鄧俊芳

（福建省浦城縣醫(yī)院ICU，福建 南平 353400）

股骨頸骨折是一種可見(jiàn)于任何年齡段的骨科疾病，其中50歲以上中老年是股骨頸骨折的高發(fā)群體，考慮主要與髖周肌肉群退變、骨質(zhì)疏松及暴力損傷等因素有關(guān)[1]。股骨頸骨折患者普遍存在腫脹、畸形、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命安全[2]。另外有研究顯示[3]，相較于其他骨折，股骨頸骨折的股骨頭壞死概率更高，且骨折愈合率偏低，進(jìn)一步提高了臨床診療及護(hù)理工作的難度。目前，手術(shù)治療是老年股骨頸骨折的最常用的治療方法[4]，以期穩(wěn)固固定骨折端，減少臥床時(shí)間，降低術(shù)后壓瘡、感染、脫位、血栓等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。然而，常規(guī)老年股骨頸骨折護(hù)理服務(wù)主要將病情觀察與遵醫(yī)囑治療作用服務(wù)重點(diǎn)，缺少對(duì)其心理與生理的全方位支持。因此，探索安全、高效的護(hù)理保障股骨頸骨折的身心康復(fù)效果已成為臨床護(hù)理學(xué)者亟需解決的問(wèn)題。隨著循證醫(yī)學(xué)理念的不斷普及，集束化護(hù)理醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程中的作用日益凸顯。集束化護(hù)理是指通過(guò)集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，使患者得到最佳的護(hù)理。本研究旨在探討集束化護(hù)理在老年患者股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果，具體研究?jī)?nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2022年9月福建省浦城縣醫(yī)院ICU診治的150例老年股骨頸骨折手術(shù)患者，通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法將其劃分為試驗(yàn)組（奇數(shù)組）和對(duì)照組（偶數(shù)組），每組各75例。兩組患者病區(qū)分開(kāi)管理，以便減少研究偏差。試驗(yàn)組中，38例男，37例女，平均年齡為（67.20±5.60）歲；對(duì)照組中，37男，38例女，平均年齡為（67.10±5.80）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》4版[5]中對(duì)于股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線與CT檢查證實(shí)，且具有手術(shù)適應(yīng)證；年齡在60～89歲；生命體征平穩(wěn)；意識(shí)清晰，溝通與認(rèn)知能力良好；所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；既往有下肢骨折病史、血栓性疾病史；傷前肢體功能障礙；嚴(yán)重腦血管疾?。恍姆位蚋文I功能不全；呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾?。粣盒阅[瘤；未控制的高血壓或糖尿病；存在精神類(lèi)疾病，認(rèn)知溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理措施，具體包括：完善入院檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作；密切觀察患者術(shù)后的生命體征變化；遵照醫(yī)囑給予用藥護(hù)理，積極向患者及其家屬宣傳相關(guān)健康知識(shí)。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用集束化護(hù)理措施，具體如下。

1.2.2.1 組建集束化護(hù)理小組 組建集束化護(hù)理小組，包括專(zhuān)科醫(yī)師1名，護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)士5名。專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)患者的病情對(duì)診療工作予以指導(dǎo)，并對(duì)護(hù)理計(jì)劃提出合理化建議。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)護(hù)患間的關(guān)系，并對(duì)護(hù)理實(shí)施情況進(jìn)行全程的監(jiān)督與指導(dǎo)。護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者資料，并開(kāi)展具體的集束化護(hù)理。護(hù)理小組成員均進(jìn)行股骨頸骨折集束化護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士的工作責(zé)任意識(shí)、服務(wù)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。完成培訓(xùn)后經(jīng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及操作考核，成績(jī)合格者正式入組參與本次研究。

1.2.2.2 明確循證問(wèn)題 參照霍普金斯循證與“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”的理論基礎(chǔ)，明確相關(guān)檢索詞，即“老年”“股骨頸骨折”“護(hù)理”“術(shù)后康復(fù)”“心理”“疼痛”等主題詞，分別在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed等文獻(xiàn)服務(wù)平臺(tái)查閱相關(guān)資料。將檢索出的文獻(xiàn)根據(jù)“與老年股骨頸骨折相關(guān)”作為納入條件，組內(nèi)成員開(kāi)展討論并咨詢(xún)專(zhuān)家，結(jié)合病歷及既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等方式將老年股骨頸骨折患者循證問(wèn)題明確為心理問(wèn)題嚴(yán)重、術(shù)后疼痛感強(qiáng)、恢復(fù)過(guò)程緩慢及院外專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)不足等。根據(jù)患者的實(shí)際情況，以及既往工作經(jīng)驗(yàn)，探尋可靠的循證依據(jù)，評(píng)估文獻(xiàn)資料的有效性與科學(xué)性，制訂涵蓋心理、術(shù)后疼痛、康復(fù)訓(xùn)練及外院延伸護(hù)理等單元的集束化護(hù)理方案。

1.2.2.3 集束化護(hù)理方案 ①激勵(lì)式心理護(hù)理單元：根據(jù)患者的心理狀態(tài)，結(jié)合其對(duì)于疾病的認(rèn)知程度、家庭背景、文化水平、健康需求及臨床實(shí)際情況開(kāi)展心理護(hù)理單元。在常規(guī)心理護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，采用激勵(lì)式心理措施進(jìn)一步調(diào)整患者的心理狀態(tài)。激勵(lì)式心理護(hù)理包括目標(biāo)心理激勵(lì)（制訂階段性康復(fù)目標(biāo)與計(jì)劃）、榜樣心理激勵(lì)（邀請(qǐng)康復(fù)良好的老年患者錄制激勵(lì)視頻或現(xiàn)身說(shuō)法，激發(fā)其他患者的康復(fù)信心）、利益心理激勵(lì)（完成階段性的訓(xùn)練或護(hù)理措施后，對(duì)患者表現(xiàn)予以肯定，并發(fā)放小禮品作為紀(jì)念，每周評(píng)選一名“康復(fù)之星”調(diào)動(dòng)患者的積極性）、情感激勵(lì)（護(hù)理人員通過(guò)溝通幫助患者將內(nèi)部情緒外化，鼓勵(lì)其以記日記的方式觀察自身的情感變化）、家庭激勵(lì)（指導(dǎo)家屬給予患者更多的陪伴與照護(hù)，加強(qiáng)家庭成員之間的溝通）。②程序化術(shù)后疼痛護(hù)理單元：全面開(kāi)展程序化術(shù)后疼痛護(hù)理管理，即根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者術(shù)后疼痛程度予以評(píng)估。量表評(píng)分在0～3分時(shí)采用音樂(lè)冥想、肌肉放松、調(diào)整呼吸、看電視或看書(shū)等轉(zhuǎn)移注意力等緩解疼痛；量表評(píng)分在4～6分時(shí)予以穴位按摩與皮膚撫觸的方式改善疼痛，量表7～10分時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后第1日時(shí)，每間隔2～3 h評(píng)估1次，術(shù)后2 d起每日評(píng)估3次，直至出院。③漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練單元：患者術(shù)后開(kāi)展?jié)u進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，即術(shù)后早期進(jìn)行體位管理，術(shù)后第1 d，幫助患者翻身15°～20°，告知患者伸直患病的髖關(guān)節(jié)，健側(cè)下肢稍微彎曲，在患者的腿部、背部?jī)蓚€(gè)部位放上軟枕；取平臥位，同時(shí)在患肢下墊一個(gè)軟枕，把三角體放在兩腿之間，以防發(fā)生髖內(nèi)收或是髖內(nèi)旋。術(shù)后2 d開(kāi)展股四頭肌收縮訓(xùn)練；術(shù)后4～7 d開(kāi)展主動(dòng)訓(xùn)練及抗阻性訓(xùn)練；術(shù)后2～3周利用助行器不負(fù)重行走；術(shù)后4～5周強(qiáng)化肌力、關(guān)節(jié)與步行訓(xùn)練，并增加坡行、爬樓及自理能力訓(xùn)練；術(shù)后6～8周根據(jù)情況逐漸實(shí)施負(fù)重行走。訓(xùn)練期間均以循序漸進(jìn)為原則，20 min/次，3次/d。④外院延伸護(hù)理單元：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，在患者出院后對(duì)其進(jìn)行電話隨訪指導(dǎo)，每周1次，共持續(xù)3個(gè)月。開(kāi)展延伸隨訪時(shí)，首先對(duì)患者的心理與生理狀況進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，之后根據(jù)患者的情況對(duì)其心理、用藥、康復(fù)訓(xùn)練、日常飲食、日常生活等方面進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，期間對(duì)于對(duì)患者提出的相關(guān)問(wèn)題予以耐心的解答。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 負(fù)性情緒 護(hù)理前（患者出院時(shí)）及護(hù)理后（出院前1 d）采用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮情緒自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[6-7]，SAS、SDS量表均包括20項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)均采用4級(jí)評(píng)分，各項(xiàng)評(píng)分之和為總粗分，總粗分乘以1.25轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高焦慮/抑郁情況越嚴(yán)重。SDS與SAS量表信度Cronbach's α系數(shù)分別為0.879，0.806；重測(cè)信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）分別為0.945，0.921。

1.3.2 疼痛評(píng)估量表（VAS）使用 VAS對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中 0 分表示無(wú)痛，10分表示嚴(yán)重疼痛。①輕度疼痛＜4分。②4～6分為中度疼痛。③＞6 分為重度疼痛。觀察時(shí)間為手術(shù)后的1.5 h、24 h、72 h。

1.3.3 自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷 采用本院自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)所選患者進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷，該量表主要包括護(hù)理效果、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、疾病知識(shí)教育、治療指導(dǎo)5個(gè)項(xiàng)目，總分為100分，量表效度為0.628，P＜0.01?；颊叱鲈呵? d，對(duì)其發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。評(píng)分90～100分為非常滿意；評(píng)分70～89分為比較滿意；分?jǐn)?shù)0～70分為不滿意。滿意度為非常滿意率、比較滿意率之和。

1.3.4 并發(fā)癥 ①骨折遲延愈合：術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀察局部仍有壓痛、叩擊痛，X線顯示骨折線清晰，無(wú)明顯且連續(xù)的骨痂形成。②深靜脈血栓：出院前1d進(jìn)行評(píng)估，采用超聲進(jìn)行檢測(cè)，即超聲提示下肢深靜脈血管中未見(jiàn)頻譜信號(hào)與血流信號(hào)。③壓瘡（壓力性損傷）：出院前1 d進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)美國(guó)壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)（NPUAP）和歐洲壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)（EPUAP）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果時(shí)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者負(fù)性情緒分析 護(hù)理前，試驗(yàn)組和對(duì)照組的負(fù)面情緒評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組和對(duì)照組的負(fù)面情緒評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理前后兩組患者負(fù)面情緒情況對(duì)比（分，）

表1 護(hù)理前后兩組患者負(fù)面情緒情況對(duì)比（分，）

2.2 不同護(hù)理時(shí)間點(diǎn)兩組患者的疼痛情況對(duì)比 術(shù)后1.5 h時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h、72 h時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同護(hù)理時(shí)間點(diǎn)兩組患者的疼痛情況對(duì)比（分，）

表2 不同護(hù)理時(shí)間點(diǎn)兩組患者的疼痛情況對(duì)比（分，）

2.3 兩組患者護(hù)理后滿意度比較 出院2個(gè)月后，試驗(yàn)組患者滿意度為96%，對(duì)照組滿意度為84%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度對(duì)比

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 護(hù)理后，對(duì)照組中9例患者骨折遲延愈合，6例伴隨深靜脈血栓，4例出現(xiàn)壓瘡，試驗(yàn)組中2例患者骨折遲延愈合，1例伴隨深靜脈血栓，試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率4.00%明顯低于對(duì)照組25.33%（χ2=13.636，P＜0.001）。

3 討論

老年股骨頸骨折手術(shù)患者受年齡、疾病疼痛、手術(shù)等因素的影響，極易形成強(qiáng)烈的身心應(yīng)激反應(yīng)，繼而引發(fā)護(hù)理安全事件，甚至干擾臨床治療與預(yù)后效果[9]。因此，探尋一種高效且合理的臨床護(hù)理方案，保障老年股骨頸骨折手術(shù)的身心康復(fù)狀況十分必要。

集束化護(hù)理是美國(guó)衛(wèi)生部門(mén)提出的一種全新的護(hù)理方法，最早用于重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理工作中，隨著研究一直在深入，現(xiàn)已經(jīng)被廣泛運(yùn)用到感染管理和控制、圍生期護(hù)理、慢性病管理等相關(guān)領(lǐng)域[10]。相較于常規(guī)護(hù)理，集束化護(hù)理具有明確、簡(jiǎn)便、可行性強(qiáng)等特點(diǎn)，其開(kāi)展的護(hù)理內(nèi)容需要經(jīng)過(guò)醫(yī)師同意方可實(shí)施，且護(hù)理方法應(yīng)相互獨(dú)立、不能重疊，實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)根據(jù)每名患者的個(gè)體情況落實(shí)針對(duì)性的護(hù)理方案。

集束化護(hù)理是將一系列具有循證基礎(chǔ)的治療與護(hù)理措施整合，用以處理某種難治的臨床疾病，以期改善患者的結(jié)局[11-12]。老年股骨頸骨折起病突然，加之手術(shù)的創(chuàng)傷性，多數(shù)患者會(huì)有恐懼、緊張等情緒，之后面對(duì)漫長(zhǎng)的康復(fù)周期與生活方式的變化則易產(chǎn)生焦慮與抑郁心理狀態(tài)，給術(shù)后康復(fù)帶來(lái)嚴(yán)重的影響。集束化護(hù)理中激勵(lì)式心理護(hù)理高度重視患者圍手術(shù)期的心理狀況，通過(guò)目標(biāo)心理激勵(lì)、榜樣心理激勵(lì)、利益心理激勵(lì)、情感心理激勵(lì)、家庭心理激勵(lì)等方式，進(jìn)一步緩解了患者不良情緒，使其以積極的狀態(tài)配合手術(shù)與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[13]。本研究對(duì)75例老年股骨頸骨折患者應(yīng)用了集束化護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)理后試驗(yàn)組和對(duì)照組的負(fù)面情緒評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，使用集束化護(hù)理方法，可以借助積極落實(shí)個(gè)體化心理護(hù)理方法，讓患者的不良情緒、心理健康狀況得到極大地改善，心理舒適程度得到有效提升。

術(shù)后疼痛與并發(fā)癥是老年股骨頸骨折患者需要面臨的常見(jiàn)問(wèn)題，本研究嘗試將集束化護(hù)理應(yīng)用于老年股骨頸骨折手術(shù)患者中，結(jié)果表明試驗(yàn)組患者術(shù)后24 h與72 h時(shí)的VAS評(píng)分及并發(fā)生發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明，使用集束化護(hù)理方法能夠?yàn)榛颊邔?duì)抗術(shù)后疼痛提供足夠的支持，繼而保障治療安全，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。正確的體位是術(shù)后肢體恢復(fù)的重要保障，集束化護(hù)理中體位護(hù)理指導(dǎo)與監(jiān)護(hù)患者保持功能性體位，可以有效預(yù)防髖內(nèi)收、髖內(nèi)旋等不良問(wèn)題。同時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)及預(yù)防臥床并發(fā)癥均具有積極的影響，康復(fù)護(hù)理是指在密切觀察患者病情的基礎(chǔ)上循序漸進(jìn)的開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，能夠幫助患者恢復(fù)肢體功能，強(qiáng)化活動(dòng)能力與日常生活能力。采用漸進(jìn)式訓(xùn)練的方式開(kāi)展術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，逐漸提高了患者的適應(yīng)性，使其積極參與到術(shù)后康復(fù)活動(dòng)中，繼而增加肌肉、骨組織的代償及重組力，促進(jìn)骨折愈合。股骨頸骨折手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后疼痛是患者不可避免的問(wèn)題，同時(shí)也是多數(shù)患者擔(dān)憂的因素。在程序化疼痛護(hù)理中，護(hù)理人員密切觀察患者的疼痛癥狀，根據(jù)VAS量表評(píng)分實(shí)施疼痛護(hù)理措施，利于不同疼痛閾值的患者接受到針對(duì)性的疼痛管理。雖然多數(shù)老年股骨頸骨折手術(shù)患者的疾病在院期間得以解決，但出院后仍需要較長(zhǎng)的周期恢復(fù)健康。延伸式護(hù)理單元可以幫助患者接受到持續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)支持，使其保持良好的身心狀態(tài)，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步保障術(shù)后康復(fù)效果，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。此外，試驗(yàn)組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），集束化護(hù)理對(duì)于常規(guī)護(hù)理工作進(jìn)行了完善，使護(hù)理服務(wù)更具程序化、細(xì)節(jié)化與規(guī)范化，加之預(yù)期護(hù)理效果較為理想，所以進(jìn)一步提升了護(hù)理滿意度。

綜上所述，集束化護(hù)理能夠有效改善老年股骨頸骨折手術(shù)患者的不良心理狀態(tài)，緩解疼痛癥狀，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理滿意度，值得臨床上推廣應(yīng)用。