喻曉龍 李 黎 楊 靖

( 北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院( 龍崗) , 廣東 深圳 518172 )

膝骨關(guān)節(jié)炎臨床上常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)慢性退行性病變,多發(fā)于中老年人群,膝關(guān)節(jié)軟骨變形、破壞與骨質(zhì)增生是膝骨關(guān)節(jié)炎的主要病因之一,該病會(huì)導(dǎo)致患者的膝關(guān)節(jié)畸形,出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能降低或喪失,嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量,并引起嚴(yán)重的心理障礙[1]。因此,除藥物治療外,實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)以改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量至關(guān)重要。 既往臨床對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理,但此護(hù)理模式僅關(guān)注醫(yī)療行為,無(wú)法滿足患者心理層面需求,導(dǎo)致患者存在一定心理障礙,降低患者的康復(fù)鍛煉依從性,影響患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。 知信行理論(Knowledge Attitude/Belief Practice,KAP)是一種成熟的行為改變模式,學(xué)習(xí)知識(shí)是基礎(chǔ),信念與態(tài)度是動(dòng)力,促進(jìn)健康行為是目的,近年來(lái),知信行理論模式在臨床護(hù)理工作中被廣泛應(yīng)用,其護(hù)理效果良好,受到廣大患者群體的認(rèn)可。 李振華[3]等研究表明,在乳腺癌術(shù)后出院患者延續(xù)護(hù)理中應(yīng)用知信行理論,能夠提高患者的健康行為水平,幫助患者建立健康生活行為,減少淋巴水腫發(fā)生。 姑息護(hù)理關(guān)懷模式是一種新型的臨床護(hù)理模式,是通過(guò)人性化的關(guān)懷護(hù)理措施,以幫助患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),控制患者的疼痛癥狀,幫助患者獲得較高質(zhì)量生活。 石玲[4]等研究表明,對(duì)晚期肺癌患者實(shí)施基于人本理念的姑息護(hù)理,能夠盡可能滿足患者的護(hù)理要求,減輕患者焦慮、抑郁情緒,提高患者的生存質(zhì)量,有利于提高患者對(duì)總體護(hù)理服務(wù)的滿意度。 鑒于此,本研究以膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象,對(duì)其實(shí)施基于KAP 理論的姑息護(hù)理關(guān)懷模式干預(yù),觀察對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能的影響,以期為臨床護(hù)理提供新的研究方向,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇本院2019 年1 月-2020 年10月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者82 例,遵循隨機(jī)原則分為觀察組(n=41)與對(duì)照組(n=41)。 觀察組:男17例,女24 例;年齡54 -77 歲,平均年齡為(63.72 ±5.17)歲;病程0.5 -7 年,平均病程為(4.28 ±0.75)年;單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎21 例,雙側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎20 例;K-L 分級(jí):I 級(jí)21 例,II 級(jí)14 例,III 級(jí)6 例。 對(duì)照組:男18 例,女23 例;年齡55 -76 歲,平均年齡為(63.25 ±4.89)歲;病程1 -7 年,平均病程為(4.19±0.81)年;單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎22 例,雙側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎19 例;K-L 分級(jí):I 級(jí)20 例,II 級(jí)15 例,III 級(jí)6 例。2 組患者的年齡、性別等一般資料比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有均衡性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),符合《赫爾辛基宣言》原則。 ⑴納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)臨床癥狀、X 線檢查確診,符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007 年版)》中原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];具有正常的認(rèn)知能力;依從性良好,可配合護(hù)理及相關(guān)調(diào)查;簽署知情同意書(shū)。 ⑵排除標(biāo)準(zhǔn):既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或嚴(yán)重創(chuàng)傷史者;繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者;膝關(guān)節(jié)周圍皮膚破損者;伴肝腎功能障礙者;伴惡性腫瘤者;伴全身感染性疾病者;伴精神障礙或認(rèn)知障礙者。

2 方法:對(duì)照組治療期間實(shí)施常規(guī)護(hù)理。 包括在治療期間為患者提供干凈、安靜的病房環(huán)境,做好患者的個(gè)人衛(wèi)生干預(yù),并對(duì)患者實(shí)施健康教育、飲食指導(dǎo)及不良反應(yīng)預(yù)防等。 觀察組治療期間實(shí)施基于KAP 模式的姑息護(hù)理關(guān)懷,具體護(hù)理內(nèi)容如下。 (1)組建團(tuán)隊(duì):建立KAP 姑息護(hù)理關(guān)懷小組,由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),由科室副主任醫(yī)師擔(dān)任副組長(zhǎng),選擇4名科室骨干護(hù)士作為組員,組織成員進(jìn)行?？婆嘤?xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括KAP 理念、姑息護(hù)理理念,通過(guò)查閱文獻(xiàn)并充分討論后制定KAP 姑息護(hù)理關(guān)懷方案,明確組員的護(hù)理職責(zé)。 (2)獲取知識(shí):在入院第1 -2 天,由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的健康宣教,向患者講解膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制、治療方案、康復(fù)方法等相關(guān)內(nèi)容,糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知,幫助患者正確認(rèn)識(shí)及對(duì)待疾病,并采取以問(wèn)題為導(dǎo)向的溝通方法與患者交流,由護(hù)理人員向患者提出問(wèn)題,患者回答后再對(duì)問(wèn)題進(jìn)行交流討論。 (3)產(chǎn)生信念:入院第3 -5天,由組員建立“醫(yī)-護(hù)-患交流群”,醫(yī)師、護(hù)理人員及患者可在微信群中交流,改善護(hù)患關(guān)系,在治療期間護(hù)理人員需積極與患者溝通,針對(duì)患者的病情及生活狀況開(kāi)展針對(duì)性的心理疏導(dǎo),幫助患者建立治療信心。 (4)形成行為:指導(dǎo)患者保持自身衛(wèi)生及衣服、床鋪整潔,指導(dǎo)患者少量多餐,禁止食用油膩、辛辣的食物,根據(jù)患者的病情制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,確定患者的訓(xùn)練方法、訓(xùn)練時(shí)間及訓(xùn)練頻率,指導(dǎo)家屬陪護(hù)監(jiān)督,幫助患者建立康復(fù)鍛煉行為。

3 觀察指標(biāo):(1)關(guān)節(jié)疼痛。 應(yīng)用簡(jiǎn)化疼痛問(wèn)卷(short from of McGill pain qtlestionnaire,SF -MPQ),測(cè)評(píng)2 組患者干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后的關(guān)節(jié)疼痛程度。 McGill 問(wèn)卷是Melzack 于1987 年在McGill 疼痛原量表基礎(chǔ)上修訂的一種簡(jiǎn)化疼痛問(wèn)卷,包括疼痛分級(jí)指數(shù)(pain rating index,PRI)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scal,VAS)、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(present pain intensit,PPI)3 個(gè)分量表,PRI 評(píng)分0 -45 分,VAS 評(píng)分0 -10 分,PPI 評(píng)分0 -5 分,總分0 -60分,評(píng)分越高則代表患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀越嚴(yán)重[6]。(2)關(guān)節(jié)功能。 應(yīng)用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)((Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis inde,WOMAC)問(wèn)卷,測(cè)評(píng)2 組患者干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后的關(guān)節(jié)功能,WOMAC 問(wèn)卷的內(nèi)部一致性Cronbach’ s α 系 數(shù)0.909,重 測(cè) 信 度 系 數(shù) 為0.874,具有良好的信效度。 問(wèn)卷含疼痛(5 個(gè)條目)、僵硬(2 個(gè)條目)、關(guān)節(jié)功能(17 個(gè)條目)3 個(gè)維度與24 個(gè)條目,各條目采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法,分別計(jì)分0 -4 分,總分0 -96 分,評(píng)分越高則代表患者的關(guān)節(jié)功能越低[7]。 (3)生活質(zhì)量。 應(yīng)用關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量量表2 - 短卷(Arhritis Impact Measurement Scale 2 Short Form,AIMS2 -SF),測(cè)評(píng)2 組患者干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后的生活質(zhì)量。 AIMS2 -SF 量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α 系數(shù)為0.65 -0.83,重測(cè)信度相關(guān)系數(shù)為0.60 -0.80 之間,具有良好的信效度,量表涵蓋工作、軀體、情緒、癥狀、社交5 個(gè)維度與26 個(gè)條目,各條目Likert 5 級(jí)計(jì)分法,分別計(jì)分1-5 分,各維度轉(zhuǎn)化成百分制計(jì)分,總分0 -100 分,評(píng)分越高則代表患者的生活質(zhì)量越高[8]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS25.0 版軟件處理數(shù)據(jù),以(±s)表示年齡、病程、SF -MPQ 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分等計(jì)量資料,2 組間比較行LSD -t檢驗(yàn),組內(nèi)比較行單樣本t檢驗(yàn);以(n,%)表示性別、K - L分級(jí)等計(jì)數(shù)資料,用x2檢驗(yàn);P<0.05 表示數(shù)據(jù)顯著差異,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)疼痛程度比較:干預(yù)前,2 組患者SF -MPQ 問(wèn)卷中PRI 評(píng)分、PPI 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1 個(gè)月后,2 組患者SF -MPQ 問(wèn)卷中PRI 評(píng)分、PPI評(píng)分、VAS 評(píng)分顯著低于干預(yù)前,且觀察組患者SFMPQ 問(wèn)卷中PRI 評(píng)分、PPI 評(píng)分、VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)疼痛程度比較(±s,分,n=41)

表1 2 組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)疼痛程度比較(±s,分,n=41)

組別PRI 評(píng)分 PPI 評(píng)分 VAS 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組30.91±4.21 14.50±1.72 23.105 <0.001 6.14±1.03 2.72±0.74 17.267 <0.001 3.94±0.72 0.67±0.44 24.814 <0.001對(duì)照組30.59±4.17 19.57±3.14 13.518 <0.001 6.37±1.27 4.53±0.95 7.428 <0.001 3.91±0.87 1.70±0.65 13.030 <0.001 t 0.346 -9.068 - - -0.901 -9.624 - - 0.170 -8.402 - -P 0.730 <0.001 0.371 <0.001 -0.865 <0.001

5.2 2 組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)功能比較:干預(yù)前,2組患者WOMAC 問(wèn)卷中疼痛評(píng)分、僵硬評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分及總分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1 個(gè)月后,2 組患者WOMAC 問(wèn)卷中疼痛評(píng)分、僵硬評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分及總分顯著低于干預(yù)前,且觀察組患者WOMAC 問(wèn)卷中疼痛評(píng)分、僵硬評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分及總分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)功能比較(±s,分,n=41)

表2 2 組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)功能比較(±s,分,n=41)

注:α表示組內(nèi)干預(yù)前后比較,P<0.05

時(shí)間 組別 疼痛評(píng)分 僵硬評(píng)分 關(guān)節(jié)功能評(píng)分 總分干預(yù)前 觀察組 21.18 ±3.71 8.25 ±1.41 66.72 ±7.94 98.42 ±11.60對(duì)照組 21.57 ±3.66 8.14 ±1.57 66.48 ±4.51 97.86 ±10.87 t-0.479 0.334 0.168 0.226 P 0.633 0.739 0.867 0.822干預(yù)后 觀察組 4.67 ±1.42α 3.51 ±0.51α 34.25 ±5.37α 42.61 ±7.54α對(duì)照組 9.93 ±2.73α 4.82 ±1.02α 45.24 ±6.16α 63.45 ±9.26α t-10.945 -7.355 -8.611 -11.175 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001

5.3 2 組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較:干預(yù)前,2組患者AIMS2 -SF 量表中5 個(gè)維度評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1 個(gè)月后,2 組患者AIMS2 -SF 量表中5 個(gè)維度評(píng)分顯著高于干預(yù)前,且觀察組患者AIMS2 -SF 量表中5 個(gè)維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(±s,分,n=41)

表3 2 組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(±s,分,n=41)

注:α表示組內(nèi)干預(yù)前后比較,P<0.05

時(shí)間 組別 工作維度 軀體維度 情緒維度 癥狀維度 社交維度干預(yù)前 觀察組 47.51 ±4.89 51.67 ±5.38 54.68 ±3.81 58.91 ±6.21 59.08 ±4.62對(duì)照組 47.73 ±5.78 51.08 ±6.96 53.50 ±3.96 58.29 ±6.77 59.11 ±6.44 t-0.186 0.429 1.375 0.432 -0.024 P 0.853 0.669 0.173 0.667 0.981干預(yù)后 觀察組 71.14 ±7.13α 74.12 ±6.20α 75.17 ±5.44α 77.50 ±9.12α 78.43 ±5.53α對(duì)照組 65.25 ±6.27α 67.97 ±4.05α 64.39 ±4.53α 68.57 ±8.24α 67.37 ±5.37α t 3.972 5.318 9.751 4.652 9.187 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科的難題,患病群體以中老年人群為主,作為一種退行性骨關(guān)節(jié)疾病,以軟骨病變?yōu)橹?臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛,病變呈慢性進(jìn)程,病程較長(zhǎng),目前臨床關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制及病因尚未完全明確,迄今為止尚未徹底治愈膝骨關(guān)節(jié)炎的方法,臨床治療以延緩疾病進(jìn)展、控制膝關(guān)節(jié)疼痛為主要原則,但其療效不甚理想,可預(yù)見(jiàn)性較差,在漫長(zhǎng)的疾病治療過(guò)程中,患者經(jīng)歷關(guān)節(jié)疼痛、心理障礙等問(wèn)題,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。 因此,在膝骨關(guān)節(jié)炎患者接受臨床對(duì)癥治療基礎(chǔ)上,需要配合科學(xué)、有效的護(hù)理措施干預(yù),以減輕患者的關(guān)節(jié)疼痛,改善患者的生活質(zhì)量。 隨著膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病情不斷進(jìn)展,治療疾病的目標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)化為減輕臨床癥狀與支持護(hù)理。 姑息護(hù)理是針對(duì)無(wú)法治愈疾病的患者予以積極、全面的護(hù)理,以有效控制軀體癥狀,緩解患者心理障礙的護(hù)理模式,能夠有效減輕患者的生理痛苦及心理壓力,為患者提供舒適的生活環(huán)境,最大程度讓患者受益,是現(xiàn)代護(hù)理今后發(fā)展的必然趨勢(shì),對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎患者而言,姑息護(hù)理應(yīng)貫穿于疾病發(fā)生、發(fā)展各個(gè)階段中[10]。 KAP理論是美國(guó)學(xué)者科斯特于20 世紀(jì)60 年代提出,該理論將人類行為分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念、形成行為3 個(gè)過(guò)程,其核心是以形成建立行為為目標(biāo),以獲取知識(shí)為基礎(chǔ),以產(chǎn)生信念為動(dòng)力,最終達(dá)到改變行為的目的,能夠提高患者的自我保健意識(shí),增強(qiáng)患者的自我護(hù)理信念,促使患者主動(dòng)積極采取有效護(hù)理措施,實(shí)現(xiàn)疾病治療的目的,能夠更好地控制疾病進(jìn)展,延緩各類并發(fā)癥發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量,近年來(lái)在臨床各類疾病護(hù)理中廣泛應(yīng)用,取得滿意的護(hù)理效果[11]。

戴敏智[12]等研究顯示,將知信行理論與姑息護(hù)理關(guān)懷管理相結(jié)合,并實(shí)施于晚期結(jié)直腸癌化療患者臨床護(hù)理中,能夠明顯緩解患者的負(fù)面情緒,減輕患者的心理壓力,降低患者化療期間的疼痛癥狀,并能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,避免患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,降低機(jī)體免疫能力及抵抗力,防止各類并發(fā)癥發(fā)生,有利于提高患者的生存質(zhì)量。 因此,筆者將KAP 理論與姑息護(hù)理理論融合,制定基于知信行理論模式的姑息護(hù)理關(guān)懷方案,通過(guò)獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念、形成行為3 個(gè)階段幫助患者正確對(duì)待疾病及治療,增強(qiáng)患者的治療信念,并提高患者的治療信心。 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)1 個(gè)月后,觀察組患者M(jìn)cGill 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分顯著低于對(duì)照組,生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。 提示基于知信行理論模式的姑息護(hù)理關(guān)懷融合了KAP 理論與姑息護(hù)理理論的優(yōu)點(diǎn),通過(guò)建立KAP 姑息護(hù)理關(guān)懷小組對(duì)患者實(shí)施專業(yè)護(hù)理,通過(guò)查閱文獻(xiàn)并充分討論后,為患者制定針對(duì)性的KAP 姑息護(hù)理關(guān)懷方案。 在患者入院第1 -2 天進(jìn)行一對(duì)一的健康宣教,向患者講解膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識(shí),幫助患者建立正確的疾病認(rèn)知,通過(guò)以問(wèn)題為導(dǎo)向的溝通方法,向患者提出問(wèn)題,患者回答后,護(hù)士與患者再對(duì)問(wèn)題進(jìn)行交流討論,以增強(qiáng)患者的記憶力。 在患者入院第3 -5 天,建立“醫(yī)-護(hù)-患交流群”,醫(yī)師、護(hù)士及患者可在微信群中交流,針對(duì)病情及患者的生活狀況開(kāi)展針對(duì)性的健康指導(dǎo)及心理疏導(dǎo),建立良好的醫(yī)-護(hù)-患關(guān)系,幫助患者建立治療信念,促使患者以積極態(tài)度面對(duì)疾病,積極參與到疾病治療及護(hù)理中,指導(dǎo)患者保持自身衛(wèi)生及衣服、床鋪整潔,指導(dǎo)患者少量多餐,禁止食用油膩、辛辣的食物,根據(jù)患者的生活狀況及病情制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,確定患者的訓(xùn)練方法、訓(xùn)練時(shí)間及訓(xùn)練頻率,指導(dǎo)家屬陪護(hù)監(jiān)督,幫助患者建立康復(fù)鍛煉行為,提高患者的治療依從性,促使患者身心處于舒適狀態(tài),不僅能夠控制疾病惡化,緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀,促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù),還能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量[13]。

綜上所述,基于知信行理論模式的姑息護(hù)理關(guān)懷,可有效減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛程度,提高其膝關(guān)節(jié)功能,改善其生活質(zhì)量。