俞、腎俞是脾和腎的背俞穴，可以激活脾、腎的元?dú)狻Ｗ闳锞哂姓{(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血的作用，與脾俞合用共同調(diào)補(bǔ)氣血，起到增加骨密度和減少骨流失作用。由于男性O(shè)P的發(fā)病率遠(yuǎn)低于絕經(jīng)后女性，以往研究多針對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。而對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)“腎虛”這一主要病機(jī)[23]，除了上述穴位，可配伍督脈穴，如腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、至陽(yáng)等以溫腎壯陽(yáng)[24]。近年來(lái)，基于腸道菌群探討“脾腎相關(guān)”在OP發(fā)生中的作用[25]成為研究熱點(diǎn)，架起了傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)OP與脾腎關(guān)系認(rèn)知的橋梁，為針灸選穴治療OP提供新思路。

3.3 療效評(píng)定 既往研究多以骨密度為診斷OP和預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)病程和評(píng)估治療干預(yù)效果的臨床指標(biāo)。在骨代謝這一動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物可在30 d內(nèi)發(fā)生改變，而骨密度3個(gè)月后才可改變[26]。近來(lái)，有研究者提出相對(duì)于骨密度，將骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物用于預(yù)測(cè)老年人的骨丟失量和評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)似乎更加適宜[27]。PINP、β-CTX分別是骨形成和骨吸收中最具特異性和敏感性的指標(biāo)。在臨床研究中，觀(guān)察指標(biāo)中除有效性外，安全性是另一個(gè)重要指標(biāo)。然而目前有關(guān)針灸安全性的報(bào)道很少，需要進(jìn)一步明確針灸相關(guān)的不良反應(yīng)，以綜合評(píng)定不同針灸形式的優(yōu)劣，促進(jìn)針灸技術(shù)的推廣。

對(duì)于OP的治療，需提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、早期治療。而采用中西醫(yī)結(jié)合方式可以有效預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生，減緩OP的進(jìn)程，減少骨折發(fā)病率，為病人和社會(huì)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活水平。