歐密 李瑞 呂鳳琳 彭琳 劉琳 胡禮炳 王春暉

膀胱癌是我國泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占第一位[1]，其中男性病人居多，且發(fā)病率隨著年齡的增長呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[2]，約一半以上的病人為75歲以上老年人[3]。根治性膀胱切除術(shù)(radical cystectomy, RC)是肌層浸潤性膀胱癌及復(fù)發(fā)的高級(jí)別非肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療措施。盡管外科微創(chuàng)技術(shù)在不斷提高，但病人術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生常有報(bào)道[4]。老年病人因身體機(jī)能衰退和應(yīng)激能力下降，術(shù)后更易發(fā)生不良結(jié)局。衰弱(frailty)是機(jī)體生理功能減退和抵抗力下降的一個(gè)指標(biāo)，用于描述老年人虛弱、平衡感差、低體質(zhì)量等情況[5]。衰弱可累及身體多個(gè)器官功能，使機(jī)體能量儲(chǔ)備和應(yīng)激抵抗能力下降，引發(fā)機(jī)體功能惡化。衰弱也可因一次輕微的身體傷害，如使用新的藥物或輕度感染等，導(dǎo)致不良后果的發(fā)生[6]，增加術(shù)后早期再入院率或使病人入住長期照護(hù)中心等[7]。本文將探討老年RC病人衰弱風(fēng)險(xiǎn)的研究現(xiàn)狀，以評(píng)價(jià)該類人群的衰弱風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人術(shù)前衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的認(rèn)識(shí)。

1 衰弱的預(yù)測及評(píng)估

1.1 衰弱預(yù)測模型

1.1.1 衰弱表型：衰弱表型是一種較為便捷的預(yù)測模型，由Fried等[5]團(tuán)隊(duì)研究開發(fā)而來。該模型認(rèn)為老年病人有遲鈍、虛弱、疲乏、體質(zhì)量下降和活動(dòng)量減少等5項(xiàng)表現(xiàn)，僅有1～2項(xiàng)為衰弱前期，有3項(xiàng)或以上即可定義為衰弱，無其中任何1項(xiàng)表現(xiàn)則為非衰弱(提示健康)。

1.1.2 健康累積缺失：Rockwood等[8]提出健康累積缺失理論，認(rèn)為衰老是健康累積的缺失，是機(jī)體健康缺失量化而成的多維度風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。一種健康缺失并不會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生，多種缺失累積并存才會(huì)使機(jī)體系統(tǒng)發(fā)生癱瘓。而一個(gè)人缺失的量越多，則衰弱程度越嚴(yán)重。因此，該理論下的衰弱可由健康缺失數(shù)量來評(píng)估，分值為0～1分，包括并發(fā)癥、藥物的使用、生理和認(rèn)知的損傷、心理障礙風(fēng)險(xiǎn)因素以及常見的老年癥狀等，分值越高，衰弱越重，<0.25分為輕度衰弱，0.25～0.40分為中度衰弱，>0.40分為重度衰弱。

1.2 衰弱評(píng)估工具 衰弱風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具已有20多種，有文獻(xiàn)報(bào)道了21種不同的衰弱評(píng)估工具[9]，但臨床上最常見的衰弱評(píng)估工具有以下幾種。

1.2.1 衰弱指數(shù)評(píng)估量表(frailty index, FI)：由衰弱表型理論演變而來，是一種系統(tǒng)性的老年衰弱評(píng)估工具，分衰弱前期、衰弱和非衰弱3種。該量表簡潔、易于操作，可用于衰弱的初步篩查，但不適用于伴有嚴(yán)重功能衰退或有生理功能障礙的老年人。

1.2.2 改良版衰弱指數(shù)評(píng)估量表(modified FI, mFI)：該量表在文獻(xiàn)報(bào)道中被大量使用，由美國國家外科質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目(National Surgical Quality Improvement Program, NSQIP)數(shù)據(jù)庫開發(fā)而來，包括機(jī)體功能狀態(tài)、感覺受損、心血管合并癥、COPD和肺炎等11個(gè)健康缺失[10]，文獻(xiàn)報(bào)道皆為隊(duì)列研究，還需大量的前瞻性試驗(yàn)來證實(shí)衰弱在預(yù)測不良健康結(jié)局中的敏感性。

1.2.3 5項(xiàng)衰弱指數(shù)量表(five-item frailty index, FFI)：是mFI的簡化版本[11]，該量表總分為6分，包括糖尿病(口服降糖藥1分，使用胰島素2分)、功能障礙(1分)、COPD(1分)、高血壓(1分)、術(shù)前30 d內(nèi)發(fā)生過充血性心力衰竭(1分)等5個(gè)方面，其中功能障礙指術(shù)前30 d內(nèi)有過部分或全部的生活依賴，如洗澡、進(jìn)食、穿衣、如廁和活動(dòng)能力等，可用于衰弱老年人術(shù)后并發(fā)癥的快速預(yù)測。

1.2.4 Tilburg衰弱評(píng)估量表：由荷蘭科學(xué)家開發(fā)而來，最初用于社區(qū)衰弱老年人的篩查和評(píng)估，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于老年人外科手術(shù)術(shù)前的衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括生理、心理和社會(huì)三大方面，共15個(gè)條目[12]。我國學(xué)者李菲等[13]對(duì)其進(jìn)行漢化和改良后，形成了包括生理、心理、社會(huì)、認(rèn)知和環(huán)境5個(gè)維度共26個(gè)條目的老年人衰弱評(píng)估量表。該量表尚未在其他文獻(xiàn)中有所報(bào)道，其衰弱篩查的敏感性和有效性還需進(jìn)一步考察。

1.2.5 約翰霍普金斯調(diào)整臨床組衰弱定義診斷指標(biāo)[Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups(ACG)frailty-defining diagnoses indicator][14]：包含營養(yǎng)失調(diào)、老年癡呆、嚴(yán)重的視力損傷、壓瘡、尿失禁、非正常的體質(zhì)量下降、大便失禁、社會(huì)幫助需求、行走困難、跌倒等10項(xiàng)內(nèi)容。

1.2.6 Fried衰弱標(biāo)準(zhǔn)(Fried Frailty Criteria, FFC)[5]：包含握力、步速、日常生活活動(dòng)、體質(zhì)量下降、疲乏等5個(gè)方面的內(nèi)容，0～1分為非衰弱，2～3分為衰弱前期，4～5分為衰弱期。

由于量表的選擇不同，老年RC病人衰弱風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率也有所差異。Haren等[3]的文獻(xiàn)調(diào)查納入了mFI、FFI等衰弱評(píng)估量表，發(fā)現(xiàn)衰弱在RC病人中的發(fā)生率為22.2%～67.3%；Palumbo等[15]采用ACG衰弱定義診斷指標(biāo)對(duì)23 967例RC病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)24.3%的病人伴有衰弱，其中75歲及以上的病人占36.8%。Ornaghi等[2]的系統(tǒng)性文獻(xiàn)評(píng)價(jià)納入了ACG衰弱定義診斷指標(biāo)、mFI、FFI、FFC等衰弱評(píng)估工具，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8%的RC病人為衰弱，31%為衰弱前期。然而衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)、可逆的過程，衰弱前期可因身體機(jī)能退化、情緒、應(yīng)激反應(yīng)等轉(zhuǎn)變?yōu)樗ト跗?。雖然衰弱的檢出率會(huì)因評(píng)估工具的不同而有所差異，但衰弱的嚴(yán)重程度還需多維度的量表進(jìn)行整體評(píng)估。

2 衰弱與老年RC病人的術(shù)后結(jié)局

2.1 衰弱與老年RC病人的癥狀 衰弱的嚴(yán)重程度與老年人特有的一些癥狀顯著相關(guān)，如機(jī)體功能衰退、機(jī)體活動(dòng)能力受損、使用多種藥物、譫妄、老年癡呆、壓力性損傷、跌倒、營養(yǎng)不良、失禁等[16]，其中任何一項(xiàng)癥狀均可影響術(shù)后恢復(fù)。有研究表明，術(shù)前合并老年癥狀更容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，尤其是進(jìn)行急診手術(shù)和重大手術(shù)(如RC)的老年病人[17]。老年RC病人在手術(shù)過程中及術(shù)后恢復(fù)期間會(huì)面臨眾多的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)，除了手術(shù)創(chuàng)傷本身，禁食、麻醉藥物或鎮(zhèn)靜藥物的使用、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、陌生的醫(yī)療環(huán)境和術(shù)后活動(dòng)能力不足,以及腫瘤本身帶來的疲乏和應(yīng)激等均可加速機(jī)體的衰弱過程[7]，給病人預(yù)后帶來不利影響。

2.2 衰弱與老年RC病人的麻醉反應(yīng) 老年人由于衰老帶來的機(jī)體功能衰退，對(duì)外界的應(yīng)激抵御能力降低，手術(shù)麻醉用藥后更易發(fā)生不良反應(yīng)。如老年人因肝、腎肌肉量和血流量減少導(dǎo)致肝腎功能減弱，通過肝臟和腎臟排出藥物的能力下降，藥物代謝減弱，易發(fā)生肝腎毒性[18]。另外，衰弱會(huì)導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能障礙，影響血壓穩(wěn)定性，而圍術(shù)期血容量不足的病人因麻醉反應(yīng)更易發(fā)生持久性的低血壓[19]。

老年RC病人的麻醉方式多為全麻插管，若合并衰弱，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙和譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加[16]，其中術(shù)后譫妄的發(fā)病率可達(dá)36%[20]，其病理機(jī)制可能是手術(shù)期間大腦發(fā)生低氧損害和使用抗膽堿能藥物所致的中樞膽堿能缺乏[21]。伴有認(rèn)知功能減退的病人往往并不能代償身體的神經(jīng)化學(xué)反應(yīng)，當(dāng)內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)譫妄的臨床表現(xiàn)[16]。而譫妄不僅使術(shù)后護(hù)理難度增加，還會(huì)降低病人術(shù)后生活質(zhì)量，增加住院費(fèi)用和死亡風(fēng)險(xiǎn)[22]。

2.3 衰弱與老年RC病人的術(shù)后并發(fā)癥 Lin等[9]的系統(tǒng)性文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年病人術(shù)前合并衰弱可使術(shù)后短期(30～90 d)死亡率、長期死亡率(2～5年)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。類似研究也發(fā)現(xiàn)，老年人術(shù)前衰弱與術(shù)后不良臨床結(jié)局顯著相關(guān)，且衰弱評(píng)分越高，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大，如住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加及30 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院率增加[2]，給病人及家庭帶來更大的壓力。在RC病人中，衰弱前期及衰弱期的病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率分別為15%和26%，有衰弱風(fēng)險(xiǎn)的病人術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率遠(yuǎn)高于無衰弱風(fēng)險(xiǎn)人群[23]，且衰弱已成為老年RC病人術(shù)后入住ICU的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。一項(xiàng)針對(duì)>80歲老年膀胱癌病人RC術(shù)后的調(diào)查顯示，多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生于有衰弱風(fēng)險(xiǎn)的病人，且sFI評(píng)估工具≥3分可作為術(shù)后90 d內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)測指標(biāo)[25]，而mFI對(duì)于RC術(shù)后并發(fā)癥或不良結(jié)局指標(biāo)的預(yù)測并未顯示出明顯關(guān)系[26]。

針對(duì)RC病人術(shù)式的不同，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，非傳統(tǒng)的新膀胱術(shù)(如輸尿管皮膚造口手術(shù))病人術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)原位新膀胱術(shù)病人(71%比41%)，可能的原因是2組的年齡差距及傳統(tǒng)原位新膀胱術(shù)病人多采用機(jī)器人輔助進(jìn)行膀胱全切術(shù)[27]，因此并發(fā)癥相對(duì)較少。同時(shí)，該研究也指出，術(shù)前合并衰弱的病人不適宜做原位新膀胱手術(shù)，并提出衰弱可作為手術(shù)強(qiáng)度耐受性的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)。

3 老年RC病人伴衰弱的干預(yù)對(duì)策分析

3.1 術(shù)前進(jìn)行衰弱評(píng)估并給予個(gè)性化治療方案 老年膀胱癌病人若存在術(shù)前衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥及其他不良健康結(jié)局。對(duì)此類老年病人進(jìn)行術(shù)前衰弱風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估旨在識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)人群，通過積極的干預(yù)手段降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快功能恢復(fù)，提高病人生存質(zhì)量。美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)(American Geriatric Society)建議，對(duì)老年人術(shù)前的評(píng)估應(yīng)建立在標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估之上，實(shí)施以病人為中心的多系統(tǒng)、多學(xué)科的全面評(píng)估體系和治療方案，包括病人的神志意識(shí)狀態(tài)、機(jī)體功能狀況、是否使用多種藥物、病人治療目標(biāo)和對(duì)手術(shù)的期望等[28]，并及時(shí)與病人家屬溝通，采取個(gè)性化的治療方案，提供精準(zhǔn)的專業(yè)照護(hù)。

Ornaghi等[2]的研究指出，sFI和mFI是使用最廣泛的兩種衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，而ACG衰弱定義診斷指標(biāo)在住院死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥等方面表現(xiàn)出較為可靠的預(yù)警作用，對(duì)評(píng)價(jià)膀胱全切伴有衰弱病人的預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。

3.2 開展加速康復(fù)外科模式 隨著加速康復(fù)外科在我國的廣泛開展，越來越多的外科領(lǐng)域進(jìn)行了大量的試驗(yàn)研究，證實(shí)了加速康復(fù)外科在降低病人平均住院日和住院費(fèi)用、降低術(shù)后并發(fā)癥、提高住院滿意度等方面的正向推動(dòng)作用。因此有研究指出，加速康復(fù)外科作為一項(xiàng)綜合性的臨床照護(hù)方案，可改善接受結(jié)直腸手術(shù)的老年人臨床和機(jī)體功能轉(zhuǎn)歸[29]，減少老年胃腸手術(shù)病人術(shù)后住院日和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[30]，可用于實(shí)施非心臟手術(shù)的老年人圍術(shù)期管理，提高術(shù)后健康結(jié)局。另外，有文獻(xiàn)提出，術(shù)前進(jìn)行功能適應(yīng)訓(xùn)練，有助于機(jī)體功能恢復(fù)，減少術(shù)前合并癥帶來的功能障礙等問題的影響[31]，對(duì)于膀胱癌病人的手術(shù)治療也有一定的參考意義。

綜合以上干預(yù)措施，以完整的衰弱評(píng)估體系、老年人圍術(shù)期藥物管理和以病人為中心的多學(xué)科照護(hù)模式相結(jié)合的臨床照護(hù)路徑仍有待完善，采用綜合性的老年RC手術(shù)衰弱干預(yù)方案，可以降低該類人群發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后死亡率，保障病人圍術(shù)期安全，提高術(shù)后生存質(zhì)量。