郭楠

（遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

在臨床上，多重耐藥菌（MDRB）被定義為在微生物實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)階段監(jiān)測(cè)細(xì)菌呈陽性，且對(duì)≥2種抗生素類藥物能形成抗藥性的一類細(xì)菌菌株感染[1]。近些年，廣譜抗生素在臨床疾病治療中使用規(guī)模、數(shù)量均有不斷增加的趨勢(shì)，醫(yī)院MDRB肺部感染逐漸演變成一類嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，若不能及時(shí)予以處理，一方面會(huì)使患者錯(cuò)失最佳時(shí)機(jī)，另一方面也可能誘導(dǎo)細(xì)菌擴(kuò)散過程，對(duì)患者預(yù)后形成較明顯影響，甚至誘發(fā)醫(yī)療糾紛，不利于醫(yī)療活動(dòng)的有序、有效推進(jìn)[2]。本文選擇80例患者臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生MDRB感染分為病例組與空白組，旨在從護(hù)理角度分析造成患者M(jìn)DRB感染的因素，并有針對(duì)性的推行護(hù)理干預(yù)措施，有效抑制MDRB感染在院內(nèi)傳播，減輕患者痛苦與就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集2018年1月至2019年8月入住我院的80例肺炎患者臨床資料加以分析，患者對(duì)本次研究?jī)?nèi)容、方法等知情，并自愿參與其中，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。依照痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是否呈陽性分為兩種：病例組30例中男性19例，女性11例；年齡41～76歲，平均為（62.54±4.25）歲。空白組50例中男性28例，女性22例；年齡區(qū)間為38～78歲，平均（64.20±4.74）歲。兩組患者以上基本信息經(jīng)比較分析，均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。診斷方法：納入本次試驗(yàn)研究的病例符合醫(yī)院相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。①高熱：體溫＞38 ℃。②痰培養(yǎng)內(nèi)有致病菌生成。③有不同程度咳嗽、呼吸困難、咳痰等表現(xiàn)。④血象出現(xiàn)一定改變，外周血液內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）≥1.0×1010/L，或≤0.4×1010/L。⑤胸CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部有浸潤(rùn)性征象?；颊叱霈F(xiàn)≥2種情況即可診斷MDRB感染，但若同時(shí)僅出現(xiàn)①與⑤時(shí)，要聯(lián)合其他檢查后方可做出最后診斷。所有病例均接受MRI掃查或肺CT檢查確診。

1.2 調(diào)查方法 基于回顧性分析方法開展本次試驗(yàn)研究工作，即采集與病歷，歸納各種診療情況。

1.3 MDRB感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果，大于等于3種抗生素對(duì)其無效即可確診。

1.4 標(biāo)本檢測(cè)本試驗(yàn) 依照美國(guó)衛(wèi)生協(xié)會(huì)頒發(fā)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行任務(wù)[4]，組織專業(yè)臨床檢驗(yàn)醫(yī)師在無菌條件下完成該項(xiàng)工作，具體方法可做出如下概述：①把采集到的患者痰液接種在麥康凱培養(yǎng)基、普通血于巧克力平板上。②把以上培養(yǎng)基安置于培養(yǎng)箱內(nèi)，設(shè)定溫度為37.5 ℃，連續(xù)進(jìn)行18～24 h的孵育。③針對(duì)生長(zhǎng)細(xì)菌的培養(yǎng)基，對(duì)細(xì)菌進(jìn)行分離純化、鑒別與藥敏試驗(yàn)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次試驗(yàn)研究選用SPSS16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用（）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，用Logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析。經(jīng)計(jì)算，若P＜0.05，則提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析表明，兩組患者在痰培養(yǎng)呈陽性前住院時(shí)間、心腦血管疾病與慢阻肺（COPD）合并率、侵入性操作、近期使用抗生素均存在差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)兩組患者性別、平均年齡、糖尿病患病率進(jìn)行比較分析，差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

表1 患者M(jìn)DRB肺部感染的單因素分析

2.2 多因素分析 將是否發(fā)生MDRB肺部感染設(shè)為因變量，“是”記為1，“否”記為0。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明，痰培養(yǎng)呈陽性前住院時(shí)間越長(zhǎng)、留置胃管、合并心腦血管疾病、近期有抗生素使用史均是誘發(fā)MDRB肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 MDRB肺部感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

肺炎患者可能因?yàn)槠鞴俟δ芩ネ?、肺泡與支氣管彈性降低，排痰功能與咳嗽反射能力均有不同程度降低，增加了肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

當(dāng)下，疾病臨床治療階段可能因?yàn)E用抗生素、頻頻進(jìn)行侵入性操作等，很可能誘發(fā)MDRB。既往有報(bào)道指出[5]，MDRB肺部感染是誘發(fā)醫(yī)院感染的主要因素之一，MDRB類型繁多，革蘭陰性菌是最常見的病原菌，既往以大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等為主。

曾紅美等[7]分析了多重耐藥菌肺部感染高危因素。其指出：所謂多重耐藥菌（MDRB），主要指的是臨床應(yīng)用3類或者以上抗菌藥物同時(shí)表現(xiàn)耐藥細(xì)菌種類。最近幾年，MDRB已然成為了中國(guó)醫(yī)院感染重要病原菌。MDRB所引發(fā)的感染會(huì)表現(xiàn)出難治性以及復(fù)雜性的特征。該學(xué)者指出：導(dǎo)致患者發(fā)生MDRB肺部感染出現(xiàn)的高危因素主要包含下述幾項(xiàng)。

第一，基礎(chǔ)性疾病以及年齡。該研究表明：出現(xiàn)MDRB肺部感染患者群體中，85%以上的人年齡在60歲以上。隨著一個(gè)人年齡不斷增長(zhǎng)，這些人出現(xiàn)慢性疾病的概率明顯加大。比如說，2型糖尿病、慢性氣管炎等。在此背景下，患者使用抗生素的概率明顯增加，加上患者機(jī)體內(nèi)器官處于老化狀態(tài)，免疫功能下降，抵抗力降低。這在極大程度上增加了患者感染的概率。與此同時(shí)，罹患基礎(chǔ)性疾病為MDRB肺部感染率增加的另一個(gè)高危因素。在該組內(nèi)，MDRB肺部感染者多存在基礎(chǔ)性疾病。在此其中慢性支氣管炎患者占據(jù)總?cè)藬?shù)的88%。合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病受試者常常會(huì)出現(xiàn)MDRB感染情況。

第二，應(yīng)用免疫抑制劑以及廣譜抗菌藥物。該類患者病情危急，需要使用抗生素治療疾病?；颊咴谟盟庍^程之中隨意性比較強(qiáng)，抗生素級(jí)別起點(diǎn)高。抗生素不合理應(yīng)用會(huì)對(duì)患者口腔正常菌群造成破壞，導(dǎo)致大量革蘭陰性桿菌寄生在口咽處。這種情況也為真菌的生長(zhǎng)提供了環(huán)境，導(dǎo)致患者機(jī)體帶出現(xiàn)耐藥菌株。

第三，侵襲性治療。當(dāng)前隨著我國(guó)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，這種情況也會(huì)增加患者發(fā)生醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)。MDRB肺部感染患者一般接受過多種類侵入性操作。比如說留置導(dǎo)尿管、胃管，進(jìn)行過機(jī)械通氣、中心靜脈置管等。這些操作都會(huì)造成醫(yī)院感染現(xiàn)象發(fā)生。且值得說明的是，患者在接受治療操作過程中，交叉感染以及器械污染也為引發(fā)MDRB肺部感染的重要性因素。機(jī)械通氣導(dǎo)致患者發(fā)生下呼吸道感染的機(jī)制與患者全身防御機(jī)制以及呼吸道受損有關(guān)。在此情況下，定植在患者咽部的細(xì)菌進(jìn)入到其他位置。胃、十二指腸定植菌發(fā)生移位以及逆行。細(xì)菌在此情況下生成生物被膜。機(jī)械通氣患者需要留置胃管以維持營(yíng)養(yǎng)、吸引物、藥物供給。如果患者出現(xiàn)胃液pH值上升，胃容量過多，潛在性病原微生物定植量增加、患者留置胃管，食管下段括約肌功能下降刺激咽喉部，造成患者發(fā)生嘔吐、惡心癥狀，會(huì)把胃內(nèi)細(xì)菌帶入到咽部之中。在此之后，細(xì)菌經(jīng)由咽部進(jìn)入到下呼吸道肺部，即存在咽喉肺部逆行感染途徑。其為細(xì)菌定植以及遷移患者下呼吸道提供了通路。

第四，患者痰培養(yǎng)細(xì)菌呈陽性前住院時(shí)間。其是導(dǎo)致患者發(fā)生MDRB感染的重要性因素。相較于其他場(chǎng)所而言，醫(yī)院生態(tài)環(huán)境比較特殊。如果患者長(zhǎng)時(shí)間曝露在病原菌高度集中的環(huán)境之內(nèi)，加上其機(jī)體受到侵入性操作以及自身疾病的影響，患者們對(duì)于感染抵抗能力不佳。隨著患者住院時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，間接性的導(dǎo)致了MDRB肺部感染。住院時(shí)間過久，患者出現(xiàn)MDRB肺部感染的危險(xiǎn)系數(shù)加大。另外值得說明的是，MDRB感染也會(huì)對(duì)患者原有病情造成影響，增加患者住院總時(shí)間。

第五、吸煙史。吸食煙草會(huì)導(dǎo)致患者氣道上皮細(xì)胞受損以及纖毛運(yùn)動(dòng)異常。在這種情況下，纖毛運(yùn)動(dòng)清除功能降低、防御功能下降，會(huì)給細(xì)菌滋生創(chuàng)傷環(huán)境。

柯向群[8]分析了122例多重耐藥菌感染患者分析和護(hù)理情況。其選擇共計(jì)122例下呼吸道痰樣本開展分離培養(yǎng)，在此之后針對(duì)于全部菌株鑒定以及藥敏結(jié)果加以分析。結(jié)果表明在128株分離菌株之中，革蘭陽性菌共計(jì)8株；革蘭陰性菌共計(jì)120株。在革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌最多，共計(jì)28株；其次為鮑曼不動(dòng)桿菌，共計(jì)27株；13株陰溝腸桿菌；12株銅綠假單胞菌。金黃色葡萄球菌為革蘭陽性菌主要種類，共計(jì)6株。COPD以及AECOPD、肺心病為該科多重耐藥菌感染者。上述疾病與肺部感染重要病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌及陰溝腸桿菌。該學(xué)者研究表明：經(jīng)過調(diào)查證實(shí)，針對(duì)于肺心病、COPD以及AECOPD患者而言，相關(guān)護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)盡早實(shí)施，需要對(duì)這些患者進(jìn)行隔離與消毒。盡早對(duì)患者開展多重耐藥菌以及藥物敏感試驗(yàn)，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施，最終控制多重耐藥菌傳播。

在本次研究表明，痰培養(yǎng)呈陽性前住院時(shí)間越長(zhǎng)、留置胃管、合并心腦血管疾病、近期有抗生素使用史均是誘發(fā)MDRB肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。痰培養(yǎng)呈陽性前的住院時(shí)間中，患者長(zhǎng)期顯露在充斥著病原體的環(huán)境內(nèi)，增加了抵抗力偏差者M(jìn)DRB感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這提示MDRB感染率和住院時(shí)間長(zhǎng)短之間存在正相關(guān)。當(dāng)采用鼻飼飲食時(shí)，易誘發(fā)胃內(nèi)容反流情況，很可能促使胃腸道中耐藥菌株被吸入至肺部?jī)?nèi)，MDRB感染率也會(huì)相應(yīng)提升。合并心腦血管疾病的肺炎患者，咳嗽能力減弱，易引起誤吸情況，容易引起細(xì)菌異位[9-11]?？梢圆捎萌缦伦o(hù)理干預(yù)方法。

第一，加強(qiáng)人工氣道管理。針對(duì)機(jī)械通氣要加大人工氣道管理力度，切斷病原體定植或感染通路。降低胃液或口咽部分泌物誤吸定植菌群等情況發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格依照相關(guān)規(guī)范，做好口腔、氣道、管道護(hù)理等基礎(chǔ)工作。嚴(yán)格遵照醫(yī)囑使用抗生素[12-13]。盡量縮短患者住院的時(shí)間，加強(qiáng)健康教育，引導(dǎo)患者戒煙。針對(duì)高齡、合并慢性疾病患者，加強(qiáng)規(guī)范護(hù)理力度。

第二，認(rèn)真實(shí)施隔離措施。當(dāng)有患者確診為MDRB肺部感染時(shí)，要及時(shí)貫徹落實(shí)隔離辦法，同時(shí)采用顯眼的隔離標(biāo)識(shí)，可以將標(biāo)識(shí)張貼在患者床頭卡和住院一覽表位置，將隔離形式、目的、方法等內(nèi)容填寫于病歷牌上。盡量為感染患者提供單人間，若空間不充裕時(shí)，可以把同類別MDRB感染者安置在同一房間內(nèi)，嚴(yán)格依照相關(guān)規(guī)范做好床邊隔離。加強(qiáng)室內(nèi)環(huán)境條件的調(diào)控，溫度以22～24 ℃為宜，相對(duì)濕度為60%～65%，每日通風(fēng)2～3次，維持室內(nèi)空氣流動(dòng)、干凈[14-15]。

第三，醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生管理。既往有研究指出[16-17]，革蘭陽性菌經(jīng)常通過外源性渠道傳統(tǒng)，比如醫(yī)務(wù)人員的雙手，這預(yù)示著在醫(yī)院中，醫(yī)護(hù)人員的手為交叉感染的重要傳播載體。而洗手活動(dòng)是阻礙接觸性傳播、防控醫(yī)院感染的有效方法之一。在對(duì)MDRB感染者進(jìn)行臨床診療護(hù)理、觸及患者體液與其使用過的物件、摘取手套及將患者從污染區(qū)專轉(zhuǎn)至清潔區(qū)等諸多操作中，均要進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生管理。若觀察到手上存有肉眼清晰可見的污染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格依照醫(yī)療程序洗手；若未見明顯污物時(shí)，則建議使用速干手消毒劑對(duì)手進(jìn)行消毒處理。采用如上方法斷離病菌傳播渠道，杜絕對(duì)他類患者形成污染。

第四，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生條件的管理。針對(duì)MDRB感染者的物件，要做到專人專用，并盡量提倡患者及家屬使用一次性醫(yī)療用品，以上是降低交叉感染事件發(fā)生率的有效方法之一[18]。針對(duì)患者住院階段市場(chǎng)觸及的物件表面，每日均要徹底清潔與擦拭消毒。針對(duì)常規(guī)醫(yī)療用品，要做到“用一次，消毒一次”[19]；若患者皮膚黏膜發(fā)生不同程度損傷后再與有關(guān)物品接觸時(shí)，該類物品要做到“用一次，滅菌一次”；針對(duì)處于不間斷使用狀態(tài)中的吸氧設(shè)施，每隔24 d消毒清潔1次，晾干以備用，規(guī)避交叉感染。針對(duì)醫(yī)療垃圾與廢物，要集中分類采集，推行無公害處置辦法。

第五，嚴(yán)格執(zhí)行探視機(jī)制。其目的是斷離通過患者家屬這一媒介的傳播，每日限制探視看望患者的時(shí)間長(zhǎng)度、人數(shù)，進(jìn)入病房的家屬親友等均要穿戴隔離服，并在接觸患者前后均要嚴(yán)格洗手[20-21]。

總之，臨床誘發(fā)MDRB肺部感染的因素不唯一，全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確立防控MDRB感染的意識(shí)，完善臨床護(hù)理路徑，加強(qiáng)管理，降低MDRB感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸進(jìn)程。