劉婭楠，薛建軍，丁 偉，侯懷晶，徐紫清，汪信德

1 蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2 甘肅省中醫(yī)院；3 蘭州市第二人民醫(yī)院

膝骨關節(jié)炎是膝關節(jié)常見的一種退行性關節(jié)疾病，多數(shù)患者因治療不及時或不恰當出現(xiàn)關節(jié)畸形，嚴重者可能會造成功能喪失，不僅影響患者生活質量，還給家庭及社會帶來負擔［1-2］。膝關節(jié)置換術作為膝骨關節(jié)炎的一種治療手段，可以有效幫助患者解除疼痛，恢復功能，在臨床上得到了廣泛認可［3］。但由于膝關節(jié)解剖結構、位置特殊，手術創(chuàng)傷較大，且多為高齡患者，基礎病較多、身體營養(yǎng)條件差，因此術后并發(fā)癥發(fā)生率較高［2］。

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是全膝關節(jié)成形術（total knee arthroplasty，TKA）術后最常見的并發(fā)癥之一，危害性高，部分患者可繼發(fā)出現(xiàn)肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。目前DVT與PE已成為僅次于冠狀動脈疾病與腦血管疾病的第三大血管疾病，是骨科患者術后致殘致死的重要因素［4-5］。在美國，經靜脈造影證實，膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率約41%～85%［6］。PIOVELLA等［7］的一項針對亞洲人群骨科大手術后DVT 多中心研究結果顯示，TKA 術后未經預防，DVT 發(fā)生率可高達58.1%，其中近端可達17.1%。

目前臨床應用于預防術后血栓形成的措施有3 種：基本預防、物理預防和藥物預防［8-9］，其中藥物為主要的預防措施，包括血小板抑制劑、維生素K 拮抗劑、直接凝血酶抑制劑（達比加群酯）、間接凝血酶抑制劑、直接Xa 因子抑制劑（利伐沙班和阿哌沙班）和間接Xa 因子抑制劑（磺達肝癸鈉）。MIGITA 等［10］在一項多中心隊列研究中證實，圍手術期采用抗凝藥物干預，患者術后10 天深靜脈血栓發(fā)生率在TKA術中達到24.3%。但是，阿司匹林作為DVT 預防用藥仍存有爭議，美國胸科醫(yī)師學會（American college of chest physicians，ACCP）指南［11］及《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》［12］指出阿司匹林不能單獨用于關節(jié)置換術后DVT 的預防。而華法林起效遲，反應個體差異大，治療窗窄，藥物活性受患者年齡、糖尿患者減量、藥物及富含維生素K 食物等多種因素影響，術前需停藥1 周。低分子肝素鈉由肝素鈉裂解獲取的硫酸氨基葡聚糖片段的鈉鹽組成，可抑制患者體內、體外血栓和動靜脈血栓的形成［13］。接受治療性抗凝治療的術后脊柱外傷患者的計劃外再次手術率為18%，其中使用低分子肝素鈉相比于普通肝素，可以降低總體再手術率［14］。賈宏偉等［15］發(fā)現(xiàn)低分子肝素鈉聯(lián)合活血通脈湯可預防膝關節(jié)置換術患者術后下肢靜脈血栓的形成，改善血液高凝狀態(tài)。機械預防無需檢測，適用于凝血異常、高危出血因素者，但預防效果不太理想，故常與藥物預防聯(lián)合應用［16］。近年來有研究［17］從神經解剖學、神經生理學、神經遞質、內分泌、免疫學等方面均證實針刺具有顯著的預防術后血栓形成的作用，不僅可以減少抗血栓藥物的使用，避免藥物引起的不良反應，同時可改善膝關節(jié)置換術后患者血液高凝狀態(tài)，降低其深靜脈血栓發(fā)生率。故針刺預防術后血栓有利于TKA 術后患者的康復，可提高患者的滿意度。

1 TKA術后血栓的形成機制

DVT形成的三大病理生理機制早在1856年就已經被提出，即靜脈血流滯緩、高凝狀態(tài)和血管內膜損傷，至今仍為各國學者所公認［18］。

1.1 靜脈血流動力學的改變下肢肌肉中的靜脈回流往往需通過肌肉泵的作用才能完成，血流緩慢局部組織因缺氧和細胞代謝障礙使局部凝血酶聚集及纖維蛋白溶解活性下降，同時血流緩慢增加了激活的血小板的數(shù)量和凝血因子與靜脈壁接觸的時間，是DVT 發(fā)病中的首要因素［19］。導致靜脈血流動力學改變的危險因素主要有制動、循環(huán)系統(tǒng)疾病、肥胖、靜脈回流受阻、機械性損傷，如留置靜脈導管或反復穿刺靜脈、年齡因素。

1.2 血液高凝狀態(tài)一方面，凝血機制的激活使得人體三大抗凝機制先后受到抑制，當凝血和纖溶失衡或激活的凝血狀態(tài)超過了抗凝能力，便會形成血栓［20］；另一方面，高凝狀態(tài)又會減緩血液運行的速度，形成惡性循環(huán)。導致血液高凝的危險因素包括：惡性腫瘤、腎病綜合征、膿毒血癥等相關疾病、感染、雌激素升高、機械性損傷、遺傳性易栓癥。

1.3 血管內膜損傷正常血管內膜是血小板凝集的生理屏障，術中屈曲、牽拉、旋轉、組織剝離等機械性損傷均可對血管壁造成損傷，破壞其抗血栓形成的能力，是引起損傷部位鄰近靜脈血栓重要原因。主要危險因素為：創(chuàng)傷，包括外傷、手術、留置靜脈導管或反復穿刺靜脈等機械性損傷，還有血管病變，如血管性靜脈炎、蜂窩組織炎等。

需行人工膝關節(jié)置換術的多為高齡患者，常合并有心腦血管疾病，代謝緩慢，這些都是血流緩慢的潛在因素。由于術前禁食、術中失血較多、術后進食量不足等原因，常導致血液濃縮；術中下肢肌肉松弛，下肢靜脈失去肌肉泵作用和血管舒縮反射，血流緩慢；此外，在麻醉、手術打擊、應激反應等不利因素作用下，血管內皮細胞受損，促凝與抗凝的動態(tài)平衡遭到破壞，加速血栓形成［21-22］。據(jù)報道［23］，60%的骨科患者術后有劇烈疼痛，30%的患者有中度疼痛，嚴重影響患肢關節(jié)的活動和功能鍛煉，增加患者的臥床時間，使得患者生理機能降低，分解代謝增加，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，心肺功能和免疫功能下降。

2 TKA術后血栓形成危險因素

美國胸科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的ACCP 指南［11］指出，對于DVT 而言，下肢及髖、膝關節(jié)置換手術本身就是一項危險因素。大量研究［24-27］指出，高血鉀、糖尿病、腎病、高齡是圍手術期引起深靜脈血栓的前幾位影響因素，此外還包括貧血、高血壓、心血管疾病。祝孟海等［28］對136 例膝關節(jié)置換患者進行分析發(fā)現(xiàn)，手術時間、基礎疾病是DVT 形成的高危因素；D-二聚體＞1.5 mg/L 時有較高的DVT 形成風險。同時有研究［29］發(fā)現(xiàn)，制動是DVT 形成的危險因素之一，靜脈血栓脫落造成的肺栓塞多發(fā)生在床上體位變動、術后離床步行及排便時的蹲起動作之時。另一項研究［30］證實，術后24 h 內早期活動可明顯減少DVT 發(fā)生率，但60%～70%的TKA患者術后會經歷劇烈疼痛而拒絕早期活動或功能鍛煉，因此，適當?shù)逆?zhèn)痛及早期活動對于減少術后DVT 形成至關重要。LANGTON 等［31］對骨科手術后的患者進行觀察，提出結合患者病史體征及相關的臨床因素進行觀察，對DVT 形成的危險因素進行及時評估，并且在早期采用相應治療方法是預防DVT的關鍵措施。

3 針刺與TKA術后療效

3.1 針刺預防DVT 的作用機理心氣充足、脈道通利和血液充盈是血液正常運行的基本條件。電刺激療法屬神經肌肉功能性電刺激范疇，電極通常放置于肌肉運動點上，可以通過刺激肌泵產生規(guī)律的收縮運動以改善下肢血液循環(huán)，加速深靜脈血液回流。研究［32］表明，采用下肢肌肉電刺激療法后，股靜脈最大血液流速增加20 000 mL/h，平均血液流速和血流量增加6000 mL/h，可有效改善術后下肢血流速度緩慢。馬松濤等［17］以刺激下肢優(yōu)勢肌群股四頭肌和腓腸肌為主，發(fā)現(xiàn)電流可誘發(fā)輕微的膝關節(jié)伸展和踝關節(jié)跖屈動作，膝、踝關節(jié)的運動可增強腓腸肌泵的功能，加快股靜脈血流速度。

3.2 針刺方法與DVT經絡內聯(lián)臟腑，外絡肢節(jié)，為氣血運行之通路。研究［33］證實，電針刺激可疏通經絡，激發(fā)經氣，使局部經絡疏通而達到活血止痛的目的。同時，針灸加電刺激可使肌肉泵發(fā)揮作用，肌肉一收一縮，使溢脈外之離經之血回流，改善局部微循環(huán)，減少血小板聚集率，預防血栓形成。此外，經皮穴位電刺激可有效減少電針、針刺刺入帶來的疼痛，因此，經皮穴位電刺激不僅能夠達到較好的治療目的，同時還更易被患者所接受［34］。研究［35］顯示，DVT 患者應用電刺激治療后股靜脈最大血液流速增了200%，平均靜脈血液流速和血流量增加了60%，且具有良好的耐受性。對于膝關節(jié)置換手術，為了降低局部皮膚感染同時加快康復速度，應用經皮穴位電刺激治療可能是更好的選擇。

3.3 取穴與針刺預防血栓效應穴位是中醫(yī)學特有的名詞，指人體經絡線上氣血輸注出人的特殊部位。在針灸經絡理論的指導下，選取穴位行針刺、艾灸、電流刺激等刺激，從而更好地發(fā)揮疏通經絡、協(xié)調臟腑、補虛瀉實、調和氣血的功效［36］。商曉娟等［37］研究表明，刺激髀關穴可鼓動下肢氣血運行，助氣下行，氣行則血暢，達到補益氣血，疏通經絡的目的。有研究［38］表明，針刺血海穴，可改善血液流變學指標、凝血現(xiàn)象及微循等。侯黎莉等［39］對接受骨科手術患者的陰陵泉、三陰交等穴位進行電刺激，結果顯示可以明顯改善血液流變學指標以及加速下肢靜脈血液回流。因此，通過合理取穴可實現(xiàn)對患者痛閥鎮(zhèn)痛效應的有效提升，同時還可調整血液成分，擴張下肢毛細血管和微靜脈，加快下肢血液循環(huán)，減少DVT 形成，提高整體治療效果。

3.4 電刺激頻率選擇電刺激療法是通過低頻脈沖電流刺激神經或肌肉產生收縮運動，以治療疾病恢復其功能的療法，在臨床已有百余年的應用歷史，可以改善局部的血液循環(huán)，促進受損肌肉恢復。相對于針刺補瀉手法刺激穴位，通過特定波形的電流刺激穴位，刺激參數(shù)更加穩(wěn)定，可以使作用更加持久。

3.5 TKA 術后針刺效應DVT 是靜脈血液在下肢深靜脈血管內凝結而致使靜脈腔阻塞、不通。早在《黃帝內經》中即有針刺活血化瘀的相關論述，現(xiàn)代為強化針刺效能，在針刺基礎上引入了電針治療，電針的優(yōu)勢在于增強了局部刺激效應，可使局部經絡疏通而達到活血的效果，同時電針可以通過復雜的中樞神經機制促進血流循環(huán)，從而減少血液在局部停留時間，預防血栓形成［40］。有研究［17］表明，經皮穴位電刺激可改善髖膝關節(jié)置換術后血液高凝狀態(tài)，預防DVT 的發(fā)生，取得與西醫(yī)治療方法類似的效果。

4 小結

綜上所述，靜脈血流滯緩、高凝狀態(tài)和血管內膜損傷可能是TKA 術后血栓形成的主要機制。高齡、高血鉀、高血糖、高血壓、貧血、心血管疾病、制動等是圍手術期引起深靜脈血栓的重要影響因素。穴位電刺激可以增強局部刺激效應，改善血液高凝狀態(tài)，加快靜脈血流，預防血栓形成。電刺激預防術后深靜脈血栓形成的療效影響因素較多，包括電刺激頻率、強度、時間節(jié)律、穴位的選取。因此，結合相關DVT 形成的危險因素，應對患者進行及時評估，并且在早期選擇相應方法進行干預。從目前研究來看，電刺激作為TKA 術后預防血栓形成的一種輔助治療方式，面臨的問題還很多，尚需大樣本、多中心的臨床試驗對其機制和影響因素進行一探究。