董浩鑫，徐文華，馬眾輝， 閆 肅，蔡留意，王 茜

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室 鄭州 450001 3)鄭州鄭東新區(qū)皓美口腔門診部 鄭州 450047

骨性Ⅲ類錯牙合畸形是以遺傳因素為主所致的頜骨發(fā)育異常，常表現(xiàn)為咬合關(guān)系的錯亂及顏面部的不協(xié)調(diào)[1]。臨床上主要表現(xiàn)為下頜骨發(fā)育過度造成的下頜前突和上頜骨發(fā)育不足導(dǎo)致的上頜后縮或二者兼有[2]。有研究[1]表明下頜前突在東亞的發(fā)病率最高，可達18%。上氣道形態(tài)發(fā)育及舌骨位置與顱頜面發(fā)育密切相關(guān)，顱頜面生長發(fā)育的異常會影響上氣道的發(fā)育和功能。既往有研究[3-5]分析了正頜手術(shù)不同術(shù)式對骨性Ⅲ類錯牙合患者上氣道形態(tài)的影響，也有研究[6]分析了掩飾性治療拔牙與非拔牙對成人安氏Ⅲ類錯牙合患者上氣道形態(tài)的影響，但對于不同垂直骨面型骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者行非拔牙掩飾性治療前后上氣道形態(tài)和舌骨位置的變化研究目前較少。隨著口腔正畸技術(shù)的不斷發(fā)展，骨性錯牙合畸形掩飾性治療患者的比例也日趨增加[7]。本研究旨在運用X射線頭顱側(cè)位片分析不同垂直骨面型骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者行正畸掩飾性治療前后上氣道形態(tài)及舌骨位置的變化，為臨床診療提供有價值的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象所有病例均為2015年9月至2021年9月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科治療結(jié)束、符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的不同垂直骨面型骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者，共30例(男18例，女12例)。年齡17～20歲。所有患者均采用正畸掩飾性治療方式(直絲弓非拔牙矯治技術(shù)，拔除智齒除外)完成錯牙合治療，下頜外斜線處植入種植釘整體遠移下牙列。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①安氏Ⅲ類，骨性Ⅲ類錯牙合，-3°<上齒槽座點、鼻根點和下齒槽座點構(gòu)成的角(ANB)<0°。②無正畸治療史。③種植釘支抗。④無多生牙、畸形牙、先天缺牙等。⑤高角組眶耳平面-下頜平面角(FH-MP)>32°；22°≤均角組MP-FH≤32°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頜面部明顯不對稱。②外傷、腫瘤、唇腭裂等繼發(fā)畸形。③腺樣體、扁桃體肥大。④牙列重度擁擠。⑤缺少正畸前后頭顱側(cè)位片或側(cè)位片不清晰者。按垂直骨面型分為2組，其中高角組13例，均角組17例。

1.2 治療過程所有患者均使用進口金屬自鎖托槽，為防止上頜前牙過度唇傾，上頜2-2托槽反粘，增加上頜前牙的冠舌向轉(zhuǎn)矩。待牙列完全排齊整平后，下頜弓絲換用0.019英寸×0.025英寸(1英寸=2.54 cm)不銹鋼方絲，下頜側(cè)切牙遠中安置牽引鉤，并在下頜第一磨牙與第二磨牙之間外斜線處植入種植釘(高角組：偏低位；均角組：偏高位)，使用橡皮鏈加力，整體遠移下頜牙列(每側(cè)2.5 N)，每月更換一次橡皮鏈。

1.3 觀測項目及方法患者正畸前后拍攝X射線頭顱側(cè)位片。拍攝條件：患者在平靜呼吸末、后牙輕輕接觸的最大尖窩接觸位時拍攝。上氣道形態(tài)測量指標(biāo)：后鼻棘點-上咽壁距(PNS-UPW，鼻咽段)、懸雍垂尖點-中咽壁距(U-MPW，腭咽段)、舌根點-舌根后咽壁距(TB-TPPW，舌咽段)、會厭谷點-下咽壁距(V-LPW，喉咽段)(圖1)。舌骨位置測量指標(biāo)：舌骨-眶耳平面距(H-FH)、舌骨-蝶鞍垂直距(H-S)、舌骨-下頜平面距(H-MP)、舌骨-后鼻棘點距(H-PNS)、舌骨-鼻根點頦前點距(H-NPog)(圖2)。

將患者正畸前后的頭顱側(cè)位片導(dǎo)入Uceph 4.2.1中，選擇上氣道及周圍組織分析法，所有測量均由同一操作者完成，并且分別在間隔1周、2周后進行重復(fù)測量，取平均值。

圖1 上氣道形態(tài)測量指標(biāo)

①：H-FH(FH是圖中的P點和O點連線的平面，即眶耳平面；P點為耳點，O點為眶點)；②：H-S；③：H-PNS；④：H-MP；⑤：H-NPog

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析。本研究所測數(shù)據(jù)均符合正態(tài)性和方差齊性，應(yīng)用配對t檢驗比較兩組患者正畸前后上氣道形態(tài)及舌骨位置測量值的變化。應(yīng)用獨立樣本t檢驗比較兩組正畸前后上氣道形態(tài)及舌骨位置變化量的差異。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 高角組患者正畸前后上氣道形態(tài)及舌骨位置測量值的比較見表1。由表1可知，正畸治療結(jié)束后，高角組患者上氣道測量指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。舌骨測量垂直向指標(biāo)H-FH、H-S、H-PNS、H-MP值均增大，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明矯治后舌骨有向下移動的趨勢。

表1 高角組患者正畸前后上氣道形態(tài)及舌骨位置測量值的比較(n=13) mm

2.2 均角組患者正畸前后上氣道形態(tài)及舌骨位置測量值的比較見表2。由表2可知，正畸治療結(jié)束后，均角組患者上氣道形態(tài)測量指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。舌骨測量垂直向指標(biāo)H-FH、H-S、H-PNS、H-MP值均增大，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明矯治后舌骨有向下移動的趨勢。

表2 均角組患者正畸前后上氣道形態(tài)及舌骨位置測量值的比較(n=17) mm

2.3 高角組患者與均角組患者正畸前后上氣道形態(tài)及舌骨位置變化量的比較見表3。由表3可知，2組正畸前后舌骨測量指標(biāo)H-PNS、H-MP值的差值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，頜骨測量指標(biāo)FH-MP值的差值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他測量指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；表示與均角組相比，高角組患者矯治結(jié)束后舌骨在垂直向向下移動的量更大。

表3 高角組與均角組患者正畸前后上氣道形態(tài)及舌骨位置測量值差值的比較 mm

3 討論

頜面部骨骼結(jié)構(gòu)和牙弓之間及其與顱底之間相對位置的改變，可能會引起上氣道形態(tài)及舌骨位置的變化[8]；同時不同垂直骨面型也可能會對上氣道形態(tài)及舌骨位置產(chǎn)生影響。Joseph等[9]通過研究矢狀向和冠狀向垂直生長型和水平生長型患者的上氣道面積，發(fā)現(xiàn)垂直生長型患者的氣道要比水平生長型患者狹窄。對于功能性及骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者的正畸掩飾性治療，由于下頜存在一定程度的后移，口腔內(nèi)容量會發(fā)生變化，舌體位置后移，矯治結(jié)束后氣道問題需要高度關(guān)注，且不同垂直骨面型的骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者在正畸掩飾性治療前后上氣道形態(tài)及舌骨位置是否有變化及變化量的大小不得而知。

我們通過對比骨性Ⅲ類錯牙合畸形高角患者和均角患者正畸掩飾性治療前后上氣道形態(tài)的變化，發(fā)現(xiàn)兩組患者正畸結(jié)束后上氣道形態(tài)變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；且兩組矯治前后上氣道的變化量差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。有學(xué)者[10]研究了骨性Ⅲ類錯牙合患者拔牙與非拔牙對上氣道形態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)非拔牙組矯治結(jié)束后上氣道形態(tài)無明顯變化，我們的研究結(jié)果與其相一致。在我們的研究中，高角組與均角組患者均為非拔牙矯治，推測上氣道各段無明顯變化的原因是由于兩組均未設(shè)計拔牙治療，前后牙并沒有出現(xiàn)大幅度的移動，上頜前牙發(fā)生了一定程度的唇傾代償，上腭空間增加，使上氣道鼻咽段矢狀向有了增加的趨勢，但上頜前牙唇傾的量有限，上氣道鼻咽段矢狀徑增加的量在正畸結(jié)束后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。下頜牙列在種植釘強支抗下，發(fā)生了一定程度的舌傾代償，喉咽段出現(xiàn)了減小趨勢，但由于骨性限制下頜牙列遠移較為有限，并未對氣道產(chǎn)生不利的影響。兩組上氣道鼻咽段的變化提示我們在對上頜骨發(fā)育不足的Ⅲ類錯牙合患者行正畸掩飾性治療時，上頜前牙的唇傾代償對于上氣道鼻咽段存在一定的積極作用。

舌骨通過肌肉和韌帶與咽部、下頜骨和顱骨相連[11]，是人體內(nèi)唯一沒有骨關(guān)節(jié)的骨骼[12]，在維持上氣道開放和下頜骨運動中扮演著重要的角色。有學(xué)者[13]分析了不同垂直骨、矢狀骨面型人群的舌骨位置，發(fā)現(xiàn)舌骨位置在垂直向上無明顯差異；而在水平向上，高角患者較均角患者舌骨位置靠后。但也有研究[14]認(rèn)為不同垂直骨面型患者舌骨垂直向上存在位置差異，高角患者舌骨位置較均角患者低。在我們的研究中，高角組患者與均角組患者正畸前舌骨位置在水平向和垂直向均無明顯差異；正畸結(jié)束后兩組患者舌骨在水平向未發(fā)生明顯變化，但在垂直方向上的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且高角組矯治后H-PNS、H-MP變化量大于均角組。結(jié)果表明無論是高角組還是均角組，正畸掩飾性治療結(jié)束后舌骨均存在向下移動的趨勢，這與既往學(xué)者[15]對高角患者正畸治療后對舌骨影響的研究結(jié)果一致。我們推測舌骨在水平向上無明顯變化是由于雖使用了種植釘來達到強支抗，但更多發(fā)生的是下牙列的整體遠移，而下頜骨未發(fā)生明顯的整體后移，與下頜骨聯(lián)系密切的舌骨在水平向也未發(fā)生明顯變化，這與矯治后上氣道舌咽段形態(tài)也無明顯變化相一致。而舌骨垂直向變化及兩組變化量的不同，推測原因有以下兩點：①高角組種植釘植入位置偏低位，一定程度上有壓低后牙的作用，使高角組患者的下頜平面發(fā)生了逆旋；而均角組種植釘植入位置偏高位，垂直向上減小了壓低后牙的分力，下頜平面角發(fā)生順旋[16]。兩組下頜牙列遠移存在的“楔形效應(yīng)”與種植釘垂直向的分力共同作用，正畸前后FH-MP的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但高角組FH-MP差值變化量大于均角組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所以高角組患者舌骨相對于下頜平面的距離變化量大于均角組。②由于下頜牙列的整體遠移使口腔內(nèi)容量變小，舌體被迫后移，受到周圍組織的牽拉，舌骨向下移動以適應(yīng)舌體的變化。同時舌骨存在一種生理適應(yīng)的過程，向下移動防止舌體及其周圍組織阻塞口咽氣道，維持氣道通暢性[17]。雖然兩組患者在正畸結(jié)束后舌骨有下降趨勢，但舌骨垂直向位置仍處于正常范圍內(nèi)，原因可能與Ⅲ類骨面型人群舌骨位置較高有關(guān)。有學(xué)者[18]通過錐形束CT研究不同矢狀骨面型人群的舌骨位置，發(fā)現(xiàn)Ⅱ類骨面型人群舌骨位置隨著下頜骨的遠中向移動而處于后下的位置，而Ⅲ類骨面型人群舌骨位置高于Ⅰ類和Ⅱ類人群。舌骨垂直向上的降低提示臨床中正畸醫(yī)生更應(yīng)關(guān)注高角患者上氣道形態(tài)及舌骨位置的變化。不同垂直骨面型患者舌骨變化及變化量不同的具體原因仍需進一步探究。

有學(xué)者[19]對大量患者的頭顱側(cè)位片進行分析，發(fā)現(xiàn)較大的下頜平面角、較短的下頜體長度及較低的舌骨位置是很多阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的共同特征。舌骨至硬腭平面的距離與呼吸暫停低通氣指數(shù)具有正相關(guān)性，表明舌骨位置越靠后下，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的嚴(yán)重程度可能會有所加重[14]。盡管舌骨位置的變化不一定會引起功能障礙，但也是一種潛在的危險因素，正畸治療在給予患者美觀及牙合關(guān)系正常的同時也應(yīng)注意可能對患者生理功能造成的不利影響。因此，制定矯治計劃前不僅要認(rèn)真分析和評價患者牙列及頜骨的情況，也要考慮患者的上氣道形態(tài)、舌骨位置，評估患者的氣道及舌骨位置能否承受正畸治療可能帶來的不利影響，以及正畸結(jié)束后的長期穩(wěn)定性和患者長遠的生活質(zhì)量，在與患者進行充分溝通后做出針對患者的個性化治療方案。

綜上所述，不同垂直骨面型Ⅲ類錯牙合畸形患者行非拔牙掩飾性治療后的上氣道形態(tài)無明顯變化，但兩組患者的舌骨在治療結(jié)束后均有向下移動的趨勢，且高角組向下移動的量大于均角組。提示我們在臨床診療過程中，尤其是在對高角錯牙合畸形患者行正畸掩飾性治療時，更要在矯治前認(rèn)真評估，矯治過程中及矯治結(jié)束后監(jiān)測患者的上氣道及睡眠呼吸情況，防止醫(yī)源性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)生，確保在正畸治療后建立新的頜面頸部功能健康和肌動力平衡，以達到平衡、穩(wěn)定、美觀的治療原則。