譚 令，王慶國

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

《蘭室秘藏》是李東垣的三大代表著作之一，該書集臨床內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科疾病的證治方藥于一體，薈萃了李東垣臨床經(jīng)驗(yàn)之精華，是“東垣學(xué)說”一部有代表性的臨床治療學(xué)專著?！氨缆┚欧健陛d于《蘭室秘藏·婦人門·經(jīng)漏不止有三論》篇，包括升陽除濕湯、涼血地黃湯、丁香膠艾湯、黃芪當(dāng)歸人參湯、當(dāng)歸芍藥湯、柴胡調(diào)經(jīng)湯、益胃升陽湯、升陽舉經(jīng)湯和立效散。此九方的主治思想以脾胃學(xué)說為基礎(chǔ)，反映了李東垣基本的臨證思路。

1 崩漏九方的立方基礎(chǔ)

1.1 病因病機(jī)遵《內(nèi)經(jīng)》《蘭室秘藏·婦人門·經(jīng)漏不止有三論》開篇即介紹了崩漏的三類病機(jī)：其一，脾腎陰虧致漏?！端貑枴り庩杽e論篇》云：“陰虛陽搏謂之崩”［1］12。李東垣釋之為：“婦人脾胃虛損……皆由脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止”［2］。即崩漏由素體脾胃虧損，致腎陰不足，不能鎮(zhèn)守包絡(luò)相火，使相火與脾虛所生之痰濕相合致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，迫血下行則經(jīng)漏不止。其二，心火內(nèi)熾致漏。《素問·疏五過論篇》曰：“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營；嘗富后貧，名曰失精，五氣留連，病有所并”［1］164。李東垣認(rèn)為此處強(qiáng)調(diào)的精神因素即為崩漏的第二大病機(jī)，即由于境遇突然變差，常不思飲食，脾胃虧虛，則心氣不足，心火內(nèi)亢，火熱迫血妄行則致漏。其三，陽虛不攝致漏?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸氨酰瑒t胞絡(luò)絕，陽氣內(nèi)動(dòng)，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也”［1］72。若悲哀太過，則心陽虧虛，即包絡(luò)脈絕，虛陽內(nèi)動(dòng)，無以攝血發(fā)為崩漏。概而言之，李東垣遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之理，主張崩漏之病因病機(jī)總歸于心、脾、腎三臟之功能失調(diào)，而脾胃為致病之樞紐，脾胃有虧，或致腎陰不足、濕熱內(nèi)蘊(yùn)下迫而經(jīng)漏不止，或致心火偏亢、迫血妄行而下血，或致心脾陽虛，無以攝血而崩漏不止，故李氏治療崩漏尤其重視補(bǔ)養(yǎng)脾胃為先。

1.2 立法處方師元素李東垣師從張?jiān)?，從立法制方思想到用藥法象等方面均全面繼承了張?jiān)氐睦碚摗Ｔ诹⒎浇Y(jié)構(gòu)方面，強(qiáng)調(diào)君、臣、佐、使嚴(yán)格配伍?！夺t(yī)學(xué)啟源·用藥備旨·制方法》云：“是故方有君臣佐使，輕重緩急，大小反正逆從之制也。主病者為君，佐君者為臣，應(yīng)臣者為使，此隨病之所宜”［3］40。在立方用藥方面，則強(qiáng)調(diào)立方當(dāng)以辨證為準(zhǔn)則，用藥當(dāng)以氣味為根基。正如《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》所云：“識(shí)其病之標(biāo)本臟腑，寒熱虛實(shí)，微甚緩急，而用其藥之氣味，隨其證而制其方也”［3］40。由此可知張?jiān)厥肿⒅厮幬餁馕秾?duì)臟腑辨證用藥的決定作用。此外，張氏領(lǐng)悟《黃帝內(nèi)經(jīng)》中氣味厚薄理論之旨，結(jié)合五運(yùn)六氣理論，將藥物分為“風(fēng)升生、熱浮長、濕化成、燥降收和寒沉藏”五類，意在將人與自然視為一個(gè)整體，以藥物模擬自然四時(shí)五運(yùn)之序來調(diào)整人體的平衡［4］。李東垣將張?jiān)氐牧⒎ㄌ幏嚼碚撿`活運(yùn)用于組方實(shí)踐，創(chuàng)制了大量臨床實(shí)用之效方，崩漏九方即是在此指導(dǎo)思想下創(chuàng)制的。

2 崩漏九方的配伍特點(diǎn)

2.1 注重順脾臟之性以補(bǔ)脾陽《蘭室秘藏·婦人門》云：“若經(jīng)血惡物下之不絕，尤宜究其根源，治其本經(jīng)，只益脾胃，退心火之亢，乃治其根蒂也”［3］146。說明李東垣強(qiáng)調(diào)治崩漏當(dāng)以補(bǔ)益脾胃為本，而補(bǔ)脾之法主張根據(jù)五臟苦欲補(bǔ)瀉理論，即以藥物之性味順五臟之性者為補(bǔ)?！端貑枴づK氣法時(shí)論篇》曰：“脾欲緩，急食甘以緩之，以甘補(bǔ)之”［1］40。脾臟性緩，甘緩之品順其性可補(bǔ)之，故所垣東創(chuàng)崩漏九方中多重用黃芪、當(dāng)歸、甘草、蒼術(shù)或白術(shù)等甘溫藥味為君以補(bǔ)脾陽?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”［1］39。脾氣主升，而風(fēng)藥亦性升散，故風(fēng)藥順脾臟之性，能升舉脾陽、補(bǔ)養(yǎng)脾胃。綜觀崩漏九方，共有麻黃、桂枝、羌活、荊芥穗、防風(fēng)、蔓荊子、藁本、獨(dú)活、柴胡、升麻、川芎、葛根、細(xì)辛等13 種風(fēng)藥靈活配伍，既可順脾氣升清之性而補(bǔ)益脾陽，又可升發(fā)崩漏下陷之陽，以防陽隨陰脫?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“濕傷肉，風(fēng)勝濕”［1］8。故風(fēng)藥還可勝濕，除脾胃陽虛所生之內(nèi)濕；風(fēng)性升散，亦可發(fā)散脾胃氣虛導(dǎo)致的內(nèi)生之陰火，寓“火郁發(fā)之”之意。因此，風(fēng)藥功效頗著，實(shí)具李東垣所強(qiáng)調(diào)的補(bǔ)益脾胃所須的全部功用，即“除濕去熱，益風(fēng)氣上伸，以勝其濕，又云火郁則發(fā)之”［3］146。

2.2 注重佐寒涼之品以瀉陰火《內(nèi)外傷辨惑論》云：“既脾胃虛衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦”［3］59。故崩漏之因既本于脾胃氣虛，則必伴有陰火內(nèi)生，故東垣常佐以寒涼藥瀉內(nèi)生之陰火。如崩漏九方之涼血地黃湯配伍有黃芩、黃連、黃柏、生地黃和知母五味寒涼之品，此方所主治之血崩乃腎陰虛不能制約包絡(luò)相火所致。故方中以生地黃、黃連、黃柏苦寒瀉陰火?！堕L沙藥解》言黃芩“清相火而斷下利”［5］，故方中又稍加黃芩，有清相火而止崩漏下血之妙?！独坠谥扑幮越狻吩疲骸爸?，味苦，性寒無毒，入腎經(jīng)。瀉無根之腎火……滋化源之陰生”［6］39。佐甘寒之知母，有助黃芩、黃連、黃柏、生地黃苦寒瀉陰火及補(bǔ)腎陰之功。黃芪當(dāng)歸人參湯則以寒涼之黃連配伍生地黃滋腎水以瀉陰火；當(dāng)歸芍藥湯治崩漏之氣脫，益胃升陽湯治崩漏之血脫。對(duì)于氣脫之證，李東垣主張益氣與養(yǎng)血并重，故當(dāng)歸芍藥湯中以益氣健脾之蒼術(shù)、白術(shù)與養(yǎng)血補(bǔ)陰之當(dāng)歸身、白芍藥共為君藥，以甘寒之生地黃瀉陰火，亦寓有養(yǎng)陰益氣之意。

2.3 注重配伍活血藥以祛其瘀唐容川《血證論·瘀血篇》云：“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)……然既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”［7］。此意即為崩漏之血既是離經(jīng)之血，則必為瘀血。《千金方》云：“瘀血占據(jù)血室，則血不歸經(jīng)”［8］。故瘀血又是導(dǎo)致血不歸經(jīng)，而發(fā)為崩漏之證的病因之一，故李東垣所創(chuàng)之崩漏九方中多配伍活血之品，以使瘀去漏止。東垣治崩漏方中，配伍的活血藥有當(dāng)歸、紅花、桃仁和川芎4 味，此4 藥皆可活血養(yǎng)血，使崩漏之瘀去，而正常之血存，破血而不傷血。當(dāng)歸，李中梓《雷公炮制藥性解》言其：“活血而不走。氣血昏亂，服之而定，故名”［6］35。故當(dāng)歸可去離經(jīng)之瘀血而不傷血。紅花，《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨·法象余品》云：“紅花，苦，陰中之陽，入心養(yǎng)血”［3］49?！独坠谥扑幮越狻芬嘣疲骸爸鸶怪袗貉a(bǔ)血虛”［6］59。紅花既可逐瘀血，又可養(yǎng)血補(bǔ)心，故紅花既能除致崩漏之瘀血，又可養(yǎng)心血以防血去致虛而陰火內(nèi)生。桃仁，陳士鐸《本草新編》云：“桃仁，味苦、甘，氣平，苦重于甘，陰中陽也，無毒。入手足厥陰經(jīng)。主瘀血、血閉……苦以破滯血，甘以生新血”［9］。桃仁可活血養(yǎng)血，其破血之力雖著，但亦可養(yǎng)血而不傷正。川芎，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主中風(fēng)入腦……婦人血閉?！薄独坠谥扑幮越狻吩疲骸吧闲蓄^角，引清陽之氣而止痛；下行血海，養(yǎng)新生之血以調(diào)經(jīng)”［6］36。張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源·用藥備旨·藥類法象》中亦將“川芎”歸為“風(fēng)升生”類，且言：“川芎，氣味辛溫，補(bǔ)血，治血虛頭痛之圣藥也”［3］41。因此，川芎既可通血閉，又可養(yǎng)新血，且川芎為風(fēng)藥，東垣用之治崩漏，可謂一舉多得，既可升脾陽以舉養(yǎng)脾胃，又可破瘀血、養(yǎng)新血，使瘀血去而新血生。綜觀崩漏九方對(duì)活血類藥的運(yùn)用，九方均配伍了當(dāng)歸或當(dāng)歸身養(yǎng)血活血，涼血地黃湯主治包絡(luò)相火迫血妄行之崩漏，故除當(dāng)歸外，還配以紅花入心養(yǎng)血，以制約包絡(luò)相火。丁香膠艾湯主治脾不統(tǒng)血兼脾虛濕盛之證，故加入川芎祛風(fēng)勝濕，升舉脾陽，并合當(dāng)歸養(yǎng)血活血；柴胡調(diào)經(jīng)湯證為“前后二陰有形血脫竭于下。既久經(jīng)候猶不調(diào)，水泄日見兩三行，食罷煩心，飲食減少，甚至瘦弱”［3］148。其證有形之血脫較甚，且飲食減少，脾胃虛甚，必見心火乘脾，故本方在當(dāng)歸身養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，還配伍了少許紅花活血祛瘀，兼以養(yǎng)心血、制心火；升陽舉經(jīng)湯則主治“經(jīng)水不止，如右尺脈按之空虛，是氣血俱脫，大寒之證”［3］149。

3 崩漏九方的劑量特點(diǎn)

宋代煮散劑興起，當(dāng)時(shí)的醫(yī)家用藥劑量普遍偏小，但李東垣與同時(shí)期的醫(yī)家相比，其用藥劑量仍偏?。?0］，筆者認(rèn)為這與李東垣注重“脾胃學(xué)說”的思想是一脈相承的。若用藥劑量過大，則加重脾胃負(fù)擔(dān)，“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，因此顧護(hù)脾胃是治療一切疾病的前提，故李東垣治療崩漏亦十分注重兼顧脾胃。崩漏九方之用量與李東垣的制方思想一致，其劑量皆偏小：崩漏九方除立效散外，其余八方每服總劑量均在2 兩以內(nèi)，換算成當(dāng)今之劑量，其每方總用藥量多在16.8～48 g之間。就單味藥的用藥劑量而言，崩漏九方中除立效散外，其余八方平均每味藥的用量皆在2 錢以下，相當(dāng)于今日的1.13～6.13 g。然李東垣處方用量并不是固守成規(guī)，一概用量皆小。對(duì)于急癥，李東垣亦敢處以力專效宏之重劑，如用立效散治療血熱所致的崩漏急癥，則急投重劑以涼血止血、養(yǎng)血活血，全方僅5味藥，但用藥劑量達(dá)5兩之多，相當(dāng)于今日劑量的200 g。李東垣之組方用量正如岳美中先生所言：“治急性病要有膽有識(shí)，治慢性病要有方有守。”東垣用藥輕重得當(dāng)，標(biāo)本相得，值得吾輩效法。

4 崩漏九方的煎服特點(diǎn)

李東垣治崩漏處方用藥的煎服法亦別具特色。在煎法方面，他首先強(qiáng)調(diào)溶劑種類的選擇，一般均以天然涼水為溶劑，唯升陽除濕湯以“潔凈新汲水”為溶劑。新汲水即剛打出的井水，《本草綱目》言其“卻邪調(diào)中，下熱氣……治熱悶昏瞀煩渴”［11］，因此對(duì)于升陽除濕湯主治之心氣不足、脾胃虛弱所致的心火乘脾證，用新汲水煮之，有清心安神之功，還可止崩漏之血。其二，李東垣亦注重保證溶質(zhì)質(zhì)量，即重視藥物的加工炮制，如升陽除濕湯、柴胡調(diào)經(jīng)湯、立效散3 方均強(qiáng)調(diào)藥物宜“銼如麻豆大”，而涼血地黃湯、黃芪當(dāng)歸人參湯、當(dāng)歸芍藥湯、益胃升陽湯、升陽舉經(jīng)湯均強(qiáng)調(diào)應(yīng)將藥味“呋咀”，即將藥物碎成小塊，如此便有利于藥中有效成分析出，增強(qiáng)療效。丁香膠艾湯則明確提出不同藥味炮制程度應(yīng)有不同，如“川芎為細(xì)末，當(dāng)歸酒洗銼，熟地黃、丁香為細(xì)末，艾亦銼”［3］147。炮制立效散，在“銼如豆大后”，還須“白紙裹定，泥固，炭火燒灰存性，為細(xì)末”［3］151。其三，李東垣嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)把握煎煮時(shí)間，且須明確藥物先煎后下之要求，如強(qiáng)調(diào)黃芪當(dāng)歸人參湯中麻黃宜先煎去上沫，丁香膠艾湯中強(qiáng)調(diào)阿膠宜后下等。在服法方面，崩漏九方均言“空心熱服”，如此則便于藥物快速吸收，以求藥后崩漏速止。且李東垣十分注重服藥后的反應(yīng)，并隨服藥之效及時(shí)調(diào)整用藥，如柴胡調(diào)經(jīng)湯方后注云：“取微汗立止”；升陽舉經(jīng)湯方后備注則云：“每服三錢，若病勢順，當(dāng)漸加至五錢，每服水三盞，空心熱服。”柴胡調(diào)經(jīng)湯之意即為中病即止，而升陽舉經(jīng)湯強(qiáng)調(diào)若藥后病勢好轉(zhuǎn)，還應(yīng)繼續(xù)加量以求加快疾病之向愈。

5 小結(jié)

李東垣認(rèn)為崩漏的病因病機(jī)之理應(yīng)上溯《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而立方用藥之旨近承張?jiān)?。李東垣所創(chuàng)之崩漏九方體現(xiàn)了其基本的學(xué)術(shù)思想，即以“脾胃學(xué)說”為基礎(chǔ)，主張脾胃氣虛則陰火內(nèi)生，且脾虛則濕盛，故易生濕熱內(nèi)蘊(yùn)，進(jìn)而致濕熱下迫，經(jīng)漏不止，或因情志因素致心氣不足，飲食失節(jié)，而致心火乘脾，火熱迫血妄行，或心脾陽氣不足，統(tǒng)攝無權(quán)，致崩漏下血，又崩漏之血為離經(jīng)之血，日久必瘀，故李東垣用藥多以補(bǔ)益脾胃為中心，兼以活血祛瘀，養(yǎng)血止血。李東垣對(duì)崩漏的獨(dú)特見解，反映了其對(duì)臨床內(nèi)傷雜病一貫的治療思想，筆者在此僅起到拋磚引玉之用，廣大讀者還可繼續(xù)挖掘李東垣留給后人的寶庫，精研其辨證思路及用藥，定可大大開闊廣大臨床工作者的處方思路，提高臨床療效。