趙雅寬 謝添 芮云峰

東南大學附屬中大醫(yī)院老年髖部骨折多學科診療協(xié)作組(MDT)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于1997年提出。其核心內(nèi)容是系統(tǒng)評估病人情況，應用一系列被循證醫(yī)學證明有效的治療措施對病人進行圍術期干預，以改善預后[1]。近年來，ERAS的理念在骨科領域的應用效果得到大量文獻與研究證實，例如在人工關節(jié)置換領域的臨床應用可以減少術后住院時間和死亡率，提高病人滿意度，降低住院費用等[2-4]。

髖部骨折是導致老年人入住骨科創(chuàng)傷中心的主要原因之一。預計到2050年，全球每年發(fā)生髖部骨折的病人數(shù)量將達到626萬人[5]。對于老年髖部骨折病人，骨折創(chuàng)傷與手術治療將導致大量的圍術期失血。Smith等[6]的研究顯示，與入院時Hb水平相比，股骨頸骨折病人術后Hb水平平均下降14.9 g/L。一項回顧性研究顯示，老年股骨轉子間骨折病人圍術期總失血量高達(620.15±171.11)mL[7]。相較于正常人群，老年病人合并更多的基礎疾病，營養(yǎng)狀況與生理儲備功能也更差[8]。加之嚴重的圍術期失血，圍術期貧血發(fā)生風險進一步提高。未及時糾正的貧血將延長住院時間，增加術后譫妄、傷口延遲愈合等不良事件的發(fā)生風險，甚至導致術后死亡率的增加[9]。因此，及時有效地診斷與治療圍術期貧血至關重要。

傳統(tǒng)圍術期血液管理措施主要是異體輸血。岳睿等[10]對1112例老年髖部骨折病人進行觀察性研究，發(fā)現(xiàn)563例(50.6%)病人圍術期接受了異體輸血。然而血液制品稀缺珍貴，且存在細菌感染、輸血誘導的免疫反應等風險。尤其是在基礎身體條件較差的老年病人群體中，較高的圍術期失血率將導致更高的再入院率和更長的總住院時間[11]。目前的醫(yī)療指南也建議應謹慎地使用血液制品[12]。病人血液管理是ERAS理念的重要組成部分,旨在通過系統(tǒng)規(guī)范的圍術期血液管理，及時診斷并治療貧血，降低病人圍術期輸血率，改善預后[13-14]。本篇綜述旨在結合近年文獻報道，對ERAS理念下血液管理在老年髖部骨折圍術期的應用現(xiàn)狀進行綜述。

1 貧血的早期診斷與藥物干預

1.1 貧血的診斷與一般治療 術前及時診斷并糾正病人的貧血狀態(tài)，有利于增強術前Hb生理儲備[15]。急診抽血評估病人Hb水平，依據(jù)WHO貧血診斷標準(男性Hb<130 g/L，女性Hb<120 g/L)評估貧血情況。其中90 g/L

貧血診斷明確之后，根據(jù)貧血分類與病因，進行個體化的糾正措施。病人的營養(yǎng)狀況與Hb水平密切相關，營養(yǎng)不良的病人Hb水平低下。圍術期鼓勵病人進行高蛋白飲食，對已診斷為貧血的病人進行個體化營養(yǎng)干預，以促進造血原料的吸收，改善貧血[16]。當病人的貧血病因考慮為其他慢性出血性疾病時，應在糾正貧血的同時積極治療病人原發(fā)疾病。

1.2 貧血的藥物治療

1.2.1 鐵劑：目前關于單獨補充鐵劑對老年髖部骨折病人輸血率的影響尚存爭議。Chen等[17]的研究顯示，圍術期應用鐵劑雖對輸血率無顯著影響，但可顯著降低老年髖部骨折病人總輸血量及住院時間，且不會增加死亡和感染風險。而在Moppett等[18]開展的單盲隨機對照試驗中，試驗組于入院24 h、術后第1天與術后第3天接受蔗糖鐵靜脈滴注，200 mg/次，1次/d。相較于對照組，試驗組網(wǎng)織紅細胞計數(shù)顯著增高，但出院前Hb水平與輸血率卻無明顯差異。有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，相較于口服補鐵，靜脈滴注補鐵臨床療效更顯著，且胃腸道不良反應發(fā)生風險低[19]。因此，對于胃腸蠕動緩慢、合并消化道基礎疾病的老年髖部骨折病人，靜脈補鐵似乎是更好的選擇。

1.2.2 促紅細胞生成素(erythropoietin, EPO)：EPO可以促進紅系祖細胞生長、增殖、分化和成熟，以改善紅細胞水平。根據(jù)指南推薦，行髖關節(jié)置換手術的老年髖部骨折病人圍術期聯(lián)合應用EPO與鐵劑，可改善圍術期貧血[20]。國內(nèi)一項前瞻性研究[21]納入71例老年股骨轉子間骨折病人，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合給藥組病人術后Hb水平、輸血率及住院時間明顯改善。指南推薦的靜脈補鐵劑量為100～200 mg/d，直至補足生理缺鐵量。EPO劑量為1萬IU/d，術后應用8～12 d，給藥途徑為靜脈滴注或皮下注射[20]。但同時也應警惕藥物不良反應的發(fā)生，如下肢深靜脈血栓、局部注射反應與惡心等胃腸道癥狀。

2 減少病人圍術期失血

2.1 微創(chuàng)手術操作與麻醉控制性降壓 髖部骨折手術的微創(chuàng)手術旨在盡可能減少軟組織損傷，從而減少手術失血量和術后疼痛，促進術后康復，縮短住院時間[22]。這要求術者根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的手術入路，避免血管損傷，并盡量縮短手術時間。

麻醉控制性降壓是術中血液管理的重要部分。適當?shù)慕祲禾幚聿粌H可以減少術中失血，還可以減少術野失血，為手術的微創(chuàng)化操作創(chuàng)造條件，縮短手術時間，進一步改善圍術期貧血。指南推薦在髖關節(jié)置換手術中平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)維持范圍為60～70 mmHg[23]。張卿義等[24]研究發(fā)現(xiàn)，將MAP控制在80 mmHg之下可以顯著降低行全髖關節(jié)置換手術的老年病人圍術期失血，同時保證重要器官的供血供氧。

2.2 氨甲環(huán)酸 氨甲環(huán)酸作為常規(guī)止血藥物，可吸附于纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白結合位點，阻止纖溶酶原及纖溶酶與纖維蛋白的結合，從而抑制纖溶亢進狀態(tài)，減少失血。已有大量的文獻報道了氨甲環(huán)酸在髖部骨折中的應用[25]。Qi等[26]的薈萃分析證實了靜脈應用氨甲環(huán)酸在髖部骨折病人中的有效性及安全性。目前指南推薦的靜脈用藥劑量為切皮前15～30 min給予氨甲環(huán)酸10～20 mg/kg或1～2 g[27]。近年的研究推薦在術前給藥的基礎之上，于縫皮前追加1次氨甲環(huán)酸靜脈滴注，可更加有效地控制病人圍術期失血并減少輸血率。Narkbunnam等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，相較于單次給藥，縫皮前追加靜滴1次氨甲環(huán)酸可更加有效地改善貧血。除靜脈滴注和局部應用之外，近期研究也推薦在髖部骨折手術前口服氨甲環(huán)酸。Li等[29]對124例老年轉子間骨折病人進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)靜脈與口服應用氨甲環(huán)酸具有類似的有效性及安全性，同時能夠減少血液管理相關花費。后續(xù)研究應當評估不同的氨甲環(huán)酸給藥途徑在老年髖部骨折圍術期應用的有效性及安全性，以探究最佳給藥途徑。

2.3 術后血液管理 術后血液管理的措施包括：(1)手術區(qū)域局部冰敷，使用沙袋等局部加壓止血；(2)按照指南推薦應用鐵劑及EPO[20]；(3)優(yōu)化引流管的使用：對于行髖關節(jié)置換手術的老年髖部骨折病人，引流管的放置可以減輕局部腫脹，但放置時間過長會增加術后顯性失血，甚至導致傷口感染。對于出血量少的病人，不放置引流管或在手術當天拔除引流管能夠有效減少病人術后失血量[30]。術后間歇夾閉引流管也可有效降低病人圍術期失血量[31]。

3 輸血管理

3.1 明確紅細胞輸注閾值 對于藥物治療無法改善的中重度貧血病人，輸血仍然是重要的治療手段。明確老年髖部骨折病人的輸血指標，對改善病人貧血與降低血制品消耗之間達成平衡至關重要。根據(jù)病人血液管理國際專家共識(2018)[32]推薦，對于合并心血管疾病或者其他危險因素的老年髖部骨折病人，應將Hb<80 g/L設為異體輸血閾值。當病人出現(xiàn)心臟病急性發(fā)作或貧血癥狀，如心肌缺血引起的胸痛、充血性心力衰竭、低血壓或?qū)σ后w無反應的心動過速，應將輸血指征放寬至Hb<100 g/L。

3.2 術中自體血回輸 對于手術時間長、術中出血量大(預計失血量>400 mL)的病人，可采用術中自體血回輸以改善病人圍術期貧血情況。Nunes等[33]研究發(fā)現(xiàn)，相較于未采用自體血回輸?shù)捏y部骨折病人，術中采用自體血回輸?shù)牟∪诵g后第1天Hb水平顯著升高。但2組病人的圍術期輸血率差異無統(tǒng)計學意義。關于自體血液回輸在老年髖部骨折病人中的應用有待進一步研究。

4 總結

ERAS在創(chuàng)傷骨科的應用已經(jīng)取得了重大進展，作為ERAS理念中的重要組成部分，血液管理在老年髖部骨折病人中扮演著重要角色。病人入院時對貧血進行早期診斷與治療，確保病人術前Hb水平，與改善手術預后、縮短住院時間密切相關，術中微創(chuàng)化操作、麻醉控制性降壓減少手術失血、縮短手術時間以及圍術期氨甲環(huán)酸、鐵劑以及EPO的應用可有效改善病人的Hb水平，加速康復。限制性紅細胞輸注策略的應用則有助于緩解血制品緊張的局面。目前仍需要高質(zhì)量大樣本的研究為血液管理在老年髖部骨折中的應用提供循證學依據(jù)。未來，血液管理流程應當更加具體，更加系統(tǒng)，以求真正落實ERAS理念，改善老年髖部骨折病人的預后。