陳婧媛 李永新

聽神經(jīng)瘤(acoustic neuroma,AN)是起源于內(nèi)聽道前庭神經(jīng)鞘膜雪旺細(xì)胞的良性腫瘤，也稱前庭神經(jīng)鞘瘤(vestibular schwannomas,VS)，占橋小腦腳區(qū)腫瘤的80%。通常，VS多為單側(cè)孤立性發(fā)生，雙側(cè)發(fā)病患者為2型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type 2, NF2)，大約5%～10%的VS患者會被確診為NF2[1]。

VS患者早期通常表現(xiàn)為單側(cè)聽力下降、耳鳴、伴有平衡功能障礙，較大VS可能導(dǎo)致面癱及后組顱神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者將危及生命。在20世紀(jì)，治療VS主要目標(biāo)是挽救生命、保留面神經(jīng)功能。隨著技術(shù)的進(jìn)步和早期發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段的治療目標(biāo)是保護(hù)和重建聽力。相較于孤立性VS患者而言，治療NF2患者更具有挑戰(zhàn)性，需要在控制腫瘤生長和維護(hù)神經(jīng)功能中盡可能保持平衡，腫瘤的大小、生長速度、腦干受壓的程度、聽力損失的程度、面神經(jīng)功能，平衡功能以及患者自身的選擇均會影響最終的治療方式。本文將對VS的不同治療方式對于聽力的影響及聽力重建方式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1 治療方式

聽神經(jīng)瘤的治療方式包括保守觀察、手術(shù)治療(部分或全部切除腫瘤)、放療。對于NF2患者而言，通過貝伐單抗的化療也可以取得一定效果。

保守觀察通常是采用MRI檢查評估腫瘤大小。據(jù)報(bào)道有12.3%～76.3%的腫瘤在保守觀察期間進(jìn)一步生長[2，3]，這與患病人群分布、觀察時(shí)間、腫瘤大小、位置均有關(guān)系。在排除NF2患者的大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤生長通常發(fā)生于確診的前5年內(nèi)[4]。VS平均生長速度為每年1.11 mm[5]，NF2腫瘤的生長速度平均為每年0.4～1.8 mm(范圍-1～14.8 mm)[6～8]，在年輕人群中腫瘤的生長速度較快。法國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)有14%的患者在隨訪過程中腫瘤變小或無生長[9]。通常認(rèn)為聽神經(jīng)瘤瘤體大小與聽力損失程度相關(guān)[10,11]，但是腫瘤的生長速度和聽力下降的程度并無相關(guān)性[6,7]。有報(bào)道小聽神經(jīng)瘤的瘤體大小沒有改變，聽力仍然有惡化的可能[12]，提示在觀察過程中聽力學(xué)和影像學(xué)檢查同樣重要。散發(fā)的最大直徑小于15 mm的聽神經(jīng)瘤可以每年進(jìn)行MRI檢查評估腫瘤生長速度[4]，但是對于NF2患者應(yīng)每半年進(jìn)行一次MRI檢查[13]。

聽神經(jīng)瘤常規(guī)的手術(shù)入路包括顱中窩徑路(middle cranial fossa approach,MFA)、乙狀竇后徑路(retrosigmoid approach, RSA)、經(jīng)迷路入路(translabyrinthine approach，TLA)、迷路后乙狀竇前徑路(presigmoid retrolabyrinthine approach)。手術(shù)方式的選擇取決于腫瘤的大小、位置以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。

MFA可以較好地暴露內(nèi)聽道底，顯露內(nèi)聽道內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，有利于直視下切除腫瘤。但是由于術(shù)中操作空間有限，該手術(shù)徑路通常用于腫瘤局限于內(nèi)聽道且腫瘤直徑小于1.5 cm并有實(shí)用聽力的患者。Brackmann[14]大樣本數(shù)據(jù)報(bào)告經(jīng)顱中窩徑路切除聽神經(jīng)瘤聽力保留率為59%。RSA可以更好地顯露橋小腦角區(qū)周圍結(jié)構(gòu)，但術(shù)后腦脊液耳漏發(fā)生的可能較大。在不考慮術(shù)后聽力的條件下可以切除任何大小的腫瘤。但是相較于MFA，RSA術(shù)后腫瘤更易復(fù)發(fā)[15]。TLA是達(dá)到內(nèi)聽道以及橋小腦區(qū)最為直接的手術(shù)路徑，且術(shù)中不用牽拉小腦，有利于保護(hù)面神經(jīng)，但是手術(shù)直接損傷了內(nèi)耳結(jié)構(gòu),術(shù)后聽力難以保留。TLA可以更好的暴露腫瘤，從而完整地切除腫瘤，最大化的減少腫瘤復(fù)發(fā)的可能[16]。迷路后乙狀竇前徑路可以避免損傷內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，是一種保留聽力的手術(shù)徑路，但是對患者的顳骨結(jié)構(gòu)和腫瘤大小位置均有一定要求，要求電鉆可以通過后半規(guī)管和乙狀竇之間的間隙到達(dá)內(nèi)聽道。手術(shù)空間較為受限、不能完整暴露內(nèi)聽道底和外壁是這一手術(shù)徑路最大的缺點(diǎn)，但是通過顯微鏡和內(nèi)鏡的聯(lián)合使用可以盡量避免這一問題[17,18]。國內(nèi)外研究均認(rèn)為迷路后乙狀竇前徑路可以較好地保留殘余聽力[19,20]。此外，針對NF2患者還有一種特殊的手術(shù)方式——內(nèi)聽道減壓術(shù)，這種手術(shù)方式對聽神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的破壞影響是最小的，有學(xué)者指出短期的聽力保留率近90%，可以有效提高患者的生命質(zhì)量[21,22]。

研究發(fā)現(xiàn)對于小聽神經(jīng)瘤(<1 cm)而言，保留聽力手術(shù)相比保守觀察保護(hù)聽力的效果更好[23]。意大利學(xué)者也報(bào)道對平均聽閾≤30 dB、言語識別率≥70%且腫瘤≤1 cm位于橋小腦腳的聽神經(jīng)瘤患者，保留聽力手術(shù)的預(yù)后較保守觀察好[12]。對于身體條件允許，有保留聽力愿望的小聽神經(jīng)瘤患者，早期經(jīng)保留聽力手術(shù)徑路切除腫瘤是較好的選擇[24]。

放療短期的聽力保留率與保留聽力手術(shù)基本持平，隨訪發(fā)現(xiàn)放療會導(dǎo)致遠(yuǎn)期的聽力下降[24]。研究發(fā)現(xiàn)放療后大約有6～7成患者可以保留聽力[25]。放療同時(shí)也會增加聽力損傷的風(fēng)險(xiǎn)，直接導(dǎo)致耳蝸的炎癥和損傷，影響蝸神經(jīng)的血供，導(dǎo)致蝸神經(jīng)的病理損傷[24]。放療還有導(dǎo)致腫瘤惡化的風(fēng)險(xiǎn)[26]。通常建議年齡較大、全身身體條件差、腫瘤生長慢的患者采用放療這一治療手段。

2 聽力保護(hù)

VS患者術(shù)后聽力能否保留與手術(shù)徑路、腫瘤大小、起源以及蝸神經(jīng)和內(nèi)聽動脈是否完整、結(jié)構(gòu)功能是否正常相關(guān)[27]。對于有實(shí)用聽力的患者采用可以保留聽力的手術(shù)方式進(jìn)行腫瘤切除十分重要。即便是十分有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者采用保留聽力手術(shù)徑路切除腫瘤，術(shù)后也僅有1/3的患者保留了聽力[28]。Hillman[15]認(rèn)為顱中窩入路(59%)的聽力保留效果優(yōu)于乙狀竇后入路(38.5%)。Sameshina認(rèn)為兩種手術(shù)徑路的聽力保留率無顯著性差異[29]。不同研究中對于聽力的保留率不盡相同主要是因?yàn)閷τ诼犃λ降脑u定標(biāo)準(zhǔn)不一致。

通常認(rèn)為小聽神經(jīng)瘤術(shù)后的聽力保留率更高，尤其是小于1.5 cm的腫瘤[30]。小于1 cm的腫瘤患者有70%以上術(shù)后聽力可以得到保留[31,32]。由于內(nèi)聽道內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，前庭下神經(jīng)距離聽神經(jīng)更近，研究發(fā)現(xiàn)起源于前庭上神經(jīng)的聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后的聽力保留效果優(yōu)于起源于前庭下神經(jīng)的腫瘤[33]。聽神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的保留對于術(shù)后聽力的保留至關(guān)重要。術(shù)中聽神經(jīng)功能的監(jiān)測對于預(yù)判術(shù)后聽功能能否保留很有意義。Patel[34]認(rèn)為術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測的電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)(electrically evoked auditory brainstem responses，EABR)和神經(jīng)反應(yīng)成像(neural response imaging，NRI)可以較好的判斷聽神經(jīng)功能是否保留。大樣本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中EABR和聽神經(jīng)動作電位(cochlear nerve action potential，CNAP)的聯(lián)合應(yīng)用對于預(yù)測術(shù)后聽力是否改變的敏感性為83.3%，特異性為100%[35]。

保留聽力手術(shù)徑路從理論上講可以在切除腫瘤的同時(shí)不損傷內(nèi)耳結(jié)構(gòu)從而保留聽力，然而在實(shí)際手術(shù)中可能會因?yàn)槟[瘤切除過程中的牽拉、內(nèi)聽動脈的損傷導(dǎo)致術(shù)后聽力難以保留。Satar[36]建議手術(shù)中應(yīng)盡可能采用銳性分離的方式切除腫瘤以減少對聽神經(jīng)的牽拉，在神經(jīng)附近盡量減少使用電凝，以免影響耳蝸和神經(jīng)的血供。也有學(xué)者提出術(shù)中實(shí)時(shí)的聽神經(jīng)功能監(jiān)測可以指導(dǎo)手術(shù)操作，減少聽神經(jīng)的損傷[37]。

3 聽力重建

唯一聽力耳伴發(fā)VS的發(fā)病率僅為0.3%[38]，通常情況下尋求聽力重建的患者多為NF2或者患耳未能保留聽力且對側(cè)耳助聽后未達(dá)到實(shí)用聽力的患者。助聽器對于這類患者的聽力改善極為有限，并不能真正提高言語識別能力。楊潔等[39]對8例聽神經(jīng)瘤術(shù)后單耳聽力喪失的患者植入了骨橋，術(shù)后噪聲下言語識別能力得到了一定改善，但改善效果十分有限。

臨床上，研究較多的聽力重建技術(shù)為人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI)和聽覺腦干植入(auditory brainstem implantation, ABI)。盡管通常情況下認(rèn)為VS是CI手術(shù)的禁忌癥，但隨著保留聽力手術(shù)和術(shù)中監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究表明VS患者也可以在CI中獲益[40～47]。1992年，Cueva等通過鼓岬電刺激這一電生理檢查從理論上證明了在VS切除的患者中CI是可行的，同年Hoffman首次在NF2患者中植入人工耳蝸。Arriaga于1995年首次報(bào)道了VS切除術(shù)同期CI的有效性，證明了對于VS患者而言，CI可以與腫瘤切除同期進(jìn)行。Carlson等[45]曾對10例NF2患者進(jìn)行人工耳蝸植入，所有患者均從人工耳蝸中獲益，7成患者達(dá)到了開放式言語識別。部分患者可以從CI中長期獲益[42,44,47,48]?？傮w來說，CI術(shù)后的表現(xiàn)與腫瘤的位置和類型無關(guān)，與腫瘤的大小和術(shù)前良好的聽力水平相關(guān)[43]。對于NF2患者，有學(xué)者指出應(yīng)采用更為積極的康復(fù)手段，在言語識別率低于50%時(shí)也可考慮人工耳蝸植入[16]。

盡管多數(shù)情況下尋求聽力重建的VS患者多為雙耳聽力損失，但是Sanna等[49]報(bào)告在單側(cè)聽力損失的孤立性VS患者中，經(jīng)迷路切除腫瘤同期CI也是可行的，術(shù)后患者重建了雙耳聽覺聲源定位能力提高，也有研究報(bào)道這樣的患者CI術(shù)后效果差異較大，不是每一個(gè)患者都能獲得雙耳聆聽優(yōu)勢[50]。整體而言，因VS導(dǎo)致的單側(cè)聽力損失行CI的患者較少，觀察期較短，患者能否從CI中獲益并成功地建立雙耳聽覺仍有待大樣本長期隨訪數(shù)據(jù)。

和傳統(tǒng)CI手術(shù)一樣，較長時(shí)間的聽力剝奪，電生理監(jiān)測不良反應(yīng)都預(yù)示CI效果不佳。Carlson等[48]發(fā)現(xiàn)如果對側(cè)耳有實(shí)用聽力可能會影響CI康復(fù)效果。Harris等[46]認(rèn)為以下三點(diǎn)對于判斷NF2患者能否從CI獲益至關(guān)重要：腫瘤大小穩(wěn)定；蝸神經(jīng)功能完好(主觀聽覺反應(yīng)或鼓岬電刺激反應(yīng)良好)；腫瘤穩(wěn)定的情況下緩慢進(jìn)行性的聽力下降。聽神經(jīng)瘤患者聽力下降的原因有以下幾點(diǎn)：蝸孔閉塞導(dǎo)致的耳蝸內(nèi)蛋白累積[10]；聽神經(jīng)的壓迫損傷；腫瘤壓迫導(dǎo)致的迷路動脈血管閉塞[13]。因耳蝸內(nèi)蛋白累積導(dǎo)致的聽力下降，CI通常可獲得較好的效果，但是聽神經(jīng)的結(jié)構(gòu)、功能或血供影響CI術(shù)后效果難以預(yù)計(jì)。單純術(shù)中聽神經(jīng)的結(jié)構(gòu)性保留不能保證CI術(shù)后獲益[51]，聽神經(jīng)的功能性保留是先決條件。術(shù)中EABR的成功引出，預(yù)示著CI術(shù)后效果較好[52]。但是術(shù)中腫瘤切除后的電生理檢查不能保證CI術(shù)后效果良好，部分研究發(fā)現(xiàn)即便術(shù)中電生理檢查提示聽神經(jīng)功能完整保留，CI術(shù)后效果仍有可能不令人滿意[44,48]。同時(shí)術(shù)中電生理反應(yīng)不佳也不代表患者不能從CI中獲益[44～46]。有學(xué)者提出可以在腫瘤去除后6～8周再測試聽神經(jīng)功能以便聽神經(jīng)有一個(gè)恢復(fù)的時(shí)間[44]。盡管術(shù)中監(jiān)測結(jié)果有一定的假陰性和假陽性可能，學(xué)者多建議術(shù)中進(jìn)行電生理檢查以判斷聽神經(jīng)功能是否保留，為聽力重建的選擇提供證據(jù)[37，53，54]。

CI通常需要聽神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的完整，然而因腫瘤粘連被迫切除部分聽神經(jīng)或聽神經(jīng)功能確定受損時(shí)，ABI是患者的唯一選擇。ABI可以代替受損的聽神經(jīng)直接刺激耳蝸核產(chǎn)生聽覺信號，多數(shù)患者在ABI的幫助下表現(xiàn)為有聽覺反應(yīng)，感受到環(huán)境聲，借助唇讀可以理解他人言語，但是很少有患者可以達(dá)到開放式言語識別[55]。在年輕的NF2患者中，腫瘤通常生長較快，ABI可能是唯一的選擇，但是和孤立性VS一樣，NF2患者ABI術(shù)后效果欠佳[46,56,57]，故而有學(xué)者建議CI的選擇應(yīng)優(yōu)于ABI[46,48]。通常，年輕人因大腦可塑性較強(qiáng)較年老患者可以獲得更好的效果[9]。

綜上所述，對于雙耳聽力喪失的VS患者而言其聽覺重建的選擇較為棘手。整體而言CI較ABI可能獲得更好的術(shù)后效果，應(yīng)在條件允許的可能下進(jìn)行術(shù)后EABR和CNAP檢查預(yù)測術(shù)后聽神經(jīng)功能是否完好。盡管術(shù)中聽神經(jīng)監(jiān)測結(jié)果可以為日后選擇提供一定的依據(jù)，但仍難以避免CI植入無效的可能，術(shù)中監(jiān)測結(jié)果不佳時(shí)可以選擇術(shù)后2個(gè)月到1年再次行鼓岬電刺激判斷聽覺通路是否完整。但是需要注意的是，經(jīng)迷路入路切除VS術(shù)后有可能導(dǎo)致內(nèi)耳骨化致日后人工耳蝸電極植入困難，術(shù)后早期確定聽覺通路完整或腫瘤切除同時(shí)在耳蝸中植入一個(gè)靜默電極都是可取的辦法?？傮w而言，臨床上尚需特異性和敏感性更好的方式預(yù)測VS術(shù)后聽覺通路是否完整，從而指導(dǎo)臨床選擇。