吳淋 陳嘉妮 鳳強強 李亞松 王佳音

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）具有高致死率、高致殘率，對sTBI昏迷患者的及時救治及其預(yù)后早期評估是患者家屬的迫切需求，也是神經(jīng)外科的關(guān)注點和難點[1]。顱腦CT檢查是評價腦內(nèi)損傷程度的主要影像學依據(jù)，瞳孔直徑大小是反映顱腦損傷嚴重程度的間接指征，兩者具有無創(chuàng)、快速、普及、簡單明了的優(yōu)點，在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。許多相關(guān)研究將顱腦CT影像學表現(xiàn)數(shù)據(jù)化即CT計分，為臨床評定提供量化標準，其中運用較廣泛的是Rotterdam評分[2-3]，并由此指導治療，判定預(yù)后。但是Rotterdam評分具有一定的局限性，對于影像學結(jié)合臨床不夠嚴密，本研究結(jié)合文獻[3]，運用改良Rotterdam CT計分對2021年1-12月福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科收治的58例sTBI患者的臨床資料進行分析研究，以明確sTBI后改良Rotterdam CT計分、雙側(cè)瞳孔直徑與預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年1-12月福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科收治的58例sTBI患者。（1）納入標準：①明確為sTBI，格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分3～8分；②傷后24 h入院，頭顱CT掃描證實有不同程度顱腦損傷。（2）排除標準：①合并嚴重復合傷或失血性休克；②心肺復蘇術(shù)后；③有腦血管病史或開顱手術(shù)病史。58例患者，男36例，女22例；年齡16～70歲，平均（41.2±3.7）歲；外傷原因：車禍傷30例，摔傷16例，墜落傷7例，打擊傷3例，其他2例；根據(jù)入院時頭顱CT所見：硬膜外血腫16例，硬膜下血腫14例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫23例，顱內(nèi)多發(fā)血腫3例，彌漫性腦腫脹2例；雙側(cè)瞳孔均散大20例，一側(cè)瞳孔散大30例，瞳孔無改變8例。所有患者入院后按文獻[4]《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》及文獻[5]《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》由醫(yī)院同一醫(yī)療組診斷及治療。傷后3個月行格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分），GOS評分1～3分為預(yù)后不良組（n=28），4～5分為預(yù)后良好組（n=30）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 改良Rotterdam CT計分法[3]使用德國飛利浦ICT 256排螺旋CT，以眶耳線為基線，層厚5 mm，行頭顱CT掃描。進行改良Rotterdam CT計分，由本科兩名副高職稱醫(yī)師同時評分，如果出現(xiàn)評測結(jié)果不一致，由另一名正高職稱醫(yī)師進行評分，采用其中兩者相同評分的取值，如果三者均不一致，取中間評分值，同時記錄患者的患側(cè)及對側(cè)瞳孔直徑。入院后第1天常規(guī)復查頭顱CT并再次用同樣方法獲取改良Rotterdam CT計分。

1.2.2 治療方法 結(jié)合患者病情，結(jié)合指南[4-5]，符合開顱手術(shù)指征，行開顱血腫清除術(shù)和/或去大骨瓣減壓術(shù)，反之給予保守治療。對于瞳孔散大患者開顱時，快速切開3 cm左右頭皮，分開肌肉，用乳突撐開器撐開后先鉆一骨孔，采用控制性減壓術(shù)[6]，除單純硬膜外血腫者均切開硬腦膜，放出部分硬膜下積血，緩慢降低顱內(nèi)壓，然后采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)，繼續(xù)完成開顱手術(shù)。所有開顱、保守治療患者住院時均在ICU監(jiān)護下行脫水降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、維持腦灌注壓及維持電解質(zhì)平衡等治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科普通病房繼續(xù)治療，并予早期行康復理療及高壓氧治療。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計入院時患者的GCS評分，雙側(cè)瞳孔的直徑（mm），入院時CT影像學的改良Rotterdam CT計分及入院后第1天的CT影像學的改良Rotterdam CT計分（改良Rotterdam CT計分d1）。患者出院時的GOS評分。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；GraphPad Prism.8繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）及計算曲線下面積（AUC）評價改良Rotterdam CT計分、雙側(cè)瞳孔直徑用于預(yù)測預(yù)后的準確性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者改良Rotterdam CT計分、雙側(cè)瞳孔直徑比較

預(yù)后良好組與預(yù)后不良組入院時、入院后第1天改良Rotterdam CT計分及雙側(cè)瞳孔直徑比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同預(yù)后患者改良Rotterdam CT計分、雙側(cè)瞳孔直徑比較（±s）

表1 不同預(yù)后患者改良Rotterdam CT計分、雙側(cè)瞳孔直徑比較（±s）

組別 改良Rotterdam CT計分 瞳孔直徑（mm）入院時 入院后第1天 患側(cè) 對側(cè)預(yù)后良好組（n=30） 4.90±0.76 3.30±0.65 4.73±1.17 3.40±0.56預(yù)后不良組（n=28） 6.18±0.67 6.11±0.83 6.11±0.83 4.90±1.34 t值 -6.78 -14.36 -5.10 -5.59 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 不同GCS評分患者改良Rotterdam CT計分、雙側(cè)瞳孔直徑比較

GCS評分3～5分患者入院時、入院后第1天改良Rotterdam CT計分均高于GCS評分6～8分患者，雙側(cè)瞳孔直徑均大于GCS評分6～8分患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同GCS評分患者改良Rotterdam CT計分、雙側(cè)瞳孔直徑比較（±s）

表2 不同GCS評分患者改良Rotterdam CT計分、雙側(cè)瞳孔直徑比較（±s）

GCS評分 改良Rotterdam CT計分（分） 瞳孔直徑（mm）入院時 入院后第1天 患側(cè) 對側(cè)6～8 分（n=38） 5.21±0.94 4.05±1.45 5.00±1.16 3.66±1.45 3～5 分（n=20） 6.10±0.72 5.80±1.20 6.05±0.83 5.00±1.45 t值 -3.71 -4.62 -3.59 -4.55 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 改良Rotterdam CT計分、瞳孔直徑與預(yù)后的相關(guān)性分析

傷后3個月后GOS評分作為預(yù)后的評定標準，改良Rotterdam CT計分、瞳孔直徑與預(yù)后均呈負相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 改良Rotterdam CT計分、瞳孔直徑與預(yù)后的相關(guān)性分析

2.4 改良Rotterdam CT計分、瞳孔直徑預(yù)測患者預(yù)后的ROC

繪制受試者工作特征曲線顯示，入院時改良Rotterdam CT計分的ROC曲線下面積為0.87，95%可信區(qū)間（0.79，0.96）；入院后第1天改良Rotterdam CT計分的ROC曲線下面積為0.99，95%可信區(qū)間（0.96，1.00），見圖1?；紓?cè)瞳孔直徑ROC曲線下面積為0.81，95%可信區(qū)間為（0.71，0.92）；對側(cè)瞳孔ROC曲線下面積為0.83，95%可信區(qū)間（0.72，0.95），見圖2。

2.5 典型病例

患者，女，42歲，車禍傷，傷后45 min入院，查頭顱CT，圖3A、3B、3C為患者入院時頭顱CT，改良CT計分為5分，圖3A顯示環(huán)池受壓，腦溝部分受壓；圖3B顯示中線移位＞0.5 cm、蛛網(wǎng)膜下腔出血、無硬膜外血腫，改良Rotterdam CT計分為5分。術(shù)前（約傷后2 h）患者雙側(cè)瞳孔固定散大，直徑約6 mm，對光反射消失。開顱術(shù)前于右側(cè)額角腦室穿刺點置入腦實質(zhì)型探頭。術(shù)后雙側(cè)瞳孔回縮，直徑約2 mm，圖3D、3E、3F為患者行開顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)后4 h所復查顱腦CT，改良Rotterdam CT計分為3分（圖3D箭頭顯示環(huán)池受壓，圖3E顯示中線回位居中，圖3F箭頭為腦實質(zhì)型探頭）。傷后3個月GOS評分為5分。

3 討論

3.1 瞳孔直徑、GCS評分與預(yù)后的關(guān)系

瞳孔直徑和GCS評分均是評估患者顱腦損傷嚴重程度的重要指標，也是預(yù)后判斷的常用指標。GCS評分越低，預(yù)后越差，已經(jīng)見于許多報道[3，5，7]；瞳孔直徑與預(yù)后的關(guān)系顯著，瞳孔散大的sTBI患者病死率及病殘率極高，尤其雙側(cè)瞳孔散大死亡率達60%以上[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)瞳孔與預(yù)后具有強相關(guān)性：患側(cè)瞳孔直徑ROC曲線下面積為0.81，對側(cè)瞳孔ROC曲線下面積為0.83。神經(jīng)外科臨床工作中，顱內(nèi)各種病變發(fā)生改變可導致患者的瞳孔直徑和GCS評分出現(xiàn)變化[3，5]。臨床上對于GCS評分低且瞳孔直徑有改變的患者，必須及時復查顱腦CT檢查，迅速發(fā)現(xiàn)病情變化，及時進行臨床干預(yù)，改善預(yù)后、挽救生命。

3.2 改良Rotterdam CT計分對判斷sTBI病情及預(yù)后的意義

瞳孔直徑的變化、GCS評分無法區(qū)分不同類型的顱內(nèi)損傷，有些患者病情危重，進展極快，預(yù)后不佳，病情的嚴重程度是決定預(yù)后的關(guān)鍵，而顱腦CT可直接反映患者顱腦傷情，并可根據(jù)改良Rotterdam CT計分直接評估患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，改良Rotterdam CT計分分值越高預(yù)后越差；對于重型顱腦損傷患者，病情進展迅速，容易出現(xiàn)難以控制的顱高壓，甚至引起腦疝，死亡率及致殘率高，預(yù)后GOS評分低，預(yù)后不良。如果救治不及時，在短時間內(nèi)可能死于腦干功能衰竭；如果能客觀及時地預(yù)測患者的預(yù)后，及早進行干預(yù)則能提高搶救的成功率。本研究提出的改良Rotterdam CT計分與預(yù)后具有較強的相關(guān)性，特別是入院后第1天，其相關(guān)性更能有效地預(yù)測預(yù)后，入院時改良Rotterdam CT計分的ROC曲線下面積為0.87，入院后第1天改良Rotterdam CT計分的ROC曲線下面積為0.99，及時進行改良Rotterdam CT計分，對預(yù)后進行預(yù)判，并及時進行臨床干預(yù)，可能有助于提高患者的生存率。但是筆者在進行改良Rotterdam CT計分的相關(guān)性分析應(yīng)注意：有的計分低但預(yù)后差，可能與腦干原發(fā)性損傷、彌漫性軸索損傷，繼發(fā)再出血或血管閉塞引起梗死，病情進展有關(guān)[8-9]。

3.3 改良Rotterdam CT計分與雙側(cè)瞳孔直徑的關(guān)系

sTBI患者可能初次頭顱CT檢查病變較輕，但病情可能進一步進展，臨床上常于入院后4～6 h復查CT；無論開顱或保守患者，治療期間可根據(jù)GCS評分及瞳孔直徑變化，及時復查顱腦CT可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)進展病灶，并進行改良Rotterdam CT計分，有利于病情判斷和診治，對于提高患者的生存率、改善預(yù)后有重要意義。部分sTBI患者影像學表現(xiàn)為改良Rotterdam CT計分高，但瞳孔直徑?jīng)]有變化，說明其神經(jīng)組織耐受性好，神經(jīng)功能損傷不嚴重，及時進行干預(yù)治療后其預(yù)后亦較好；有些sTBI患者影像學表現(xiàn)顱內(nèi)損傷嚴重，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常改變較嚴重，改良CT計分高，瞳孔直徑變化快，但由于能及時對改良Rotterdam CT計分和瞳孔直徑的變化進行預(yù)判，處理及時，手術(shù)治療后癥狀控制較好，其預(yù)后也較好。另外，要結(jié)合不同年齡段的生理特點對病情進行判斷，老年患者由于腦萎縮，顱內(nèi)空間大，早期顱壓增高癥狀不明顯，瞳孔直徑一般不會改變，而改良Rotterdam CT計分卻很高，容易誤判，耽誤治療。相對而言，年輕患者，腦組織飽滿，早期顱內(nèi)壓增高就很明顯，改良Rotterdam CT計分較高，早期就可出現(xiàn)瞳孔直徑的變化，醫(yī)師可以及時進行治療。改良Rotterdam CT計分、瞳孔直徑變化均有助于把握治療時機，做到盡快解除腦受壓，減輕顱內(nèi)壓力，兩者應(yīng)結(jié)合運用，做到具體情況具體分析，及時治療[10-12]。

本研究的不足之處在于：（1）單中心的回顧性研究，存在選擇偏倚，且樣本量少。（2）未對58例患者的進一步治療過程中的改良Rotterdam CT計分進行動態(tài)計分，特別是各種治療后計分的改變情況。（3）本研究提及的改良Rotterdam CT計分存在許多不確定性。（4）本研究未對改良Rotterdam CT計分對預(yù)后評估的準確性與瞳孔直徑進行比較，無法得出兩者之間的優(yōu)劣。進一步的研究應(yīng)該收集更多的病例，且最佳的是多中心的數(shù)據(jù)，用以進一步證明本研究的可靠性。另外本研究提及的改良Rotterdam CT計分應(yīng)該進行前瞻性研究，明確其可靠性和實用性。

綜上所述，改良Rotterdam CT計分變化能較準確地反映sTBI患者顱內(nèi)傷情的變化，瞳孔直徑的變化能反映病情變化的趨勢，結(jié)合兩者對病情估計、制訂診療方案、預(yù)后評估均有重要的指導意義，有較好的臨床應(yīng)用價值。