胡 鵬

（上海立信會計金融學院保險學院，上海 201209）

一、引言

隨著人口老齡化的不斷加劇，加之新冠肺炎疫情全球大流行，健康和醫(yī)療問題前所未有地受到關注，如何為人民群眾提供全方位和全生命期的健康服務成為重要的社會議題。健康保險能夠有效分擔醫(yī)療健康成本，提供多元化的健康管理服務，是我國多層次社會保障體系的重要一環(huán)，健康保險制度能否有效實施直接關系到我國“健康中國”戰(zhàn)略的推進。然而，伴隨著數(shù)字化轉(zhuǎn)型帶來的創(chuàng)新應用及競爭壓力，傳統(tǒng)健康保險生態(tài)圈面臨被數(shù)字科技重塑的挑戰(zhàn)：在承保端，利用人工智能追蹤和分析健康社群，通過精準營銷提高成交率；在產(chǎn)品端，利用大數(shù)據(jù)搜集和分析個體健康數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精準定價和定制化保險；在客戶服務端，利用物聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)投保群體與保險機構(gòu)的多維實時互動，動態(tài)進行風險分析和健康管理服務。當前，數(shù)字科技已成為“破壞式創(chuàng)新”的重要力量，大大提升了健康保險的可及性、便利性和普惠性。

數(shù)字科技驅(qū)動傳統(tǒng)健康險轉(zhuǎn)型升級的同時，也面臨著一些不容忽視的困難和挑戰(zhàn)。例如，健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的流通和共享不暢、健康保險數(shù)據(jù)標準參差不齊、數(shù)字科技融入健康保險的層次較淺，等等。數(shù)字化健康險是未來大健康產(chǎn)業(yè)的主力軍，不斷克服困難并扎實前進是我國健康險市場發(fā)展的主流趨勢。本文圍繞數(shù)字化時代的健康保險議題，首先，梳理數(shù)字科技對傳統(tǒng)健康險價值鏈的升級改造；其次，剖析人口老齡化的社會背景下數(shù)字化健康險所迎來的新發(fā)展機遇；再次，以眾安保險“步步?！睘槔治鰯?shù)字科技在健康險市場創(chuàng)新實踐的有益經(jīng)驗；最后，提煉數(shù)字科技賦能健康險中的短板及不足，并提出針對性的建議，以期為我國數(shù)字化健康險的發(fā)展提供些許助益。

二、數(shù)字科技對健康保險價值鏈的顛覆與重構(gòu)

“數(shù)字化生存”概念最早由尼葛洛龐帝（1997）提出，他認為人類將在一個數(shù)字化的活動空間進行工作、學習和生活。目前，以智能化、數(shù)字化為標志的新一輪科技創(chuàng)新引發(fā)第四次工業(yè)革命，在一切皆可數(shù)字化的時代，“數(shù)字化生存”逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實。與此同時，數(shù)字科技所引致的“破壞式創(chuàng)新”力量也在積極顛覆與重構(gòu)健康保險價值鏈，具體表現(xiàn)在以下方面。

（一）健康保險產(chǎn)品逐步向場景化和個性化轉(zhuǎn)變

在我國，政府舉辦的基本醫(yī)療險長期居于主流地位，而商業(yè)健康險市場所占份額不高。之所以這樣有兩方面原因：其一，在需求側(cè)，長期以來我國居民的健康風險意識較為薄弱，主動購買商業(yè)健康險的意愿偏低，再加上我國基本醫(yī)療險的全民普及，對商業(yè)健康險形成一定的擠出效應；其二，在供給側(cè)，線下傳統(tǒng)的商業(yè)健康險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象較為嚴重，難以滿足人民群眾個性化和多樣化需求，加上保費門檻相對較高，導致商業(yè)健康險受眾面狹窄。

2012年以來，移動互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展，數(shù)字化成為商業(yè)健康險發(fā)展的新引擎。傳統(tǒng)保險機構(gòu)借助第三方平臺的流量及場景優(yōu)勢，開始向互聯(lián)網(wǎng)渠道發(fā)力，互聯(lián)網(wǎng)健康險保費呈爆發(fā)式增長態(tài)勢（趙廣道，2017）。網(wǎng)銷健康險大大降低了傳統(tǒng)保險線下成交難的劣勢，更使健康險步入數(shù)字化的快車道。在大數(shù)據(jù)和人工智能的助力下，用戶瀏覽和消費數(shù)據(jù)被實時記錄，保險機構(gòu)通過數(shù)據(jù)挖掘和分析實現(xiàn)對用戶的“精準畫像”，從而預測潛在需求、開展精準營銷。例如，通過互聯(lián)網(wǎng)社交關系為大病患者提供高效便捷籌款通道的互助平臺“輕松籌”用生活中的病患作為案例，極大地刺激了用戶的風險意識和保險需求，促使平臺用戶規(guī)模增長迅速，單款健康險購買轉(zhuǎn)化率達13%。“與其事后輕松籌，不如事先買保險”，這句宣傳語成為“輕松籌”商業(yè)化主攻的方向（楊松，2019）。這也說明，通過場景化營銷能給用戶帶來沉浸式的風險體驗，彌補了保險“非渴求商品”的天然劣勢，從而成功地把健康險下沉到了用戶手中。目前，我國健康險市場供給日益多樣和豐富，百萬醫(yī)療險、重大疾病險、中老年人骨折險、母嬰保險等個性化保險層出不窮，健康險產(chǎn)品逐漸小微化、顆粒化。通過互聯(lián)網(wǎng)的高頻互動，健康險更加親民、普惠，不斷滿足人民群眾的個性化風險保障需求。

（二）大數(shù)據(jù)支撐健康保險定價更加科學和精準

保險機構(gòu)是對大量同質(zhì)風險進行篩選和分類，從而依據(jù)“大數(shù)定律”進行費率厘定。一般而言，對同質(zhì)風險的保險標的要實行相同的費率，對不同的風險要實行不同的費率，以防止不同投保人交叉補貼所產(chǎn)生的不公平待遇（鄧大松和向運華，2011）。然而，大量同質(zhì)風險單位的集合內(nèi)部并非整齊劃一，單個風險單位的發(fā)生頻率和損失程度仍存在個體差異性，此時若一刀切地適用統(tǒng)一費率則必然犧牲每一風險個體的特殊性，進而在同質(zhì)風險單位的集合內(nèi)部造成交叉補貼和不公平問題。目前，對健康險費率的厘定比較粗略，主要以投保人的年齡和性別這兩個風險特征將投保人群分為兩類，分別進行保費計算，并未把另一些與健康有密切聯(lián)系的因素，如投保人是否抽煙等考慮進去（周海珍，2016）。

吸煙史、飲酒史、作息習慣、居住環(huán)境等因素與個體健康風險狀況息息相關，也關乎健康險保費的厘定。在大數(shù)據(jù)支持下，個體風險單位的精準化定價能夠完美實現(xiàn)。保險機構(gòu)利用物聯(lián)網(wǎng)在人體及周圍環(huán)境中部署微型傳感器，通過傳感器網(wǎng)絡實時搜集個體的身體指標、行為動態(tài)、環(huán)境變化甚至人際關系等數(shù)據(jù)，并可同步傳輸至云端進行編碼處理，單個個體潛藏的風險因子被充分挖掘和評估，保險機構(gòu)再通過定價模型直接對風險因子進行分析，從而給出最精確的保險價格。

（三）數(shù)字科技可有效緩解保險信息不對稱難題

信息不對稱是健康保險難以回避的難題。一方面，健康險條款涉及諸多醫(yī)學、法律、經(jīng)濟等專業(yè)術語，消費者難以通俗和準確地理解保險范圍及理賠條件。另一方面，目前我國健康險產(chǎn)品日趨豐富和多樣，消費者在購買健康險時，不免有眼光繚亂之感，消費者很難弄明白各種健康險產(chǎn)品之間的細微差別，也無法了解它們真正的價格。消費者居于信息劣勢地位，容易滋生保險糾紛。

在數(shù)字科技的競爭壓力下，越來越多的保險中介公司向互聯(lián)網(wǎng)化、平臺化方向發(fā)展，極大地緩解了保險信息不對稱難題。第一，平臺通過大數(shù)據(jù)精準分析消費者的保險需求，相比線下業(yè)務員的片面推銷更加客觀中立。第二，平臺集成了市面上大多數(shù)公司的保險產(chǎn)品，形成了“保險超市”，消費者可以同時匹配到多家公司的產(chǎn)品。通過篩選相同或相類似的保險產(chǎn)品，不僅可以進行比價服務，也能夠清晰地了解各個產(chǎn)品的保障范圍、除外責任、索賠程序，等等。第三，消費者對保險產(chǎn)品的問詢往往具有相似性，平臺可以運用大數(shù)據(jù)對用戶問詢進行分類總結(jié)，并通過智能問答客服、24小時全天候無等待地解答消費者對保險產(chǎn)品的疑惑。由此可知，數(shù)字科技能夠使健康險服務更加透明，削弱了保險信息不對稱帶來的負面效應，維護了保險消費者的權(quán)益。

（四）從單純的事后賠付到健康風險過程化管控

隨著人民日益增長的美好生活需要，人民群眾對健康的認知從注重“治已病”向注重“治未病”轉(zhuǎn)變。2019年6月，國務院印發(fā)《關于實施健康中國行動的意見》（國發(fā)〔2019〕13號），強調(diào)堅持預防為主，明確提出要推動以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變。在健康險領域，投保人不再重點關注就醫(yī)之后的保險金賠付，而是更加重視前期的疾病預防和健康管理。數(shù)字科技推動健康險由賠付型保險向管理型保險轉(zhuǎn)變。在物聯(lián)網(wǎng)技術支持下，智能家居、可穿戴設備等普遍應用于居民生活，健康保險機構(gòu)可實時同步獲取投保人的健康數(shù)據(jù)，如體脂、呼吸、睡眠、行走、鍛煉時長、生活環(huán)境，等等。這些健康數(shù)據(jù)的維度多、規(guī)模大、質(zhì)量高、能夠客觀地反映投保人的健康狀況。日常生活中，保險機構(gòu)可通過信息流向投保人分發(fā)健康小知識，充當健康顧問。若投保人的身體數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常，可能衍生健康風險，保險機構(gòu)會及時提醒投保人就醫(yī)，防止小病拖延成大病。若投保人不幸罹患大病，保險機構(gòu)會及時啟動理賠程序，利用所掌握的醫(yī)療資源協(xié)助投保人就醫(yī)（胡鵬和劉碩，2020）。數(shù)字科技實現(xiàn)了健康風險的過程化管控，把健康保險的角色由“賠付者”延展到“陪伴者”，真正落實了“保險姓?！钡睦砟睢?/p>

事實上，利用數(shù)字科技實現(xiàn)保險與服務的融合是全球健康險市場發(fā)展的潮流和趨勢。美國的聯(lián)合健康集團（United Health Group）是典型的“保險+科技+服務”型健康險公司，該公司包含兩大業(yè)務版塊：一是健康保險（United Healthcare）業(yè)務板塊，主要為團體和個人客戶、老年客戶、政府醫(yī)療補助客戶和國際客戶四大客群提供醫(yī)療保險；二是健康服務（Optum）業(yè)務板塊，這個版塊構(gòu)建了整個集團的健康管理服務體系，主要由健康管理公司OptumHealth、健康信息科技公司OptumInsight及藥品服務公司Optum-RX三家子公司組成，其中，OptumHealth專注于醫(yī)療保健服務、健康管理及健康醫(yī)療金融服務，OptumInsight專注于數(shù)據(jù)收集分析、健康信息技術支持和醫(yī)療行業(yè)信息系統(tǒng)開發(fā)，OptumRX通過整合醫(yī)生診斷數(shù)據(jù)、體檢數(shù)據(jù)、配藥數(shù)據(jù)等各方關鍵數(shù)據(jù)進行藥品管理服務（苗雙麒和王闊，2018）。美國聯(lián)合健康保險公司的業(yè)務模式是我國數(shù)字化健康險的未來發(fā)展方向。

三、數(shù)字時代下我國健康保險市場發(fā)展的新契機

供給側(cè)和需求側(cè)相匹配是我國健康險市場發(fā)展的著力點。在供給側(cè)，數(shù)字化賦能健康險價值鏈，增強了健康險服務的可及性、多樣性和普惠性；在需求側(cè)，我國人口老齡化的不斷加劇和“健康中國”戰(zhàn)略深入實施，人民群眾不斷增長的健康服務需求迫切需要更高水平的健康保險市場。

（一）積極應對人口老齡化，健全健康服務體系

2019年11月，中共中央、國務院印發(fā)《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》，明確指出“人口老齡化是今后較長一段時期我國的基本國情”。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示：截至2020年11月1日，我國60歲及以上老年人口達2.64億人，老年人口占比達18.7%；65歲及以上老年人口1.9億人，占比13.5%（國務院第七次全國人口普查領導小組辦公室，2021）。我國人口老齡化的進程速度快、人口規(guī)模大、地區(qū)差異明顯，對社會保障體系帶來了巨大挑戰(zhàn)。與人口特征改變密切相關的是健康狀況和流行病學方面的變化，其中，疾病負擔逐漸從婦幼衛(wèi)生問題和傳染性疾患向慢性疾病轉(zhuǎn)變。缺血性心臟病、癌癥、腦卒中、心腦血管病、關節(jié)炎、老年癡呆等慢性疾病所累及人口的絕對數(shù)字持續(xù)增加。預計到2030年，中國人口快速老齡化將導致慢性病的疾病負擔至少增加40%，患有一種及以上慢性病的人數(shù)將增加3倍以上（世界衛(wèi)生組織，2016）。慢性病所帶來的疾病預防、醫(yī)療康復、失能老人看護照料等問題將遠遠超越家庭范圍而成為嚴重的社會問題。2021年11月，中共中央、國務院印發(fā)《關于加強新時代老齡工作的意見》，提出要把“健康老齡化”理念融入經(jīng)濟社會發(fā)展全過程，致力于實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)，構(gòu)建老年友好型社會，不斷滿足老年人多層次和多樣化需求。毫無疑問，“健康老齡化”是未來尚待挖掘的藍海，亦是健康險發(fā)力的重點領域。商業(yè)健康保險機構(gòu)可積極參與到老年慢性病人群的健康風險評估、健康咨詢和健康管理之中，著力培育“康養(yǎng)一體化”和“全生命周期”的健康服務社區(qū)，努力實現(xiàn)“保險+服務”的產(chǎn)業(yè)聯(lián)動。

（二）基本醫(yī)保存在短板，亟需激活商業(yè)健康險

目前，我國已建成世界上覆蓋范圍最廣的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，基本醫(yī)保覆蓋超過13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上（國家醫(yī)療保障局，2021）。但我國基本醫(yī)療保險具有廣覆蓋、低保障的基本特點，居民自付費率相比發(fā)達國家仍然較高，難以滿足人民群眾更高水平和更高層次的健康保障需求。商業(yè)健康險涵蓋包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險等險種，與人民健康息息相關。2014年8月，國務院印發(fā)《關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號），指出要把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，推動商業(yè)健康保險產(chǎn)品與基本醫(yī)療保險相銜接①http://www.gov.cn/zhengce/content/2014-08/13/content_8977.htm。。如何激活商業(yè)健康險在社保領域的支柱作用，加強商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險相銜接，是我國必須解決的重大問題。

事實上，商業(yè)健康險在居民醫(yī)療服務的提供、醫(yī)療費用的補償方面已初見成效。例如，“百萬醫(yī)療險”基于其“保費較低且承諾百萬級保額”的特性迅速獲得市場青睞。具體來說，百萬醫(yī)療險的保額為200萬～600萬元，保費較低且在100～2000元浮動，有的產(chǎn)品還疊加就醫(yī)綠色通道、住院先行墊付、惡性腫瘤院外特藥保障、癌癥質(zhì)子重離子醫(yī)療等增值服務，具有較高的性價比，因此吸引了包括年輕客群的大量消費者（眾安保險和艾瑞咨詢，2021）。近年來，在“百萬醫(yī)療險”之上更延伸出了“惠民保”產(chǎn)品，在政府支持下，各地紛紛以普惠價格為本市居民提供百萬級保險保障和便民化健康服務，如上海“滬惠?！?、蘇州“蘇惠?！薄⒛暇盎菝窠】当！薄⒊啥肌盎萑乇！薄⒎鹕健胺疳t(yī)?！?，等等（荊文娜，2021）?！鞍偃f醫(yī)療險”“惠民保”受到大眾青睞充分說明，商業(yè)健康險不能僅局限在高端人群和高端產(chǎn)品，努力提升健康服務和醫(yī)療保障的可及性和普惠性才是未來健康保險市場的重點。

（三）新冠肺炎疫情爆發(fā)加速健康險需求的井噴

新冠肺炎疫情的爆發(fā)強化了民眾的風險意識，實現(xiàn)了一次很好的健康教育和保險教育，進一步提升了廣大民眾對健康險的需求。受疫情沖擊最嚴重的2020年2月至3月，壽險保費同比下降23.7%，但健康險保費逆勢增長，同比增加29.2%（韓雪萌，2021）。由此可見，在新冠肺炎疫情影響下，我國民眾的風險意識和保險意識大大提升。與此同時，疫情倒逼我國健康險業(yè)務模式轉(zhuǎn)型升級。線上診療、醫(yī)藥電商讓習慣了“實體作業(yè)”的民眾一夕之間接受了數(shù)字空間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在疫情倒逼之下翻開了全新的“智慧”篇章。相對應地，我國健康險產(chǎn)業(yè)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)藥電商、保險直結(jié)直付等方面都有充分發(fā)展的空間。可以預見，在后疫情時代，數(shù)字化的健康消費習慣將繼續(xù)被延續(xù)，也使數(shù)字醫(yī)療和數(shù)字化健康險加速對接和整合。

四、數(shù)字科技在健康保險市場中的創(chuàng)新實踐：以眾安保險“步步?！睘槔?/h2>

2016年10月，中共中央、國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，指出要鼓勵開發(fā)與健康管理相關的健康保險產(chǎn)品。但受制于數(shù)據(jù)鴻溝和技術落后等客觀障礙，我國健康險長期偏重于事后的醫(yī)療費用補償，而無法滿足消費者事前的健康管理需求。隨著我國慢性病疾病譜的變化，實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理是健康險未來發(fā)展的方向。數(shù)字技術助推下，健康數(shù)據(jù)溝通和共享機制逐步建立，管理型健康險迎來破局。

（一）眾安保險“步步?！保簲?shù)字化和智能化的健康保險

眾安在線是國內(nèi)首家互聯(lián)網(wǎng)保險機構(gòu)，由騰訊、螞蟻金服、中國平安等國內(nèi)一流企業(yè)為保障和促進互聯(lián)網(wǎng)生態(tài)發(fā)展而發(fā)起設立。2017年，眾安保險攜手小米運動與樂動力APP推出國內(nèi)首款可穿戴設備及運動大數(shù)據(jù)結(jié)合的健康管理保險。具體而言，用戶投保時，“步步?！毕到y(tǒng)會根據(jù)用戶的歷史運動情況以及預期目標，推薦不同保額檔位的重大疾病保險，用戶歷史平均步數(shù)越多，系統(tǒng)推薦的保險保額也越高。保單生效后，用戶每天運動的步數(shù)越多，下個月需要繳納的保費就越少。根據(jù)測算，如果用戶在參加健康計劃前30天的平均步數(shù)達到5000步，則被推薦10萬保額的重大疾病保險保障；申請加入健康計劃后，申請日的次日會作為每月的固定結(jié)算日，只要每天運動步數(shù)達到設定目標，下月結(jié)算時就可以多免費1天。這一新潮玩法，吸引了大量跑友加入，“步步?！闭酵茝V上線不到10天，累積用戶量即達6萬多人（劉彥華，2015）。

（二）數(shù)字化融入管理型健康險的三大優(yōu)勢

“步步?！笔菄鴥?nèi)管理型健康險的典型代表，其成功推出歸因于我國可穿戴設備的數(shù)字化應用，突破了傳統(tǒng)健康險在健康管理上的瓶頸。概括來說，數(shù)字化的管理型健康險有以下三大優(yōu)勢。

1.保險產(chǎn)品門檻低、用戶黏性高

第一，不同于其他保險產(chǎn)品的預先繳費模式，“步步?！笔潜姲脖ｋU向用戶推出的一款贈險產(chǎn)品，消費者可0元投保，保障期限為1年，初始保額5000元，在保險期內(nèi)，可通過每日步數(shù)兌換保額，保額最高可提升至20萬元。第二次，“步步保”的投保流程是在線上進行，操作簡單快捷，契合移動互聯(lián)網(wǎng)時代網(wǎng)民的特點。第三，“運動+保險”的合作模式迎合了消費者健康需求，提升了用戶黏性。

2.以運動因子作為定價依據(jù)，實現(xiàn)精準定價

傳統(tǒng)健康險以投保人的年齡和性別為定價依據(jù)，一刀切地計算固定費率，并不區(qū)分投保人的生活習慣等因素。然而，年齡和性別只是判斷投保人健康風險的間接因素，不具有準確性。統(tǒng)一費率忽視了良好生活習慣人群的利益，不僅造成不公平待遇，也形成了逆向選擇?！安讲奖！边\用智能可穿戴設備和健康大數(shù)據(jù)，能夠突破傳統(tǒng)健康險所面臨的數(shù)據(jù)難題和技術障礙，通過實時搜集投保人的心率、睡眠、呼吸、運動等健康數(shù)據(jù)，同步進行健康風險評估，動態(tài)判斷健康事故的發(fā)生概率。相較于傳統(tǒng)健康險的定價方式，“步步?！币赃\動因子為保費定價依據(jù)，具備科學性和準確性，也使具有良好生活習慣的人群享受保費優(yōu)惠，增強了保險定價的公平性。

3.激勵用戶主動進行健康管理

相較于補償型健康險，“治未病，保健康”是管理型健康險的突出優(yōu)勢。以“步步?！睘榇淼墓芾硇徒】惦U運用“保險科技+健康數(shù)據(jù)”賦能保險生態(tài)。

首先，以差異化費率激勵用戶主動進行健康管理。管理型健康險以運動健康數(shù)據(jù)作為定價依據(jù)，生活習慣好、運動頻率高的用戶可享受保費優(yōu)惠，通過差異化費率引導用戶的生活習慣，激勵用戶主動進行健康管理。

其次，把用戶融入保險風險管理之中。例如，“步步?！辈粌H是一款健康保險產(chǎn)品，更強化運動社交屬性，“步步?！倍ㄆ诮M織馬拉松、夜跑、跑友聚會等活動，充分調(diào)動了用戶的運動積極性，增強了用戶黏性，也幫助用戶培養(yǎng)健康良好的生活習慣。

五、數(shù)字科技賦能健康保險發(fā)展中的短板及不足

我國“十四五”規(guī)劃和2035年遠景目標綱要提出“加快數(shù)字化發(fā)展，建設數(shù)字中國”。保險業(yè)應當以此為契機，推動數(shù)字科技賦能健康險業(yè)務全流程，加快商業(yè)健康險生態(tài)模式的變革與創(chuàng)新，創(chuàng)建規(guī)范有序的數(shù)字化健康保險市場。值得注意的是，我國數(shù)字化健康險發(fā)展仍處于初級階段，在核心數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)技術標準、數(shù)字科技應用等方面仍有短板和不足，制約了健康險市場的發(fā)展。

（一）數(shù)據(jù)來源層面：健康數(shù)據(jù)要素市場化程度仍有待提升

數(shù)據(jù)是保險業(yè)的立身之本。保險公司要加快科技研發(fā)和科技應用的速度，掌握獲取、應用數(shù)據(jù)的能力，擁有自己的數(shù)據(jù)庫和算法，才能滿足生產(chǎn)要素，保障數(shù)據(jù)作為保險業(yè)的第一資產(chǎn)，進而掌握市場的定價權(quán)（周延禮，2020）。因此，數(shù)字化賦能健康險必須充分挖掘健康大數(shù)據(jù)這一重要資產(chǎn)。目前，我國在健康數(shù)據(jù)來源層面仍存在以下問題。

首先，健康大數(shù)據(jù)之所以能發(fā)揮巨大作用，原因在于其已超越傳統(tǒng)小樣本數(shù)據(jù)范圍而呈現(xiàn)數(shù)據(jù)的規(guī)模性和多樣性特點，但是目前我國存在“數(shù)據(jù)壁壘”現(xiàn)象，阻礙了健康數(shù)據(jù)的規(guī)?；稀＠?，健康數(shù)據(jù)并非由保險業(yè)獨立生成，而更多的是由人口數(shù)據(jù)、衛(wèi)生數(shù)據(jù)、醫(yī)藥數(shù)據(jù)等外部數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化而來。但這些外部數(shù)據(jù)大多存放于人社局、統(tǒng)計局、公立醫(yī)院等公共部門，由于隱私泄露容易造成輿情風險，加之存在部門利益，公共部門普遍不愿意進行健康數(shù)據(jù)共享，作為市場主體的保險機構(gòu)對公共數(shù)據(jù)的獲取和挖掘存在很大難度。再如，保險業(yè)在歷史上累積了大量存量數(shù)據(jù)，未來還會獲取規(guī)模龐大的增量數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)所有權(quán)歸屬于保險消費者還是保險機構(gòu)尚有很大爭議，況且在數(shù)據(jù)競爭日趨激烈的形勢下，各家保險機構(gòu)恐怕也不愿意主動共享數(shù)據(jù)。

其次，與其他行業(yè)相比，健康醫(yī)療數(shù)據(jù)牽涉更多的客戶隱私及個人私密信息，包括年齡、性別、職業(yè)、病史、家庭狀況，等等。近年來，隨著人民群眾的個人信息及隱私保護意識不斷增強，數(shù)據(jù)利用及數(shù)據(jù)合規(guī)成為社會關注的熱門話題，如何平衡健康數(shù)據(jù)利用與隱私保護之間的關系對保險業(yè)造成很大挑戰(zhàn)。2020年3月，中共中央、國務院印發(fā)《關于構(gòu)建更加完善的要素市場化配置體制機制的意見》，提出要“加快培育數(shù)據(jù)要素市場”。如何促進健康保險數(shù)據(jù)自主有序流動，提高健康數(shù)據(jù)要素配置效率，同時完善個人健康數(shù)據(jù)和隱私保護，是數(shù)字化賦能健康險市場發(fā)展首要解決的問題。

（二）數(shù)據(jù)標準層面：存在“數(shù)不同軌”“書不同文”現(xiàn)象

數(shù)字科技以技術為核心，技術標準和技術規(guī)范作為通用語言是健康險數(shù)字化應用的前提條件。統(tǒng)一和標準的數(shù)字技術規(guī)范和標準體系可以支撐數(shù)字業(yè)務的穩(wěn)健發(fā)展，提升數(shù)字化產(chǎn)品的質(zhì)量和可靠性。目前，數(shù)字科技在企業(yè)標準、行業(yè)標準、團體標準和監(jiān)管標準層面的研究較多，理論界和實務界也形成了一些共識標準。但總體而言，數(shù)字科技的標準還不夠細、不夠全，仍需建立數(shù)字科技基本原則和標準體系。在我國健康險市場中，數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一現(xiàn)象也十分突出。各個保險機構(gòu)的數(shù)據(jù)定義和范圍差異極大，并且存量數(shù)據(jù)和增量數(shù)據(jù)交叉重疊，數(shù)據(jù)屬性和特征并未進行科學的分類和編碼，“書不同文”的現(xiàn)象普遍存在。

此外，由于我國保險數(shù)據(jù)交易機制尚未建立，各大保險機構(gòu)對數(shù)據(jù)的利用仍以機構(gòu)內(nèi)部數(shù)據(jù)為主，保險數(shù)據(jù)處于相對封閉的狀態(tài)，數(shù)據(jù)整合面臨“數(shù)不同軌”的難題。健康數(shù)據(jù)規(guī)范及標準不統(tǒng)一，健康數(shù)據(jù)資源離散分布，導致健康保險數(shù)據(jù)資源相當混亂，阻礙了數(shù)字化賦能健康險市場的進程。2020年10月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于加強全民健康信息標準化體系建設的意見》（國衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)〔2020〕14號），指出我國全民健康信息平臺標準規(guī)范已基本建立，全民健康信息化標準體系初步形成。對我國保險業(yè)而言，下一步如何對接全民健康信息平臺，促進全民健康醫(yī)療數(shù)據(jù)與保險業(yè)數(shù)據(jù)的深入交換與協(xié)同共享，是實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)資源價值最大化的重要課題。

（三）數(shù)字應用層面：數(shù)字化在健康險中創(chuàng)新應用亟待深入

數(shù)字科技在健康險中的創(chuàng)新應用是促進我國健康險市場數(shù)字化轉(zhuǎn)型的“最后一公里”，但我國數(shù)字化賦能健康險生態(tài)圈的深度和廣度均有待提升。例如，健康醫(yī)療數(shù)據(jù)主要集中在保險營銷環(huán)節(jié)運用，保險機構(gòu)傾向于利用第三方網(wǎng)絡平臺的數(shù)據(jù)流量，實現(xiàn)精準獲客、助力保險銷售。而在健康險產(chǎn)品的研發(fā)、定價、核保、理賠等深層次環(huán)節(jié)仍應用較淺，既往癥和中老年人群體投保難，自費費用和特藥保障報銷難、理賠流程煩瑣等仍是目前老百姓非常關注的問題。針對以上痛點，我國保險業(yè)要運用數(shù)字化手段深化商業(yè)健康險市場改革，重點是要降低商業(yè)健康險的門檻，增強商業(yè)健康險的普惠性，以填補基本醫(yī)療保險的空白和不足。此外，數(shù)字化在管理型健康險的應用上也亟待深入推進。以可穿戴設備為例，其所搜集的健康數(shù)據(jù)質(zhì)量與可用于定價和核保的數(shù)據(jù)質(zhì)量仍有相當?shù)牟罹?，?shù)據(jù)偏差會造成健康風險評估不科學。在數(shù)字化賦能健康險進程中，如何保持數(shù)字技術與商業(yè)模式統(tǒng)一聯(lián)動，防范兩者脫節(jié)是必須加以關注的問題。

六、數(shù)字科技促進健康保險市場轉(zhuǎn)型的若干建議

保險業(yè)是典型的數(shù)據(jù)密集型產(chǎn)業(yè)，而健康險具有更強的“數(shù)據(jù)依賴”屬性。深化數(shù)字科技在健康保險業(yè)的創(chuàng)新運用，有利于為我國健康保險市場注入新動能。2021年12月，中國人民銀行印發(fā)《金融科技發(fā)展規(guī)劃（2022-2025年）》（銀發(fā)〔2021〕335號），提出要穩(wěn)妥發(fā)展金融科技，加快金融機構(gòu)數(shù)字化轉(zhuǎn)型。2022年1月，中國銀保監(jiān)會辦公廳印發(fā)《關于銀行業(yè)保險業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的指導意見》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2022〕2號），指出要加快數(shù)字經(jīng)濟建設，全面推進銀行業(yè)和保險業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，推動金融高質(zhì)量發(fā)展。因此，我國金融機構(gòu)的數(shù)字化轉(zhuǎn)型必將提速，在此背景下，我國健康保險業(yè)必須著力強化數(shù)字治理能力，構(gòu)筑“科技+保險+健康”的生態(tài)圈。

（一）數(shù)據(jù)來源層面：完善健康保險數(shù)據(jù)共享和流通機制

只有不斷拓寬數(shù)據(jù)的來源和渠道，提升數(shù)據(jù)的規(guī)模和質(zhì)量，才能夯實健康險數(shù)字化轉(zhuǎn)型的資源基礎。我國目前存在的“數(shù)據(jù)壁壘”現(xiàn)象，阻礙了健康保險數(shù)據(jù)的資源化，不利于健康保險數(shù)據(jù)要素市場的構(gòu)建。針對以上問題，可采取如下解決路徑。

第一，產(chǎn)權(quán)明晰是發(fā)揮市場資源配置作用的前提和基礎，因此促進健康保險數(shù)據(jù)的利用和流通，首要是界定健康保險數(shù)據(jù)的權(quán)屬。實踐中，健康保險數(shù)據(jù)大多來源于消費者，這些數(shù)據(jù)關涉消費者的身體特征、健康疾病、行為軌跡等私密信息，健康保險機構(gòu)能否自主利用這些隱私數(shù)據(jù)存有很大爭議。本文認為，從資源利用效率角度考慮，健康保險數(shù)據(jù)的所有權(quán)配置給健康保險機構(gòu)更能實現(xiàn)其資源化共享和流通，因為這些數(shù)據(jù)的搜集、存儲和利用主要都是由機構(gòu)完成的，廣大消費者只是被動地被采集數(shù)據(jù)，而不具備主動利用數(shù)據(jù)資源的能力和條件。關于健康保險數(shù)據(jù)牽涉消費者隱私和個人信息安全的擔憂，在立法上強化健康保險機構(gòu)的安全保障義務即可。

第二，全球針對健康醫(yī)療數(shù)據(jù)利用與保護的立法日趨加強。如美國制定了《健康保險攜帶和責任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act），澳大利亞新南威爾士州頒布了《健康記錄與信息隱私法案》（Health Records and Information Privacy Act），等等。在我國，健康醫(yī)療數(shù)據(jù)容易泄露造成輿情風險，加之存在部門利益，人社局、統(tǒng)計局、公立醫(yī)院等公共部門普遍不愿意進行健康數(shù)據(jù)共享。因此，宜在立法層面制定《公共數(shù)據(jù)開放法》，確立公共部門數(shù)據(jù)開放的權(quán)利、義務和責任，構(gòu)筑公共數(shù)據(jù)開放的制度體系。

第三，培育健康保險數(shù)據(jù)的交易市場。數(shù)據(jù)是具有經(jīng)濟價值的無形資源，而數(shù)據(jù)交易是實現(xiàn)數(shù)據(jù)價值的最佳渠道。在數(shù)字經(jīng)濟時代，保險業(yè)的數(shù)據(jù)內(nèi)容更加豐富多樣，數(shù)據(jù)來源渠道也更加廣泛，因此需要培育保險數(shù)據(jù)交易市場，支持和鼓勵保險機構(gòu)與非保險機構(gòu)進行數(shù)據(jù)交易。保險數(shù)據(jù)交易市場能夠促進健康保險數(shù)據(jù)的流通，提升數(shù)據(jù)的價值，并反向促進數(shù)據(jù)的挖掘和利用。

（二）數(shù)據(jù)標準層面：構(gòu)建健康保險數(shù)據(jù)標準和規(guī)范體系

健康保險數(shù)據(jù)的挖掘、利用、共享以及流通都仰賴于數(shù)據(jù)標準化和規(guī)范化。因此，構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范的健康數(shù)據(jù)標準和規(guī)范體系是推動健康保險數(shù)據(jù)創(chuàng)新應用的基礎性工作。

第一，要實施健康保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)一編碼。健康保險可利用的數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)特征復雜多樣。基于現(xiàn)行風險評估和定價體系，把各個險種的風險因子實施統(tǒng)一編碼勢在必行，這也有助于提升健康保險數(shù)據(jù)的準確性和便利性。

第二，制定健康保險數(shù)據(jù)的內(nèi)外部轉(zhuǎn)換和整合標準。健康保險數(shù)據(jù)來源十分廣泛，導致數(shù)據(jù)分類和數(shù)據(jù)標準參差不齊。統(tǒng)一的轉(zhuǎn)換接口和整合標準，有助于把外部的健康數(shù)據(jù)有效地轉(zhuǎn)換為保險業(yè)內(nèi)部的風險數(shù)據(jù)，大大提升保險機構(gòu)利用數(shù)據(jù)的效率和質(zhì)量。

第三，實施健康保險數(shù)據(jù)分類，保障數(shù)據(jù)和隱私安全。對姓名、年齡、性別等指向性非常明顯的隱私數(shù)據(jù)必須進行匿名化和脫敏處理，以提升健康保險數(shù)據(jù)的安全性。對于描述事物屬性的一般性數(shù)據(jù)，由于這些數(shù)據(jù)并不具有特別的指向性，保險機構(gòu)能夠直接利用。

（三）數(shù)字應用層面：強化健康保險數(shù)字生態(tài)的整合能力

“科技+保險+健康”的新商業(yè)模式正加速重構(gòu)健康保險生態(tài)鏈，驅(qū)動健康險市場向科技化、數(shù)字化和智能化轉(zhuǎn)型。實踐中，數(shù)字科技在健康險內(nèi)外部生態(tài)中的應用還比較狹窄，因此有必要強化健康保險數(shù)字生態(tài)系統(tǒng)的整合能力。

第一，在內(nèi)部縱深上，不斷強化數(shù)字科技在健康保險產(chǎn)品研發(fā)、定價、核保、理賠和客戶服務等更深層環(huán)節(jié)中的應用，以數(shù)字科技推動健康險產(chǎn)業(yè)鏈的延伸，提升健康險服務的普惠性和可及性。

第二，在外部合作上，健康保險業(yè)必須深化對“數(shù)字賦能”理念的認知和理解，加強與科技型企業(yè)的合作或自設數(shù)字科技公司進行技術研發(fā)。譬如，保險機構(gòu)可基于市場趨勢和消費者需求研發(fā)可穿戴設備、養(yǎng)老機器人、智能家居系統(tǒng)等等。通過數(shù)字化方式把健康保險嵌入到更豐富的生活場景之中，以提升健康服務的觸達性，更好地實現(xiàn)同消費者的多維互動?！皵?shù)字科技+健康服務”是構(gòu)造數(shù)字化健康險生態(tài)圈的核心，兩者的融合發(fā)展使保險機構(gòu)不僅僅是“風險管理者”，更成為人民群眾的“健康生活管家”。