司文濤，李育林，侯愛畫

煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，山東 煙臺(tái) 264013

孫敏教授為全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，從事中西結(jié)合防治惡性腫瘤臨床及科研工作50余年，尤其在乳腺癌中西醫(yī)結(jié)合診療方面經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸侍診于側(cè)，受益匪淺?，F(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)整理歸納如下，以供同道臨證參考。

1 病因病機(jī)

《素問·評(píng)熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛”，丹波元堅(jiān)釋曰：“此非邪湊則氣虛之謂，言氣所虛處，邪必湊之”。因此孫敏教授認(rèn)為乳腺癌的病機(jī)總屬正虛邪實(shí)之證，全身以正虛為主，多表現(xiàn)為腎虧脾虛，肝郁氣滯；乳腺局部正虛邪實(shí)并存，邪實(shí)以痰、瘀、毒互結(jié)為主要表現(xiàn)，臨證多采用健脾補(bǔ)腎，疏肝理氣，化痰祛瘀解毒散結(jié)之法。

1.1 乳腺癌起病與腎臟密切相關(guān)

《醫(yī)宗必讀》曰：“先天之本在腎，腎應(yīng)北方之水，……未有此身，先有兩腎，故腎為臟腑之本，十二脈之根，……故曰先天之本在腎”，又足少陰腎經(jīng)之循行部位經(jīng)過乳頭兩側(cè)，可見乳腺癌的發(fā)病與腎臟關(guān)系密切。正常乳腺的發(fā)育首先必依賴于先天腎氣的充裕，而腎氣不足的外在表面主要就是乳腺等第二性征的發(fā)育異常。相對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，女子腎氣的功能常與雌激素的效應(yīng)密切相關(guān)，而雌激素效應(yīng)的發(fā)揮，又與促性腺激素的分泌和卵巢功能直接相關(guān)，促性腺激素分泌不足或卵巢功能低下時(shí)，雌激素水平隨月經(jīng)周期變化的幅度偏小，不能達(dá)到有效峰值濃度或維持時(shí)間偏短，從而不能正常發(fā)揮性腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致機(jī)體雌激素基線水平升高，這種長期的持續(xù)刺激，可能會(huì)導(dǎo)致乳腺等靶器官異常增殖甚至惡變。

1.2 乳腺癌起病與肝臟密切相關(guān)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳頭屬肝，《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，……上貫膈，布脅肋”，又《外科正宗》曰：“憂郁傷肝，思慮傷脾，……致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”。由此可知，肝主疏泄功能，是調(diào)節(jié)乳腺氣血運(yùn)行的關(guān)鍵，如情志不暢，肝氣郁結(jié)，就會(huì)導(dǎo)致乳房局部氣血運(yùn)行異常，痰濁內(nèi)聚，久瘀或可惡變，因此乳腺癌發(fā)病常與肝臟相關(guān)，肝郁氣滯為乳腺癌發(fā)病的重要病機(jī)。

1.3 乳腺癌起病與脾臟密切相關(guān)

中醫(yī)認(rèn)為乳房屬胃，足陽明胃經(jīng)的循行部位經(jīng)過乳頭兩側(cè)，而脾胃互為表里，脾胃虛弱，則氣血生化不足，任沖空虛，易致外邪乘虛而入；脾胃運(yùn)化失司，鼓動(dòng)運(yùn)化無力，痰濁血瘀內(nèi)生結(jié)于乳絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，加之外邪侵襲，形成痰、瘀、毒互結(jié)，最終發(fā)展為乳腺癌?？梢?，乳腺癌的發(fā)病也與脾臟相關(guān)，臨證常從腎、肝、脾三臟辨證論治入手。

2 辨證論治與用藥特點(diǎn)

根據(jù)乳腺癌的病機(jī)特點(diǎn)，孫敏教授將乳腺癌按臟腑分為肝腎陰虛型、肝郁氣滯型、脾胃虛弱型等三型，并根據(jù)局部痰濕蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)、瘀毒內(nèi)結(jié)夾雜，臨證靈活用藥。

2.1 臟腑辨證與用藥特點(diǎn)

肝腎陰虛型臨床多表現(xiàn)為腰膝酸軟，五心煩熱，月經(jīng)失調(diào)，口干，目澀，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)無力，治以滋補(bǔ)肝腎為法，處方以二至丸為主加減，藥用墨旱蓮、女貞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂等；肝郁氣滯型臨床多見乳房腫塊脹痛，兩脅作脹，心煩易怒，咽干口苦，目眩頭暈，舌苔薄白或薄黃，脈弦滑等，治以疏肝理氣為法，處方以逍遙丸為主加減，藥用柴胡、黃芩、當(dāng)歸、白芍、香附、郁金等；脾胃虛弱型多伴有脘腹脹滿，食后加重，或又不思飲食，大便溏薄，精神不振，形瘦神疲，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃或白，舌淡苔厚膩，脈細(xì)弱等表現(xiàn)，治以健脾和胃為法，處方多以補(bǔ)中益氣湯為主加減，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、雞內(nèi)金、炙甘草、炒谷芽、炒麥芽等。

2.2 局部辨證與用藥特點(diǎn)

乳腺癌早期，乳房尚未觸及明顯腫塊，但常有局部不適之感，特別是絕經(jīng)后的女性，偶會(huì)覺患側(cè)乳房稍感疼痛不適，或一側(cè)肩背部酸脹、沉重感，甚至連帶同側(cè)上臂，多屬痰濕蘊(yùn)結(jié)，治以疏肝理氣、化痰散結(jié)為法，處方以柴胡疏肝散為主加減，藥用青陳皮、柴胡、川芎、郁金、香附、枳殼、芍藥、甘草、瓜蔞、貓爪草、山慈菇、漏蘆、露蜂房、王不留行等；乳房可觸及大小不等的腫塊，外形不規(guī)則，表面欠光滑，邊緣不清晰，質(zhì)地偏韌，推動(dòng)尚可活動(dòng)，一般無明顯疼痛，少數(shù)可見陣發(fā)性隱痛、鈍痛或刺痛，多為痰瘀互結(jié)，治以化痰散結(jié)，活血消癥為法，處方以瓜蔞散為主加減，藥用瓜蔞、當(dāng)歸、乳香、沒藥等，臨證時(shí)可加漏蘆、露蜂房、王不留行等消痰散結(jié)之品，或蜈蚣、全蝎、僵蠶、鱉甲等化瘀軟堅(jiān)散結(jié)，亦常用夏枯草、蒲公英、山慈菇、白花蛇舌草、紅豆杉等以清熱解毒散結(jié)等；中晚期病變，局部腫塊較大，活動(dòng)度較差，或可有乳房外形的改變，如皮膚隆起或“酒窩征”“橘皮征”、甚至水腫、變色、濕疹樣改變等，或乳頭糜爛、乳頭溢液等，或同側(cè)腋窩或鎖骨上腫塊等區(qū)域淋巴結(jié)腫轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，多伴瘀毒內(nèi)結(jié)，常以解毒化瘀、扶正祛邪為法，祛邪以龍蛇羊泉湯(主要組成為龍葵、白英、蛇莓等）為主加減，并輔助以化瘀、散結(jié)、攻毒等，扶正多以四君子湯、四物湯等為主加減，常用白英、龍葵、土茯苓、半枝蓮、半邊蓮、蒲公英、重樓、白花蛇舌草、貓爪草、山慈菇、露蜂房、生黃芪、當(dāng)歸等。

3 中西醫(yī)結(jié)合，注重個(gè)體化治療

孫敏教授強(qiáng)調(diào)，乳腺癌的診療必須要在遵循最新國內(nèi)外指南和專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病不同的階段，采取規(guī)范的、個(gè)體化的中西醫(yī)結(jié)合治療。例如針對(duì)乳腺癌患者術(shù)后脾胃失調(diào)、痰濕易聚、肝郁血虛等特點(diǎn)，治以益氣養(yǎng)血、行氣化痰、疏肝健脾為法，處方以補(bǔ)中益氣湯、小柴胡湯等為主加減，常用黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、雞血藤、薏苡仁、當(dāng)歸、白芍、半夏、陳皮、雞內(nèi)金、木香、砂仁、柴胡、升麻等。

3.1 圍放化療期

乳腺癌患者在放療、化療或靶向治療期間給予中醫(yī)治療主要起到減毒增效的作用，因此熟知藥物的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，對(duì)癥下藥，方能迅速改善癥狀。如應(yīng)用靶向藥物曲妥珠單抗，以及化療藥物阿霉素類等易導(dǎo)致心臟損害的藥物時(shí)，加用丹參、三七、麥冬等藥物以保護(hù)心臟氣血的運(yùn)行。化療期間以食欲不振、惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)為主，以和胃止嘔、疏肝健脾為法，常以小柴胡湯加減化裁，用柴胡、黃芩、半夏、生姜、太子參、茯苓、炒白術(shù)、陳皮、炙甘草、木香、砂仁、谷麥芽、雞內(nèi)金等。若出現(xiàn)腹瀉時(shí)，加白扁豆、山藥等以益氣健脾、滲濕止瀉。化療結(jié)束后出現(xiàn)骨髓抑制，以面色?白、納差、乏力、腰膝酸軟、自汗出、動(dòng)則尤甚為主要表現(xiàn)，舌脈多見淡白舌，苔厚膩，齒痕明顯，脈沉細(xì)，治以益氣健脾為法，處方以補(bǔ)中益氣湯加減，常用黃芪、當(dāng)歸、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、升麻、柴胡、黃芩、白芍等。放療后出現(xiàn)陰傷氣虛、熱毒瘀結(jié)的表現(xiàn)，治療以滋陰潤燥、益氣健脾、活血化瘀、清熱解毒為法，處方多以沙參麥冬湯加減，常用麥冬、天冬、沙參、知母、石斛、太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、赤芍、地龍、當(dāng)歸、生地、王不留行、蒲公英、夏枯草、半枝蓮、山慈菇等。

3.2 維持治療期

對(duì)于大多數(shù)雌激素受體陽性的乳腺癌患者，可能需要長期口服內(nèi)分泌治療藥物來降低轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。如果乳腺癌患者處于絕經(jīng)前，多給予口服他莫西芬治療，他莫西芬的常見不良反應(yīng)有潮熱、顏面潮紅、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)等，這些癥狀多與肝腎陰虛證的臨床表現(xiàn)相符。臨證多以滋養(yǎng)肝腎、除煩清熱為法，常用知柏地黃丸為主加減，常用熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、白芍、赤芍、牡丹皮、白術(shù)、蒼術(shù)、青蒿、黃柏、知母等。如患者伴汗出較多者酌加浮小麥、生龍骨、生牡蠣固表斂汗；腰膝酸軟者加川牛膝、懷牛膝等補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝。長期服用他莫西芬可致子宮內(nèi)膜增生甚至癌變，宜加用活血軟堅(jiān)之莪術(shù)、三棱、益母草、當(dāng)歸等藥物，以減緩或預(yù)防子宮內(nèi)膜惡變。絕經(jīng)后乳腺癌患者常給予芳香化酶抑制劑治療，這類藥物多有骨關(guān)節(jié)酸痛等表不良反應(yīng)，多為腎虛骨弱，治以補(bǔ)腎壯骨、通絡(luò)止痛為法，常用藥補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、杜仲、菟絲子、女貞子、墨旱蓮等。

4 并發(fā)癥的治療

乳腺癌患者常見的并發(fā)癥可分為治療相關(guān)并發(fā)癥如術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫、放療導(dǎo)致放射性肺炎等，和疾病進(jìn)展所致并發(fā)癥如胸腹腔惡性積液、癌痛等，孫敏教授特別重視并發(fā)癥的診療，對(duì)不同的并發(fā)癥均有獨(dú)到的見解。

4.1 術(shù)后并發(fā)癥的治療

乳腺癌患者術(shù)后或放療后，尤其是傳統(tǒng)根治性手術(shù)后，出現(xiàn)患側(cè)上肢腫脹的概率比較高，且隨時(shí)間延長，發(fā)生概率或嚴(yán)重程度有逐漸加重的趨勢。此類患者多為手術(shù)或淋巴結(jié)引流區(qū)放療導(dǎo)致的淋巴回流障礙，臨證多建議患者盡早開展適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘源龠M(jìn)側(cè)肢循環(huán)的修復(fù)或建立，并要避免患側(cè)上肢持續(xù)性負(fù)重及外傷等不良因素的刺激。對(duì)于淋巴回流障礙引發(fā)的患肢水腫，多為近心端局部氣血運(yùn)行長期不暢，上肢回流受阻，內(nèi)生痰瘀，結(jié)于脈絡(luò)所致，治療以行氣化痰，活血通絡(luò)為法，常用生黃芪、蒼術(shù)、澤瀉、木瓜、桑枝、王不留行、伸筋草、絲瓜絡(luò)、路路通、腫節(jié)風(fēng)、漏蘆等中藥治療，對(duì)上肢腫脹明顯、并有灼熱疼痛者，內(nèi)服或外用四妙勇安湯(金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草）清熱解毒，活血止痛等治療。臨證還常酌加蟲類藥物，認(rèn)此類藥物善走易行，在內(nèi)可破瘀通絡(luò)，在外可去腐生肌，靈活運(yùn)用?？扇〉幂^好療效，常用蜈蚣、全蝎、僵蠶、鱉甲、洋蟲等[1-3]。

4.2 放療并發(fā)癥的治療

放射性肺炎是乳腺癌放療后常見的并發(fā)癥，其病機(jī)以痰濕熱毒、氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)為主，臨證多治以健脾理氣、養(yǎng)陰潤肺、活血祛瘀、清熱解毒，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、柴胡、香附、郁金、白英、雞內(nèi)金、竹茹、枳殼等健脾理氣；生地黃、麥冬、百合、玄參、南北沙參、浙貝母、等養(yǎng)陰潤肺；蒲公英、魚腥草、青黛、敗醬草、訶子、梔子、瓜蔞、忍冬藤等清熱解毒；赤芍、川芎、桃仁、紅花、川懷牛膝等活血祛瘀。伴有皮膚損傷瘙癢者可加用蛇床子、地膚子、白鮮皮、苦參等清熱滲濕止癢，伴有疼痛者可加用全蝎、蜈蚣、延胡索、芍藥、郁金等活血通絡(luò)止痛。

4.3 并發(fā)胸腹腔積液的治療

水液的形成與脾腎關(guān)系最為密切，治水當(dāng)以溫化為大法，多以補(bǔ)腎健脾，溫陽化水為法，常用生黃芪、葶藶子、山藥、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、赤小豆、車前子、桂枝、肉桂、附子等，并自制中藥外敷消脹利水散膏[2]，以黃芪、茯苓、豬苓、薏苡仁、木香、乳香、桂枝、車前子、芫花、甘遂，牽牛子、冰片等各10 g，超微粉碎，蜜調(diào)熬膏，根據(jù)積液的位置，選擇胸部或腹部外敷，并給予神闕、關(guān)元、陰陵泉、中脘等穴位艾灸，共奏內(nèi)外并治之功。

4.4 癌性疼痛的治療

癌性疼痛的病機(jī)主要涉及正虛、毒聚兩個(gè)方面，多是因虛而得病，因?qū)嵍峦矗倢俦咎摌?biāo)實(shí)。癌毒內(nèi)郁是關(guān)鍵，正氣虧虛是根本，扶正補(bǔ)虛、解毒祛邪應(yīng)貫穿治療始終。整體屬氣血陰陽正氣的虛損；局部是癌毒、瘀血、痰濁等邪氣的積聚。孫敏教授自制中藥外敷化瘀止痛散膏，以延胡索、木香、白芷、烏藥、水蛭、全蝎、冰片、壁虎、蜈蚣、乳香、沒藥、大黃、細(xì)辛、黃芩等，超微粉碎，蜜調(diào)熬膏，根據(jù)疼痛的部位及所屬經(jīng)絡(luò)走行，選擇3至5個(gè)穴位外敷治療，攻補(bǔ)兼施，攻邪而不傷正，止痛不留瘀，扶正而不戀邪。尤其對(duì)于晚期癌痛患者(如轉(zhuǎn)移性骨痛、內(nèi)臟傷害性疼痛、肢體疼痛等），在給予三階梯止痛的同時(shí)，配合化瘀止痛散膏穴位外敷治療，安全方便，直達(dá)患處，起效迅速，取得了較佳的止痛效果。

5 醫(yī)案舉例

王某某，女，51歲，2019年2月20日初診?；颊咭蛉橄侔┌楦蝺?nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移1周期化療后20天來診，患者1月前因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行乳腺腫瘤活檢示：(右側(cè)）乳腺浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，免疫組化：ER30%(++），PR5%(++），Her-2(+++），P53約70%。Ki-67約30%，ECadherin(+），P63(-）。全腹CT提示：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、子宮多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)、邊界模糊，不除外惡性腫瘤。行表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺化療1周期后出現(xiàn)大量腹水，查血CEA為1 074.31 ng/ml，CA125為682.2U/ml，CA153 ＞ 800 U/ml。肝功示：白蛋白27.7 g/L，總膽紅素47.84 μmol/L，直接膽紅素26.79 μmol/L，堿性磷酸酶343 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶165 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶70 U/L?？淘\：神情疲憊，面色萎黃，口干口苦不欲飲，食少腹脹，腹大如鼓，四肢無力，肢冷汗出，二便皆少。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：乳巖，肝瘀脾虛、濕濁內(nèi)滯證；西醫(yī)診斷：乳腺浸潤性導(dǎo)管癌術(shù)后化療后(cT3N1M1，Ⅳ期）。治宜疏肝健脾，化濕散瘀。方用柴胡疏肝散合補(bǔ)中益氣湯化裁，處方如下：黃芪15 g，當(dāng)歸9 g，黨參15 g，炒白術(shù)9 g，茯苓9 g，陳皮6 g，柴胡6 g，川芎6 g，香附6 g，枳殼(麩炒）6 g，赤芍9 g，白芍9 g，豬苓6 g，澤瀉9 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑。并同時(shí)給予消脹利水散膏外敷神闕穴等部位，以及口服靶向藥物吡咯替尼400 mg，每日1次。

2019年3月26日二診：患者腹大腹脹明顯好轉(zhuǎn)，四肢輕度乏力，飲食與二便均有改善。舌質(zhì)淡暗，苔白稍膩，脈沉細(xì)。復(fù)查CEA為223 ng/ml，CA125為115.2 U/ml，CA153為1 253.8 U/ml。肝功示：白蛋白39.9 g/L，總膽紅素31.19 μmol/L，直接膽紅素7.28 μmol/L，堿性磷酸酶171 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶105 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶75 U/L。腹部CT示：肝內(nèi)多發(fā)占位伴少量腹水。中藥處方初診方合小柴胡湯化裁，湯藥處方如下：

黃芪15 g，當(dāng)歸9 g，黨參15 g，炒白術(shù)9 g，茯苓9 g，陳皮6 g，柴胡6 g，川芎6 g，香附6 g，枳殼(麩炒）6 g，赤芍9 g，白芍9 g，半夏6 g，生姜6 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑。穴位外敷治療、口服吡咯替尼等治療繼續(xù)使用；并加卡培他濱片1 500 mg bid，服14天，停7天，每21天為一個(gè)周期。

2019年5月25日三診：患者已無明顯腹脹，體力良好，飲食與二便均無明顯異常。舌質(zhì)淡紅稍暗，苔薄白，脈稍沉。復(fù)查CEA為13.28 ng/ml，CA125為24.2 U/ml，CA153為143.3 U/ml。復(fù)查肝功除轉(zhuǎn)氨酶稍高外，其他均在正常范圍。腹部CT示：肝內(nèi)多發(fā)占位較前減少伴少量腹水。囑吡咯替尼及卡培他濱繼服?？诜兴幎\方加醋龜甲15 g，醋鱉甲15 g，蒲公英30 g，白花蛇蛇草15 g，王不留行15 g。14劑，水煎服，每日1劑。

患者堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療至今，2020年3月4日復(fù)查腫瘤標(biāo)記物均恢復(fù)正常范圍，腹部CT示病情穩(wěn)定。

按語：本例為乳腺癌晚期伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移和惡性腹水的患者，一般情況較差，針對(duì)這類患者，老師強(qiáng)調(diào)治療當(dāng)以循證治療為基礎(chǔ)下的中西醫(yī)結(jié)合治療為原則，其中，西醫(yī)治療基于CSCO指南并結(jié)合生活質(zhì)量評(píng)分采用靶向藥物治療和靶向聯(lián)合化療藥物的方案，中醫(yī)治療緊守乳腺癌總屬正虛邪實(shí)之證，全身以正虛為主、局部正虛邪實(shí)并存的病機(jī)，患者神情疲憊，面色萎黃，食少腹脹，腹大如鼓，四肢無力，肢冷汗出，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉細(xì)等表現(xiàn)也與病機(jī)契合，口服湯藥以疏肝健脾，化濕散瘀為法，方用柴胡疏肝散合補(bǔ)中益氣湯化裁，其中黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、豬苓、澤瀉建脾氣利濕濁，柴胡、香附、枳殼、白芍、赤芍、陳皮、當(dāng)歸、川芎疏肝氣通瘀滯，同時(shí)外用消脹利水散膏外敷神闕穴等部位以逐水導(dǎo)滯，通過綜合應(yīng)用中藥內(nèi)服和中醫(yī)外治之法，使病情得到有效控制，之后隨證加減，患者一般狀況良好，腫瘤評(píng)價(jià)穩(wěn)定，目前仍在隨訪中。