張瑩，黃敏婕，黃允，樊桂娟，盧敏

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，梧州市工人醫(yī)院腫瘤科，廣西 梧州 543001)

0 引言

中國每年有50 億人次治療時采用靜脈輸液，而且80% 以上住院患者接受靜脈輸液治療，在我國護(hù)士用于靜脈輸液治療人數(shù)達(dá)85%，而且75%[1]的時間用于靜脈操作。靜脈治療對患者好處，也存在了護(hù)理風(fēng)險及安全隱患，嚴(yán)重的會對患者生命安全帶來影響。因此，制定靜脈治療操作流程，護(hù)理常規(guī)，護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，護(hù)理敏感指標(biāo)，護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理過程的質(zhì)量控制，是保證患者靜脈治療過程安全性具有十分重要的意義。2013 年11 月14 日，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的靜療操作標(biāo)準(zhǔn)中《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》(WS/T 433-2013)[2]，該規(guī)范于2014 年 5 月1日起開起實施，對提高臨床靜脈輸液治療實用性、安全性提供依據(jù)。我國2016 年啟動規(guī)范靜脈治療項目，按計劃實施橫斷面調(diào)查，進(jìn)一步了解我國醫(yī)院靜脈輸液治療現(xiàn)狀，分析存在的問題，并實施綜合干預(yù)，重點(diǎn)提高臨床護(hù)理工作的整體護(hù)理質(zhì)量，從而使靜脈輸液治療質(zhì)量不斷提高，進(jìn)一步使靜脈治療規(guī)范化和專業(yè)化發(fā)展，保障患者的安全。本文從靜脈治療的研究工具，靜脈治療現(xiàn)狀，輸液工具的使用情況，規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)操作與技術(shù)、靜脈治療管理持續(xù)改進(jìn)措施等對國內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，為靜脈治療護(hù)理質(zhì)量的提升發(fā)展提供參考。

1 靜脈治療采用橫斷面調(diào)查研究工具的應(yīng)用意義

徐麗萍等[3]報道福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院靜脈治療小組成員根據(jù)北京護(hù)理學(xué)會秘書長李春燕、孫文彥主審翻譯的第 5 版 《輸液治療政策與流程》設(shè)計靜脈輸液治療橫斷面調(diào)查表，并聘請福建省護(hù)理學(xué)會靜脈輸液專委會專家審閱修改而成。內(nèi)容包括調(diào)查的當(dāng)天所有的住院患者及輸液患者的人數(shù)、靜脈輸液工具的使用、固定與維護(hù)輸液導(dǎo)管、存在的問題及發(fā)生并發(fā)癥的人數(shù)。橫斷面的調(diào)查顯示，調(diào)查平均日 88.9%接受靜脈治療患者，比 2004 年的全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)組織住院患者靜脈輸液的調(diào)查結(jié)果73.53%[4]年齡介于 14-65 歲之間的患者靜脈輸液率為89.9%，略高于兒童及老年患者。江艷芳等[5]研究開展橫斷面調(diào)查靜脈輸液治療，通過數(shù)據(jù)表達(dá)護(hù)理質(zhì)量，較準(zhǔn)確掌握靜脈輸液治療護(hù)理現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，指出靜脈輸液治療存在的護(hù)理問題，為靜脈輸液治療護(hù)理質(zhì)量提供了真實及可靠依據(jù)[6]。通過采用橫斷面調(diào)查，明確導(dǎo)致靜療并發(fā)癥發(fā)生的原因；同時有計劃的組織發(fā)生系統(tǒng)的學(xué)習(xí)《靜脈治療技術(shù)操作規(guī)范》及《輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)指南與實施細(xì)則》，規(guī)范靜脈輸液治療的操作，有計劃對各層級護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核，提高患者的護(hù)理工作的滿意度，進(jìn)一步促進(jìn)靜療向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化發(fā)展，從而不斷降低靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。李曉輝等[7]研究通過對醫(yī)院各臨床護(hù)理單元住院患者靜脈治療現(xiàn)狀分析并進(jìn)行橫斷面的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在問題并分析原因，總結(jié)靜脈治療過程與操作實施管理中需要強(qiáng)化的重點(diǎn)內(nèi)容，對護(hù)士進(jìn)行分層次、對存在問題有針對性進(jìn)行培訓(xùn)，提升醫(yī)院靜脈治療護(hù)理管理的質(zhì)量，從而使靜療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低，保證患者的安全。

2 橫斷面調(diào)查方法

2.1 橫斷面調(diào)查的問卷統(tǒng)一，由靜療小組編制問卷，通過護(hù)理專家審閱，預(yù)調(diào)查以后修改。內(nèi)容為 3 部分：1) 靜脈輸液的情況，記錄患者調(diào)查當(dāng)天外周靜脈輸液或CVC 輸液情況 ；2) 記錄靜脈輸液治療使用的工具，頭皮鋼針、穿刺外周靜脈導(dǎo)管 (套管針)、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，植入式輸液港等應(yīng)用靜脈輸液穿刺工具的患者；3) 靜脈輸液治療并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.2 采用我院自行設(shè)計的靜脈輸液治療橫斷面調(diào)查表，在橫斷面調(diào)查前統(tǒng)一對靜脈治療小組人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其明確調(diào)查目的調(diào)查方法，統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)。采取到患者住院病房現(xiàn)場查看、使用手機(jī)拍照的方法，隨機(jī)調(diào)研科室對象按照調(diào)研表的內(nèi)容靜脈治療小組成員逐一現(xiàn)場評估并填寫。在調(diào)研前 1 d，合理安排小組成員2 人為一組、做到高年資護(hù)士與低年資護(hù)士搭配、內(nèi)科與外科護(hù)士搭配、普通護(hù)理單元與 ICU 搭配、本護(hù)理單元的護(hù)士原則上不調(diào)研本護(hù)理單元，護(hù)士經(jīng)過考試合格后的進(jìn)行分組，實施前，項目實施后，采用每季度1 次的全院臨床科室住院患者靜脈治療進(jìn)行5 次橫斷面調(diào)查，調(diào)研前成員集合，在組長說明相關(guān)事宜后，調(diào)研組統(tǒng)一調(diào)查時間，組長負(fù)責(zé)合理分工，進(jìn)入病房，向患者及家屬說明靜脈治療調(diào)研目的，患者并簽知情同意后，按照調(diào)研的流程和內(nèi)容對輸液患者評估調(diào)查，2 個護(hù)士的同一個患者同時拍照并及時判斷，如有歧義，請靜脈治療組長現(xiàn)場查看爭確定。

3 建立健全靜脈輸液治療管理體系；完善靜療質(zhì)量控制體系及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；釆取多種護(hù)理質(zhì)量控制方法，提高靜脈治療品質(zhì)有效執(zhí)行。

3.1 建立靜脈治療專業(yè)小組干預(yù)模式勢在必行

張西嬪等[8]研究通過兩次橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，沒有系統(tǒng)的靜療質(zhì)量干預(yù)之前，由于護(hù)士的靜療知識不足，不恰當(dāng)使用鋼針、外周靜脈長期輸入強(qiáng)刺激性藥物、靜脈導(dǎo)管沖封管手法錯誤、導(dǎo)管回血、敷貼固定方式錯誤等現(xiàn)象仍存在。靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不到位，導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范現(xiàn)象較多，輸液并發(fā)癥高發(fā)。護(hù)士缺乏靜脈治療專業(yè)知識，考核合格率僅有 53.91%，靜脈治療風(fēng)險高度存在。沒有靜脈治療專業(yè)小組系統(tǒng)地培訓(xùn)和指導(dǎo)、質(zhì)量檢查、整改問題，無法有效防范風(fēng)險，糾正臨床上各種不規(guī)范行為。茅昌敏等[9]對靜脈治療團(tuán)隊在靜脈治療護(hù)理風(fēng)險和質(zhì)量 管理方面的研究表 明，靜 脈治療團(tuán)隊能 夠減少臨床靜脈治療中存在的護(hù)理風(fēng) 險和質(zhì)量問題相關(guān)研究[10]發(fā)現(xiàn)，靜脈治療?？谱o(hù)理小組成立能規(guī)范靜脈輸液治療及護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)化、降低輸液并發(fā)癥、提高護(hù)理量、降低醫(yī)療費(fèi)用、使患者獲得最大的效益。呂璽[11]的報告發(fā)現(xiàn)，通過建立靜脈治療護(hù)理小組，積極開展與靜脈治療有關(guān)的工作，能夠使護(hù)士不斷學(xué)習(xí)和運(yùn)用?？浦R，回 顧、分析、改正目 前存在問題，改進(jìn) PICC 的 護(hù)理質(zhì)量，提高靜療安全及患者的滿意度。陳璐等[12]實施多學(xué)科團(tuán)隊(MDT)協(xié)作靜脈治療新的思路，把傳統(tǒng)個體的經(jīng)驗轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代團(tuán)隊協(xié)作，以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，通過跨學(xué)科團(tuán)隊合作模式推動多學(xué)科發(fā)展[13]。隨著現(xiàn)代護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，護(hù)士理論水平和專業(yè)能力不斷增強(qiáng)，護(hù)士在靜脈治療中的作用。靜脈輸液治療是護(hù)士專業(yè)領(lǐng)域，靜脈治療專科護(hù)士在靜脈化療安全管理方面更有著絕對的優(yōu)勢，與患者的溝通與交流，耐心傾聽患者對護(hù)理工作提出的意見，以護(hù)士為主導(dǎo)的靜脈治療有利于保障患者靜脈用藥安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2 建立規(guī)范的護(hù)理監(jiān)督體系及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

由護(hù)理部和靜療小組根據(jù)醫(yī)院的情況，制定靜脈輸液治療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，把輸液工具的選擇正確性列入標(biāo)準(zhǔn)范圍，護(hù)理部和靜療小組每月督查與隨機(jī)抽查形式，對存在問題進(jìn)行分析，并制定改進(jìn)措施，保持靜脈治療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。朱建英等[14]報道該院的靜脈輸液治療安全性管理措施，設(shè)立質(zhì)量監(jiān)督小組、臨床實踐小組 (包含PICC 的專家小組)、教育培訓(xùn)小組、秘書小組，各小組完善質(zhì)量管理制度及護(hù)理操作流程。羅秀娟等[15]通過臨床調(diào)研、專家會議討論及徳爾菲法(Delphi)專家咨詢，構(gòu)建PICC 和CVC 臨床護(hù)理質(zhì)量操作評價標(biāo)準(zhǔn)。歐陽靜等[16]報道靜脈輸液治療要完善護(hù)理質(zhì)量控制體系，同時要建立靜脈輸液治療發(fā)生不良事件報告流程，結(jié)果顯示靜脈輸液的不良事件漏報率及并發(fā)癥發(fā)生率得到明顯的下降，提高患者及醫(yī)生對護(hù)士靜脈輸液操作護(hù)理滿意度。馮麗娟等[17]研究建立靜療臨床評價標(biāo)準(zhǔn)，每月質(zhì)量檢査、質(zhì)控小組反饋存在問題，輸液治療質(zhì)量得到有效提升。

4 實行靜療技術(shù)的準(zhǔn)入和分層級管理

4.1 靜脈輸液治療護(hù)理技術(shù)準(zhǔn)入

隨看靜脈治療工具種類的增多，并應(yīng)用臨床，在管理上逐漸規(guī)范?！鹅o脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》護(hù)士要執(zhí)行picc 操作，必須有護(hù)士的準(zhǔn)入條件，根據(jù)護(hù)士培訓(xùn)的內(nèi)容及年資。醫(yī)院護(hù)理部應(yīng)該重視P1CC ?？谱o(hù)士的專業(yè)認(rèn)證，P1CC ?？谱o(hù)士每年中華護(hù)理學(xué)會、各省地市護(hù)理學(xué)會也開展該項工作，專科護(hù)士的并培訓(xùn)認(rèn)證，在我國取得滿意的成效。相關(guān)研究顯示，靜療?？谱o(hù)士在靜脈輸液護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中起到促進(jìn)作用[18]，他們在理論知識方面能做好培訓(xùn)，在靜療相關(guān)技能操作上提供專業(yè)指導(dǎo)作用。因此，靜療專科護(hù)士能提高醫(yī)院靜療的整體質(zhì)量，醫(yī)院護(hù)理部應(yīng)發(fā)揮?？谱o(hù)士的優(yōu)點(diǎn)，更好的服務(wù)臨床。

4.2 護(hù)士的分層級管理

郭慶平等[19]研究臨床護(hù)士對靜脈輸液工具使用、靜脈輸液工具的固定、輸液接頭連接的方式、PICC、CVC 導(dǎo)管維護(hù)、靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生及輸注多種藥物性質(zhì)，有＜60%護(hù)士在6 個題目得分。主要原因分析臨床護(hù)士對靜療理論知識和操作技能的掌握程度與護(hù)士的學(xué)歷、職稱、護(hù)理工作的年限有關(guān)。護(hù)士學(xué)歷越高，靜療相關(guān)知識掌握高。護(hù)士臨床護(hù)理工作時間越長，在臨床積累的經(jīng)驗越豐富，高年資護(hù)士在臨床護(hù)理工作中能及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理操作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，他們能針對存在問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，使靜療知識熟練掌握。高年資護(hù)士，規(guī)范化接受護(hù)理部及科室的培訓(xùn)亦較多，所以對靜療相關(guān)知識掌握程度高，應(yīng)用在臨床逐漸達(dá)到靈活自如。護(hù)理部及科室要根據(jù)護(hù)士的工作年限、學(xué)歷、職稱等，規(guī)范靜療?？谱o(hù)士理論及技能培訓(xùn)[20]，有計劃培養(yǎng)靜療的?？谱o(hù)士，在醫(yī)院盡快建立開展靜脈輸液工具及穿刺部位[21-22]合理選擇輸液工具、處理靜脈輸液并發(fā)癥、靜脈治療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[23]導(dǎo)管規(guī)范化維護(hù)與管理培訓(xùn)，護(hù)理部應(yīng)該發(fā)揮三級護(hù)理質(zhì)控小組和靜療護(hù)理?？菩〗M的作用，不斷提高全院護(hù)士對靜療相關(guān)理論知識的掌握，同時提高護(hù)理操作規(guī)范化，保證護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全。

5 合理選擇靜脈輸液治療的工具

根據(jù)患者血管的粗細(xì)，合理選擇輸液工具，對于兒童、精神有異常及躁動不安患者，應(yīng)采用靜脈留置針，因為留置針能減少對靜脈的穿刺，保護(hù)靜脈血管。根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇血管。如使用化療的藥物，建議PICC 或CVC 置管，如使用外周靜脈留置針輸注藥液，輸液結(jié)束當(dāng)天必須把留置針拔除。3% 高滲性鹽水國外通常許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)只許中心靜脈輸注，Perez 等[24]研究結(jié)果顯示，雖然CVC靜脈輸液能減少藥液外滲、降低靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生，但可能也會引起并發(fā)癥的加重，因此，我們在臨床上應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)，合適的選擇靜脈輸液工具和血管通路。

孫紅等[25]調(diào)研發(fā)現(xiàn)頭皮鋼針仍有用來輸注腐蝕性、高滲性藥物，如果使用靜脈留置針長期持續(xù)輸注腐蝕性、高滲性藥物，會增加患者發(fā)生藥液外滲的機(jī)會，引起組織損傷及靜脈炎等輸液安全隱患的風(fēng)險。

6 提高靜脈穿刺技術(shù)

目前有研究者提倡臨床主動靜脈治療，指根據(jù)治療因素、置入材料類型及病人的因素等選擇靜脈及輸液工具，通過一針完成整個治療。護(hù)士應(yīng)掌握血管走向位置，盡可能“一針見血”。靜脈穿刺留置針時靜脈內(nèi)軟管小于 2.0 ～ 2.5 cm 易導(dǎo)致軟管滑出外滲[26-27]。護(hù)士開展針對科學(xué)選擇穿刺工具的患者教育，健康宣教自然地、有計劃地融入靜脈治療的每一個環(huán)節(jié)中，一方面強(qiáng)化個人認(rèn)知，另一方面在很大程度上提高了患者的依從性，所以，護(hù)士對靜療知識掌握程度決定了患者接受靜療的護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士掌握“靜脈治療規(guī)范”的途徑來自護(hù)理部的培訓(xùn)，所以，護(hù)士對靜療知識的學(xué)習(xí)要護(hù)理部監(jiān)督。

7 并發(fā)癥的預(yù)防與處理

靜脈治療常見的并發(fā)癥有靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、藥物外滲等[28]。靜療出現(xiàn)并發(fā)癥會導(dǎo)致患者非計劃性拔管發(fā)生率升高，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)療資源消耗[29]。有研究通過橫斷面調(diào)查結(jié)果加強(qiáng)靜療質(zhì)量干預(yù)措施，可有效降低靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率。也有研究表明[30-31]，靜脈治療操作不規(guī)范是靜療并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一。

柴壽盈[32]研究基層醫(yī)院 164 名護(hù)士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，熟悉靜療相關(guān)并發(fā)癥判斷和處理只有 51.83%；也有研究調(diào)查顯示，護(hù)士對 PVC 穿刺的注意事項掌握為 20.7%，所以在靜脈治療的過程中非常容易出現(xiàn)并發(fā)癥。郭亮等[33]研究中，輸液治療并發(fā)癥發(fā)生率為 16.24%，而且數(shù)據(jù)是調(diào)查住院患者當(dāng)天輸液的某個時間點(diǎn)，不是調(diào)查當(dāng)天輸液發(fā)生的并發(fā)癥情況，發(fā)生率是低于真實發(fā)生情況。輸液治療并發(fā)癥的發(fā)生與輸液工具的選擇、靜脈穿刺的部位、CVC、PICC 導(dǎo)管的固定、維護(hù)及患者自身的因素等有關(guān)，也與護(hù)士的靜脈治療過程操作有關(guān)。

8 展望

隨著靜脈輸液治療不斷規(guī)范化發(fā)展，我國醫(yī)院成立了靜療小組，加快培養(yǎng)靜療?？谱o(hù)士，同時開設(shè)靜療門診方便患者，這些都能體現(xiàn)靜療的特色與創(chuàng)新，使靜療的不斷更新，合理選擇輸液工具，用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)使導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率降低，由此可見，靜脈治療質(zhì)量通過橫斷面調(diào)研手段，可改進(jìn)靜療質(zhì)量提供了可靠依據(jù)，同時使靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化可持續(xù)性發(fā)展。