王志敏 卜琪

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院，云南 昆明 650000）

急性冠狀動脈綜合征在臨床較為常見，是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊發(fā)生破裂或糜爛后，使得冠狀動脈管腔發(fā)生完全或不完全閉塞而引起的心肌急性缺血或壞死的一系列綜合征，主要包括ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征與非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征，給患者的日常生活造成極大的不良影響[1]。近年來，隨著人民群眾生活水平的提升，飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，加上老年人口數(shù)量的增多，導(dǎo)致急性冠狀動脈綜合征的患病人數(shù)呈逐年增加的趨勢。急性冠狀動脈綜合征的起病比較突然，病情發(fā)展速度較快，若未及時得到救治，易危及患者的生命安全[2]。因此，臨床加強對急性冠狀動脈綜合征的診斷是非常必要的，可以盡早確診疾病，制訂治療方案，降低患者的病死率，挽救生命，改善生存質(zhì)量。冠狀動脈造影是臨床公認的診斷急性冠狀動脈綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于一種有創(chuàng)檢查方法，檢查費用較高，并且容易誘發(fā)多種并發(fā)癥，限制了臨床應(yīng)用范圍[3]。動態(tài)心電圖是近年來臨床診斷急性冠狀動脈綜合征的方法，能夠24 h不間斷動態(tài)記錄患者的心電圖，方便臨床醫(yī)師了解病情變化情況[4]。鑒于此，本文就動態(tài)心電圖在急性冠狀動脈綜合征診斷中的應(yīng)用價值進行分析，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究開展時間在2019年1月至2021年1月，研究對象為75例急性冠狀動脈綜合征患者（研究組）與75例健康體檢者（對照組）。對照組中男40例（占比53.33%）、女35例（占比46.67%）；年齡40～72歲，平均（53.49±6.28）歲。研究組中男性42例（占比56.00%）、女性33例（占比44.00%）；年齡41～75歲，平均（54.36±6.54）歲；病程最短到最長2～13 d，平均（7.38±1.25）d；病變支數(shù)：單支病變15例（占比20.00%），雙支病變26例（占比34.67%），三支病變34例（占比45.33%）；冠狀動脈狹窄程度：輕度狹窄20例（占比26.67%），中度狹窄30例（占比40.00%），重度狹窄25例（占比33.33%）。對比兩組的性別例數(shù)及年齡范圍的分布情況，不存在顯著差異（P＞0.05），組間具有可比性。此次研究獲取倫理委員會的審批，且患者及家屬了解此次研究的相關(guān)流程及注意事項，積極配合開展研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為急性冠狀動脈綜合征，并且符合中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會編撰《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者存在不同程度的胸痛、心悸、惡心嘔吐等癥狀。③對照組既往體健，無全身系統(tǒng)疾病。④年齡＞18歲。⑤研究組患者就診前1個月未接受過抗感染、激素、免疫抑制劑等藥物治療。⑥精神正常、意識清醒，可配合完成此次研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟、腎臟等臟器功能存在嚴重的功能損傷者。②入組前3個月接受過重大手術(shù)治療者。③并發(fā)腫瘤疾病、感染疾病或全身免疫系統(tǒng)疾病者。④并發(fā)左心室功能不全或慢性房顫者。⑤既往存在心肌梗死病史者。⑥精神異?；虼嬖跍贤ㄕ系K，不能配合完成檢查者。⑦病歷資料不齊全或中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 研究組接受動態(tài)心電圖檢查與冠狀動脈造影檢查，詳細方法如下。

1.2.1.1 動態(tài)心電圖檢查 檢查前3 d要求患者暫停使用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類等對心肌缺血、心律失常有影響的藥物。選擇北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司提供的12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)（批準(zhǔn)文號：京械注準(zhǔn)20192 070626；型號：MIC-12H-3L）進行檢查，檢驗科人員幫助患者正確佩戴動態(tài)心電圖儀，叮囑患者不可自行取下動態(tài)心電圖儀?；颊哌B續(xù)佩戴24 h動態(tài)心電圖儀后，檢驗科人員幫助其取下動態(tài)心電圖儀，通過電腦利用BI分析軟件回放檢查結(jié)果，通過人機對話的方式去掉干擾和偽差，最后仔細分析患者的檢查結(jié)果。

1.2.1.2 冠狀動脈造影檢查 采用上海西門子醫(yī)療器械有限公司提供的心血管專業(yè)數(shù)字減影機（型號：GE IGS540）進行冠狀動脈造影檢查，采用Juskin法確定兩個及以上的投照體位，明確冠狀動脈的病變位置，觀察冠狀動脈的狹窄程度。若是發(fā)現(xiàn)1支主要冠狀動脈或主要分支狹窄程度超過50.00%，則視為急性冠狀動脈綜合征陽性。

1.2.2 血清指標(biāo)監(jiān)測 對照組與研究組均接受心臟標(biāo)志物檢測，具體方法為提前告知受檢者抽血時間及相關(guān)注意事項，叮囑其在檢查前一天晚上10點后不要進食、飲水，檢查當(dāng)前保持空腹?fàn)顟B(tài)，在無菌環(huán)境下抽取5 mL外周靜脈血，做好離心處理，離心時間為10 min，離心速度為3 500 r/min，獲取血清后利用貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司提供的全自動生化分析儀（型號：AU5800）檢測D-二聚體、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及血清肌鈣蛋白（cTnT）。注意檢驗人員必須嚴格按照說明書進行操作，保證每一個操作步驟規(guī)范，避免因操作失誤而影響檢測結(jié)果，檢測結(jié)束后仔細記錄檢測數(shù)據(jù)，并將進行比較。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察動態(tài)心電圖的檢查結(jié)果 判斷依據(jù)：①動態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示ST段在J點后80 ms位置，呈現(xiàn)下斜型或水平型壓低，且下降幅度≥0.1 mV，下降持續(xù)時間≥1 min。②動態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示存在ST段抬高表現(xiàn)，且上升幅度≥0.2 mV，上升持續(xù)時間≥1 min，并排除完全性左束支傳導(dǎo)阻滯與預(yù)激綜合征。滿足上述兩個條件，評定為急性冠狀動脈綜合征陽性。

1.3.2 統(tǒng)計動態(tài)心電圖檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值 將冠狀動脈造影檢查結(jié)果作為參照依據(jù)，統(tǒng)計動態(tài)心電圖檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。敏感度=真陽例數(shù)/（真陽例數(shù)+假陰例數(shù)）×100%；特異度=真陰例數(shù)/（真陰例數(shù)+假陽例數(shù)）×100%；陽性預(yù)測值=真陽例數(shù)/（真陽例數(shù)+假陽例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測值=真陰例數(shù)/（真陰例數(shù)+假陰例數(shù)）×100%。

1.3.3 病變支數(shù) 統(tǒng)計病變支數(shù)的檢出情況。

1.3.4 統(tǒng)計狹窄程度的檢出情況 判斷依據(jù)：①血管完全閉塞，血管狹窄程度≥90%，評定為重度狹窄。②血管狹窄程度處于70%～89%，評定為中度狹窄。③血管狹窄程度處于50%～69%，評定為輕度狹窄。

1.3.5 比較兩組的血清檢測指標(biāo) D-二聚體的參考范圍低于0.5 mg/L，CK的正常值范圍在25～200 U/L、CK-MB的正常范圍低于5 ng/L，cTnT的參考值為0.02～0.13 μg/L，若是患者的D-二聚體、CK、CK-MB及cTnT超過正常范圍，則視為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS23.0軟件分析本文數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，分別進行t檢驗、χ2檢驗，P＜0.05表示數(shù)據(jù)存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 觀察研究組動態(tài)心電圖的檢查結(jié)果 75例研究組患者經(jīng)動態(tài)心電圖檢查后，陽性例數(shù)為61例，陽性率為81.33%（61/75）；冠狀動脈造影檢查總共檢出64例陽性，陽性率為85.33%（64/75）；在陽性率上，動態(tài)心電圖檢查與冠狀動脈造影檢查對比無顯著差異（χ2=0.576，P=0.448，P＞0.05）。

2.2 統(tǒng)計動態(tài)心電圖檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值 將冠狀動脈造影檢查結(jié)果作為參照標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動脈造影總共檢出陽性64例，陰性11例。通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，75例患者經(jīng)動態(tài)心電圖檢查后，真陽60例，真陰10例，假陽1例，假陰4例，敏感度為93.75%（60/64），特異度為90.91%（10/11），陽性預(yù)測值為98.36%（60/61），陰性預(yù)測值為71.43%（10/14）。

2.3 觀察病變支數(shù)的檢出情況 經(jīng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)，75例急性冠狀動脈綜合征患者中單支病變15例，雙支病變26例，三支病變34例。75例患者經(jīng)動態(tài)心電圖檢查后，單支病變10例，陽性率為66.67%（10/15）；雙支病變21例，陽性率為80.77%（21/26）；三支病變30例，陽性率為88.24%（30/34）。在陽性率上，雙支病變、三支病變均高于單支病變，不同病變支數(shù)的陽性率對比差異較大（χ2=14.247，P=0.001，P＜0.05）。

2.4 觀察狹窄程度的檢出情況 經(jīng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)，75例急性冠狀動脈綜合征患者中輕度狹窄20例，中度狹窄30例，重度狹窄25例。75例急性冠狀動脈綜合征患者經(jīng)動態(tài)心電圖檢查后，輕度狹窄13例，陽性率為65.00%（13/20）；中度狹窄25例，陽性率為83.33%（25/30）；重度狹窄23例，陽性率為92.00%（23/25）。在陽性率上，中度狹窄、重度狹窄均高于輕度狹窄，不同狹窄程度的陽性率比較存在差異（χ2=23.852，P=0.000，P＜0.05）。

2.5 評價兩組心臟標(biāo)志物檢測指標(biāo)的差異 在D-二聚體、CK、CK-MB及cTnT上，研究組分別為（0.78±0.14）mg/L、（264.38±35.72）U/L、（10.42±3.18）ng/L、（0.19±0.03）μg/L，顯著高于對照組（0.23±0.01）mg/L、（123.47±18.42）U/L、（3.59±0.44）ng/L、（0.09±0.01）μg/L，兩組對比差異顯著（t1=33.936，t2=30.364，t3=18.425，t4=27.386；P1=0.000，P2=0.000，P3=0.000，P4=0.000，P＜0.05）。

3 討論

急性冠狀動脈綜合征在臨床上屬于比較常見的一種心血管疾病[6]，溫度變化、心肌耗氧量增加、冠狀動脈痙攣、吸煙及酗酒是誘發(fā)急性冠狀動脈綜合征的危險因素，該疾病好發(fā)于糖尿病、高血壓、吸煙及長期大量飲酒者，多見于中老年群體，隨著我國人口老齡化問題的日益緊張，老年人口數(shù)量的增加，促使急性冠狀動脈綜合征的患病率不斷升高，患者年齡趨于年輕化，已成為影響人類身體健康的重要原因[7]。急性冠狀動脈綜合征是一種危重癥，具有發(fā)病突然、病情進展迅猛、病死率高等特點，發(fā)病后若未及時得到治療，易引發(fā)室間隔穿孔、心包炎及血栓栓塞等并發(fā)癥，病情嚴重者甚至危及生命，導(dǎo)致患者死亡[8]。因此，臨床加強對急性冠狀動脈綜合征的診斷是非常重要的，有利于改善預(yù)后結(jié)局[9]。

目前，臨床診斷急性冠狀動脈綜合征的方法有血清生化指標(biāo)檢測與影像學(xué)檢查，其中影像學(xué)檢查在臨床的應(yīng)用范圍較廣[10]。冠狀動脈造影是臨床診斷急性冠狀動脈綜合征的常用方法，也是臨床公認的診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，具有極高的診斷準(zhǔn)確率，對該疾病的特異度很高，能夠準(zhǔn)確顯示該疾病的病灶位置及冠狀動脈的狹窄程度，為后續(xù)治療提供參考[11]。但冠狀動脈造影對儀器設(shè)備、技術(shù)水平及操作要求極高，加上其屬于一種有創(chuàng)檢查方法，對患者的身體會造成一定的損傷，且檢查費用昂貴，無法作為常規(guī)檢查方法在臨床推廣[12]。常規(guī)心電圖的出現(xiàn)為臨床診斷急性冠狀動脈綜合征提供了技術(shù)支持，其具有操作簡單、檢查耗時短、重復(fù)性高、無創(chuàng)性、價格低廉等優(yōu)點，可根據(jù)ST段抬高形態(tài)特征判斷心肌組織損傷和壞死的程度、范圍及階段，從而鑒別診斷疾病類型[13]。然而，常規(guī)心電圖在臨床應(yīng)用時受到的制約因素較多，比如掃描時間、機體電解質(zhì)紊亂、心肌肥厚等，很難保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，增加誤診和漏診的發(fā)生，限制了臨床應(yīng)用范圍[14]。如何選擇合適的診斷方法、提高急性冠狀動脈綜合征的診斷準(zhǔn)確率是目前此領(lǐng)域研究的熱門課題，引起臨床的廣泛關(guān)注。隨著醫(yī)學(xué)水平的提升、影像學(xué)設(shè)備的改進，動態(tài)心電圖在臨床廣泛應(yīng)用，其屬于一種無創(chuàng)檢查方法，重復(fù)性良好，診斷效果確切。相較于常規(guī)心電圖檢查，動態(tài)心電圖檢查能夠24 h不間斷動態(tài)記錄機體心臟組織的活動電波，在確診心臟疾病方面具有更好的效果[15]。董敬等[16]臨床研究表明，動態(tài)心電圖用于急性冠狀動脈綜合征的診斷效果顯著，有利于提高疾病診斷陽性率，這與此次研究結(jié)果相似。此次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，75例急性冠狀動脈綜合征患者經(jīng)動態(tài)心電圖檢查后，其陽性率為81.33%，與冠狀動脈造影對比無顯著差異（P＞0.0 5）；且敏感度為93.75%，特異度為90.91%，陽性預(yù)測值為98.36%，陰性預(yù)測值為71.43%。由此看出，動態(tài)心電圖檢查用于急性冠狀動脈綜合征的陽性率、敏感度及特異度較高。分析其原因是：動態(tài)心電圖作為一種信息記錄儀器，可以24 h連續(xù)不間斷地記錄患者的心電活動，了解其心動周期信息；同時，動態(tài)心電圖具有大容量、多通道特點，可不間斷監(jiān)測患者的心臟信號，記錄日常生活的心電信號，及時有效地發(fā)現(xiàn)各類心律失常及ST段的異常情況，從而準(zhǔn)確判斷患者的病情，提高疾病診斷的陽性率、敏感度及特異度；另外，日常生活中動態(tài)心電圖的改變能夠與臨床癥狀相結(jié)合，方便臨床醫(yī)師了解患者心肌組織負荷發(fā)生改變時心電圖的變化情況，且動態(tài)心電圖的安全性良好，不會受到患者身體狀況的限制[17]。白紅艷等[18]在一項研究報道中發(fā)現(xiàn)，動態(tài)心電圖診斷急性冠狀動脈綜合征的優(yōu)勢顯著，有利于準(zhǔn)確判斷患者的病變支數(shù)，這與此次研究結(jié)果相似。謝彬彬[19]臨床研究表明，動態(tài)心電圖用于急性冠狀動脈綜合征的診斷效果良好，且能夠在一定程度上反映患者的冠狀動脈狹窄程度，這與此次研究結(jié)果相似。此次研究發(fā)現(xiàn)，單支病變陽性率明顯低于雙支病變陽性率、三支病變陽性率，輕度狹窄陽性率顯著低于中度狹窄陽性率、重度狹窄陽性率（P＜0.05），提示相較于單支病變及輕度狹窄，動態(tài)心電圖對多支病變、中重度狹窄的敏感性更高。由此看出，通過動態(tài)心電圖檢查，可以了解急性冠狀動脈綜合征患者的冠狀動脈病變支數(shù)及冠狀動脈狹窄程度，為臨床診斷急性冠狀動脈綜合征的病情程度及制訂治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。此外，此次研究發(fā)現(xiàn)，在D-二聚體、CK、CK-MB及cTnT上，研究組顯著高于對照組（P＜0.05）。心臟標(biāo)志物是臨床診斷急性冠狀動脈綜合征的重要檢測方法，當(dāng)機體發(fā)生心肌壞死時，D-二聚體、CK、CK-MB及cTnT的濃度會異常升高，故在對急性冠狀動脈綜合征患者實施動態(tài)心電圖檢查時，配合心臟標(biāo)志物檢測可進一步提高疾病診斷準(zhǔn)確率，減少誤診和漏診的發(fā)生[20]。

綜上所述，在急性冠狀動脈綜合征患者的臨床診斷中，采用動態(tài)心電圖檢查的效果確切，有利于提高疾病診斷準(zhǔn)確率，減少誤診和漏診的發(fā)生，且動態(tài)心電圖檢查結(jié)合心臟標(biāo)志物檢測，能夠進一步確診疾病，為病情診斷及后續(xù)治療提供依據(jù)。