趙 鑫

( 沈陽市骨科醫(yī)院, 遼寧 沈陽 110000 )

人體的骨質會隨著年齡不斷的上升而慢慢流失,老年人因此會比較容易出現(xiàn)骨折的現(xiàn)象[1]。 下肢骨折是臨床中最為常見的一種骨折類型,骨折后極有可能會導致患肢畸形、活動異常等情況,十分嚴重的甚至是會引發(fā)休克,嚴重危害到病人的身體健康。 對于骨折的治療方法一般為手術,但是老年患者由于其體質的特殊性,各種器官與功能都出現(xiàn)了衰退的現(xiàn)象,因此對于麻醉藥物的耐受性比較低,極容易引起劇烈的應激反應,不僅會影響到手術的順利開展,甚至還可威脅到病人的生命安全,所以,在對老年骨折患者的手術中選擇麻醉的方式就變得尤為關鍵。 根據(jù)臨床的研究表明,麻醉對患者手術后的認知功能會造成一定的影響,患者極有可能會出現(xiàn)社交活動障礙、人格障礙、精神障礙、表達能力與理解能力下降、記憶衰退等,并且老年患者在經(jīng)過麻醉后出現(xiàn)認知功能障礙的概率還比較高[2]。 本文就此選取了我院2018 年1 月-2019 年1 月進行骨折手術的下肢骨折老年患者70 例作為本次主要的研究對象,研究腰硬聯(lián)合麻醉應用于老年下肢骨折手術患者對其VAS(視覺模擬評分法)評分、麻醉效果、發(fā)生認知功能障礙的情況以及MMSE(簡易精神狀態(tài)評價量表)評分的影響,報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2018 年1 月-2019 年1月行骨折手術的老年下肢骨折患者70 例,并將所有患者隨機分成觀察組與對照組,每組患者各35 例。對照組患者采取全身麻醉的方式,觀察組患者采取腰硬聯(lián)合麻醉的方式。 對照組患者中,男性患者有25 例,女性患者有10 例;患者年齡60 -75 歲,平均年齡為(67.56. ±5.34)歲;患者體質量為55 -78kg,體質量平均為(60.01 ±1.13)kg;手術類型:12 例患者為全髖關節(jié)置換術,11 例患者為股骨頭置換術,9例患者為脛腓骨內固定術,3 例患者為膝關節(jié)置換術;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:14 例患者為Ⅰ級,21 例患者為Ⅱ級;骨折類型:股骨干骨折患者有10 例,脛腓骨骨折患者有15 例,髕骨骨折患者有10例。 觀察組患者中,男性患者有24 例,女性患者有11 例;患者年齡61 -78 歲,平均年齡為(68.21 ±4.86)歲;患者體質量為56 -77kg,體質量平均為(60.05 ±1.12)kg;手術類型:11 例患者為全髖關節(jié)置換術,15 例患者為股骨頭置換術,5 例患者為脛腓骨內固定術,4 例患者為膝關節(jié)置換術;ASA 分級:12例患者為Ⅰ級,23 例患者為Ⅱ級;骨折類型:股骨干骨折患者有11 例,脛腓骨骨折患者有14 例,髕骨骨折患者有10 例。 此研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會批準,研究已征求病人及(或)家屬意見,均表示自愿參與;組間年齡、性別、手術類型等基線資料無顯著差異(P>0.05),對比可行。 (1)納入標準:經(jīng)過臨床檢查確診為下肢骨折,且符合手術指征;年齡在60歲及以上者;過往沒有行四肢手術者;無麻醉禁忌者。 (2)排除標準:有血液系統(tǒng)或者免疫系統(tǒng)疾病者;有重大臟器受損者;凝血功能障礙者;對本研究涉及藥物過敏者;合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等基礎病變者;合并惡性腫瘤者;合并精神或認知障礙,無法進行正常溝通交流者;入組前已經(jīng)存在高血壓者;有長期服用鎮(zhèn)痛藥物史者;合并重度脊柱病變者[3]。

2 方法:對2 組患者的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征進行實時監(jiān)測。 2 組患者均取側臥體位姿勢,穿刺成功后,將腰穿針置入,確認腦脊液流出后,對照組患者采取全身麻醉的方式,對患者使用濃度為0.3mg/Kg 的順式阿曲庫銨(生產(chǎn)廠家:浙江仙琚制藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20090202,規(guī)格:5mg),濃度為1.5 -2.0mg/kg 的丙泊酚(生產(chǎn)廠家:廣東嘉博制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20051842,規(guī)格:20ml:200mg),濃度為0.02 -0.04mg/kg 的芬太尼(生產(chǎn)廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責任公司, 批準文號: 國藥準字H20003688,規(guī)格:10ml:0.5mg),濃度為0.05mg/kg的咪達唑侖(生產(chǎn)廠家:江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批準文號:國藥準字H20031037,規(guī)格:2ml:2mg),進行靜脈注射,進行麻醉誘導,待完成麻醉誘導之后,對患者進行氣管插管,然后進行機械通氣,使患者的肌肉保持松弛的狀態(tài),維持麻醉使用濃度為2%的七氟烷(生產(chǎn)廠家:河北一品制藥股份有限公 司, 批 準 文 號: 國 藥 準 字 H20173156, 規(guī) 格:250ml),保持氧流量為2L/min[4]。 觀察組的患者采取腰硬聯(lián)合麻醉的方式,使患者保持左側臥位的姿勢,對患者進行硬膜外穿刺,穿刺部位選取患者的L3-4腰椎間隙,待膜外穿刺成功之后,使用脊麻針對患者的蛛網(wǎng)膜進行刺入,脊麻針為25G,當出現(xiàn)腦脊液后,使用2 -2.5ml 的濃度為0.5%的布比卡因(生產(chǎn)廠家:湖南正清制藥集團股份有限公司,批準文號:國藥準字H43021018,規(guī)格:5ml:37.5mg)進行注入,然后將脊麻針取出,置管,長度為3 -4cm,將硬膜外的導管固定之后,使患者保持平臥的姿勢,然后根據(jù)手術的具體要求、患者的具體情況,調整麻醉的平面以及布比卡因的總用量,注意確保病人的呼吸道通暢。 在進行手術的過程中,注意對患者予以吸氧,在手術結束之后,對患者實施硬膜外自控鎮(zhèn)痛。

3 觀察標準:(1)比較2 組患者經(jīng)過不同的麻醉方式后的疼痛感。 使用VAS 量表對患者手術后的疼痛感進行評價,最高分為10 分,0 分為無痛,1 -3 分為輕度疼痛,4 -6 分為中度疼痛,7 分以上為重度疼痛,患者得分越高代表患者的疼痛感越高[5]。 (2)比較2 組患者經(jīng)過不同治療方式后的認知功能情況。使用MMSE 量表對患者的認知功能進行評價,滿分為30 分,患者得分越高代表患者的認知功能也越高。 (3)比較2 組患者經(jīng)過不同治療方式后的認知功能障礙發(fā)生率。 根據(jù)患者的MMSE 評分判斷患者是否發(fā)生認知功能障礙,并分別統(tǒng)計出2 組患者發(fā)生認知功能障礙的例數(shù)及其比例。 (4)麻醉后,評價2 組患者的麻醉效果。 標準即麻醉效果理想,患者可以完全配合開展手術為優(yōu);患者進入安靜狀態(tài),肌肉松弛效果良好,無內臟牽扯的不適感為良;患者感受到疼痛,肌肉松弛效果不佳,需要其他麻醉藥物進行輔助為可;麻醉無效,患者疼痛感劇烈,需要更換麻醉方式為差。 (優(yōu)+良)例數(shù)/總病例數(shù)×100% =麻醉效果優(yōu)良率。

4 統(tǒng)計學方法:所有數(shù)據(jù)代入SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件計算。以(±s)表示計量資料,并運用t檢驗;以(%)表示計數(shù)資料,并運用x2計算。 若最后結果P<0.05,則可證明差異顯著、具有統(tǒng)計學意義[6]。

5 結果

5.1 2 組患者術后VAS 評分比較:觀察組患者在手術后3 小時的VAS 評分為(2.51 ±0.48)分,對照組患者在手術后3 小時的VAS 評分為(3.76 ±0.58)分,對照組顯著高于觀察組,2 組差異顯著具有統(tǒng)計意義(P<0.05);觀察組患者在手術后6 小時的VAS 評分為(3.49 ±0.97)分,對照組患者在手術后6 小時的VAS 評分為(4.61 ±0.99)分,對照組顯著高于觀察組,2 組比較差異顯著具有統(tǒng)計意義(P<0.05)。 見表1。

表1 2 組患者的術后VAS 評分比較(±s,分)

表1 2 組患者的術后VAS 評分比較(±s,分)

組別 手術后3 小時 手術后6 小時觀察組(n=35) 2.51 ±0.48 3.49 ±0.97對照組(n=35) 3.76 ±0.58 4.61 ±0.99 t 9.8227 4.7807 P 0.0000 0.0000

5.2 2 組患者認知功能比較:手術之前觀察組患者的MMSE 評分為(28.87 ±0.86)分,對照組患者的MMSE 評分為(28.86 ±0.85)分,2 組比較差異不明顯,無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組患者在手術后1 小時的MMSE 評分為(25.41 ±1.29)分,對照組患者在手術后1 小時的MMSE 評分為(23.54 ±1.15)分,對照組顯著低于觀察組,2 組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=6.4016,P=0.0000);觀察組患者的在手術后1 天的MMSE 評分為(28.88 ±1.15)分,對照組患者在手術后1 天的MMSE 評分為(26.35 ±1.06)分,對照組顯著低于觀察組,2 組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=9.5701,P=0.0000)。

5.3 2 組患者術后發(fā)生認知功能障礙情況比較:觀察組35 例患者中,在手術完成后3 天發(fā)生認知功能障礙患者為8 例(22.86%);對照組35 例患者中,在手術完成后3 天發(fā)生認知功能障礙患者為17 例(48.57%)。 相比之下,對照組顯著高于觀察組,2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(x2= 5.0400,P=0.0248)。

5.4 2 組患者麻醉后麻醉效果比較:麻醉后,觀察組35 例患者中,優(yōu)患者為30 例(85.71%),良患者為3 例(8.57%),可患者為1 例(2.86%),差患者為1 例(2.86%),麻醉總有效率為33 例(94.29%);對照組35 例患者中,優(yōu)患者為20 例(57.14%),良患者為7 例(20.00%),可患者為6 例(17.14%),差患者為2 例(5.71%),麻醉總有效率為27 例(77.14%)。 相比之下,對照組顯著低于觀察組,2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(x2= 4.2000,P=0.0404)。

討 論

下肢骨折是現(xiàn)階段臨床上較為常見的一種骨折疾病,對于下肢骨折的主要治療方法為手術治療[7]。老年下肢骨折病人其中樞神經(jīng)、心腦血管系統(tǒng)等生理功能均會存在不同程度的退行性改變,加上老年人的體質比較差,對于手術與麻醉的耐受力都比較低,相較于非老年人病人有著更高的麻醉與手術風險[8]。 因此,為老年病人選擇應激反應更輕,呼吸抑制發(fā)生風險更低,術中血流動力學指標更加穩(wěn)定的麻醉藥物與方案是確保手術效果與安全的關鍵[9]。根據(jù)臨床的研究,腰硬聯(lián)合麻醉方式以及全身麻醉方式對老年患者在手術后的認知功能都會造成一定的影響[10]。 而造成老年患者認知功能出現(xiàn)異常的原因為:患者腦組織中的重要遞質乙酰膽堿會和麻醉藥物發(fā)生反應,會紊亂患者的中樞膽堿系統(tǒng),從而對患者的記憶功能與腦組織信息的傳遞造成影響;使用麻醉極有可能會使患者體內的Tau 蛋白出現(xiàn)異常,使磷酸化的性能提高,最終影響到患者神經(jīng)遞質的傳遞,進而造成患者認知功能的損害[11]。 而全麻這種在下肢骨折手術中經(jīng)常使用的麻醉方式就是由于阻礙了患者神經(jīng)遞質的順利釋放,抑制了患者電信號的順利傳導,從而使患者的認知功能發(fā)生障礙,而老年人的身體各項技能嚴重衰退,代謝功能也不斷下降,在手術結束后排除麻藥的能力不足,因此經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)老年患者的蘇醒比較慢,對于預后非常不利[12]。 對于高齡患者而言,開展下肢手術時如果選擇全身麻醉,會增加其發(fā)生肺部感染的風險,嚴重影響到患者的生理功能;而選擇椎管麻醉雖然對其呼吸功能的影響較少,可以降低并發(fā)癥與下肢血栓形成等發(fā)生的風險,但是局部的麻醉用藥量較大,起效速度較慢,平面也過廣,容易引發(fā)循環(huán)不穩(wěn)定的現(xiàn)象。 而腰硬聯(lián)合麻醉方式不僅麻醉的用藥量更小,起效速度較快,而且麻醉效果更加準確,可以更好地對麻醉平面進行有效控制,同時降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。 該麻醉方式一般是將麻醉的藥物通過患者的腰部穿刺進入椎管之中,對于手術中與手術后的管理與控制更為有利,造成的牽拉反應也更加小,對患者的血流動力學保持穩(wěn)定有很大幫助[13]。 并且腰硬聯(lián)合麻醉使用的局部麻藥的藥量比較小,控制平面比較方便,患者的肌肉可以達到完全松弛的效果,在手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥也比較小,對患者呼吸循環(huán)造成的影響非常小[14-15]。

通過本文研究的結果可以看出,觀察組患者經(jīng)過腰硬聯(lián)合麻醉方式后,手術后的3 小時、6 小時的VAS 評分均遠<經(jīng)過全麻方式的對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),由此說明,腰硬聯(lián)合麻醉的方式在老年下肢骨折手術中能夠有效地降低患者的疼痛感;觀察組患者經(jīng)過腰硬聯(lián)合麻醉方式后,手術后1 小時與手術后1 天的MMSE 評分均明顯高于經(jīng)過全麻方式的對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),由此說明,腰硬聯(lián)合麻醉的方式在老年下肢骨折手術中對患者的認知功能影響更小;觀察組患者經(jīng)過腰硬聯(lián)合麻醉方式后,發(fā)生認知功能障礙率為8 例(22.86%),對照組患者經(jīng)過全麻方式后,發(fā)生認知功能障礙率為17 例(48.57%),相比之下,對照組顯著高于觀察組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),由此說明,腰硬聯(lián)合麻醉方式在老年下肢骨折中可以減少患者認知功能障礙的總發(fā)生率;觀察組患者經(jīng)過腰硬聯(lián)合麻醉方式后,優(yōu)患者為30 例(85.71%),良患者為3 例(8.57%),可患者為1 例(2.86%),差患者為1 例(2.86%),麻醉總有效率為33 例(94.29%),對照組患者經(jīng)過全麻方式后,優(yōu)患者為20 例(57.14%),良患者為7 例(20.00%),可患者為6 例(17.14%),差患者為2 例(5.71%),麻醉總有效率為27 例(77.14%),相比之下,對照組顯著低于觀察組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),由此說明,腰硬聯(lián)合麻醉方式在老年下肢骨折中可以提升患者的麻醉效果。

綜上所述,腰硬聯(lián)合麻醉方式應用在老年下肢骨折中的效果非常顯著,對老年患者認知功能的影響更小,能夠使患者的精神力更加良好,并且能夠有效降低患者的疼痛度,提升患者的麻醉效果,進而為臨床中展開的老年麻醉予以更多的參考,可以推廣與使用。