顏 波， 呂朋華， 王福安， 王書祥， 孫 陵

惡性膽道梗阻（malignant biliary obstruction）常由膽管癌、肝癌、胰頭癌、壺腹部癌等惡性腫瘤侵犯膽管腔或者壓迫膽道引起。多數(shù)患者就診時已經(jīng)處于中晚期腫瘤，錯過了外科手術(shù)切除的最佳的時期［1-2］。在無法手術(shù)的患者中，解除膽道梗阻提高患者生活質(zhì)量、延長生存時間意義重大［3］。膽道支架植入療效確切安全，手術(shù)創(chuàng)傷小恢復(fù)快，但是支架本身對腫瘤沒有治療作用，只能在短時間開通膽道梗阻，降低淤積的膽汁所引起的臨床癥狀。隨著時間延長，腫瘤浸潤可再次導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄梗阻。文獻報告單純支架植入通暢時間為4～8個月［4-6］。125I是一種低能放射性粒子，近年來已逐步用于惡性腫瘤的治療，膽道支架聯(lián)合125I腔內(nèi)照射安全可行［7］。肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是一種微創(chuàng)治療手段，已廣泛應(yīng)用于肝癌等實體腫瘤，臨床療效好［8］。本研究觀察了膽道支架置入術(shù)聯(lián)合125I條以及TACE術(shù)治療惡性膽道梗阻的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年9月在蘇北人民醫(yī)院介入科收治的惡性膽道梗阻的患者35例。對所有患者的原發(fā)腫瘤均行病理診斷或者臨床診斷。將患者分為對照組12例，行膽道支架植入治療；觀察組23例，行膽道支架置入術(shù)聯(lián)合125I條以及TACE術(shù)治療。兩組患者一般特征之間具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般臨床特征

1.2 治療方法

所有患者均在術(shù)前完善血常規(guī)、血生化、腫瘤指標、CT增強或者MRI等影像學(xué)檢查，評估腫瘤位置、大小及周圍組織、膽道梗阻情況。術(shù)前簽署知情同意書，并于術(shù)前24 h及術(shù)后3 d預(yù)防性使用抗生素。手術(shù)先在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），術(shù)中對膽道梗阻進行評估，參考Bismuth分型，Ⅰ～Ⅱ型考慮單側(cè)穿刺引流、Ⅲ～Ⅳ型考慮左右雙側(cè)穿刺引流，放置外引流或內(nèi)外引流管引流膽汁，待患者黃疸部分消退及一般情況好轉(zhuǎn)后，再行經(jīng)PTCD引流管造影及支架植入。

1.2.1 對照組手術(shù)方法：通過PTCD引流管造影顯示膽道狹窄和擴張情況，操作導(dǎo)絲通過膽道狹窄、閉塞段進入十二指腸，引入導(dǎo)管進一步造影，測量膽道梗阻長度及位置，選擇合適規(guī)格的金屬膽道支架，引入一根超硬導(dǎo)絲，在梗阻部位釋放膽道支架，支架兩端均需超過梗阻段至少1 cm，如果狹窄嚴重，支架植入系統(tǒng)難以通過狹窄段，采用膽管球囊導(dǎo)管擴張膽道梗阻段。采用明膠海綿封堵穿刺通道。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法：通過PTCD引流管造影顯示膽道狹窄和擴張情況，操作導(dǎo)絲通過膽道狹窄、閉塞段進入十二指腸，引入導(dǎo)管進一步造影，測量膽道梗阻長度及位置，選擇合適規(guī)格的金屬膽道支架，引入兩根超硬導(dǎo)絲，經(jīng)其中一根導(dǎo)絲送入6 F導(dǎo)引導(dǎo)管，保證導(dǎo)引導(dǎo)管跨過膽道狹窄段，并撤掉導(dǎo)絲。體外制備125I條：將125I粒子通過粒子倉連續(xù)封裝與內(nèi)徑1 mm的醫(yī)用塑料管內(nèi)兩端加熱封閉。經(jīng)另一根導(dǎo)絲在梗阻部位釋放膽道支架的同時將粒子條裝入6 F導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)后緩慢撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，使支架將粒子條壓于支架和膽管壁之間，后對支架內(nèi)行直徑8 mm球囊導(dǎo)管擴張膽道支架貼壁，采用明膠海綿封堵穿刺通道。在支架置入后4周，復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血常規(guī)，評估Child-pough分級，符合TACE條件行第1次肝動脈造影化療栓塞術(shù)，術(shù)中明確供血動脈后經(jīng)微導(dǎo)管灌注雷替曲塞4 mg，超選擇采用栓塞乳化復(fù)合物（超液化碘化油5～15 mL和洛鉑30～50 mg），術(shù)后常規(guī)止吐、鎮(zhèn)痛、護胃。在第1次TACE術(shù)后30～40 d復(fù)查，評估是否需要第2次肝動脈造影化療栓塞術(shù)。1個月后再次評估是否需要下一次肝動脈造影化療栓塞術(shù)。

1.3 觀察指標

兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后4周肝功能，術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率，兩組患者的膽道支架中位通暢時間、患者中位存活期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。采用Kaplan-Meiers繪制生存曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后肝功能比較

觀察組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后4周TBil分別為（232.3±105.5）、（107.4±47.2）和（50.0±28.5）μmol/L，ALT分別為（120.4±38.2）、（97.2±28.2）和（48.3±12.2）U/L；對照組TBil分別為（230.2±103.4）、（109.1±50.2）和（52.5±30.5）μmol/L，ALT分別為（127.4±36.2）、（102.3±29.3）和（49.3±13.1）U/L，兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后4周血清TBil和ALT均較術(shù)前下降（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)前Child-Pugh分級：A/B級13例，C級10例；腫瘤分期：早期8例，中晚期15例；對照組Child-Pugh分級：A/B級7例，C級5例；腫瘤分期：早期4例，中晚期8例，兩組患者術(shù)前肝功能分級和腫瘤分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者手術(shù)成功率100%，術(shù)后均未發(fā)生明顯的膽道大出血、腹膜炎、膽道穿孔、放射性125I脫落等嚴重并發(fā)癥。觀察組20例患者肝內(nèi)有明顯病灶，30～40 d評估1次TACE，每人的介入次數(shù)為1～5次，平均2.5次；觀察組有2例膽管癌、1例胰腺癌患者肝內(nèi)沒有明確病灶，行單純腹腔動脈灌注化療，平均灌注1.5次。

2.3 兩組患者膽道支架通暢情況

根據(jù)術(shù)后B超、CT、MRI診斷膽道是否再次梗阻或者死亡，使用Kaplan-Meiers分析兩組患者術(shù)后支架開通情況，見圖1。對照組和觀察組的中位支架通暢時間為（2.40±0.17）個月和（6.50±0.34）個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 支架通暢時間生存曲線

2.4 隨訪

兩組患者術(shù)后隨訪期間采用Kaplan-Meiers分析繪制生存曲線，見圖2。對照組和觀察組的中位生存時間分別為（2.40±0.17）個月和（7.20±0.48）個月，觀察組的生存率和中位生存時間都明顯高于對照組（P＜0.05）。

圖2 術(shù)后總生存時間生存曲線

3 討論

膽道支架植入已經(jīng)成為治療惡性膽道梗阻的主要方法，在解除惡性膽道梗阻的同時改善生活質(zhì)量，提高生存期［9］。由于支架本身沒有抗腫瘤作用，隨著腫瘤蔓延、膽泥形成可再次出現(xiàn)梗阻、黃疸復(fù)發(fā)［10］。125I粒子是一種人工合成低能放射性粒子，近幾年來是腫瘤內(nèi)放療的研究熱點。其持續(xù)輻射能有效的抑制腫瘤細胞生長，有效的預(yù)防延緩惡性膽道梗阻的進展［11］。TACE術(shù)將化療藥灌注到腫瘤靶血管并對其栓塞，引起腫瘤組織缺血壞死。單純的膽道支架使膽管通暢，僅僅擴張至4周左右，未有效破壞腫瘤，隨著時間推移有可能再次出現(xiàn)狹窄梗阻，因此如何有效的控制腫瘤生長并解決膽道梗阻是治療膽道惡性梗阻的關(guān)鍵［12］。本研究中，觀察組行膽道支架置入術(shù)聯(lián)合125I條以及TACE術(shù)，充分結(jié)合了內(nèi)放療和介入治療的特點，發(fā)揮了協(xié)同作用，有效的控制局部腫瘤，提高患者的生存期。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)方法安全有效，兩組手術(shù)成功率均為100%，均未發(fā)生明顯膽道大出血、腹膜炎、膽道穿孔、放射性125I脫落等嚴重并發(fā)癥。觀察組和對照組術(shù)后1個月，支架開通率均為100%，短期療效無明顯差異。此外，觀察組支架通暢時間、生存率和中位生存時間都明顯高于對照組。表明膽道支架置入術(shù)聯(lián)合125I條以及TACE術(shù)延長支架通暢時間、延長生存期，且并未增加并發(fā)癥。

目前膽道支架聯(lián)合125I粒子條植入方法和過程多種多樣。本中心采用膽道支架和125I粒子條同部置入的方法，即手術(shù)者釋放膽道支架的同時將125I粒子條壓于支架和膽道支架之間，最后采用膽道球囊導(dǎo)管擴張支架貼壁。王劍宇等［13］先采用6 F長鞘將粒子條放置預(yù)定位置后，交換支架輸送器釋放支架，30例患者中有5例患者的粒子條偏離了預(yù)定部位。李健等［14］采用3 F擴張管封裝粒子成條，先沿導(dǎo)絲于膽道狹窄段釋放支架，后通過導(dǎo)管鞘釋放粒子條，其粒子條移位發(fā)生率5.88%，可能是膽道狹窄段支架未能完全釋放，粒子條和支架貼合不完全所致。常海洋等［15］采用在膽道支架內(nèi)將內(nèi)外引流管內(nèi)送入碘粒子條的方法。還有學(xué)者采用雙腔膽道施源導(dǎo)管［16］。李宗明等［17］采用自制的雙鏈放療引流管，由于穿刺通道長期存在狀態(tài)，可能發(fā)生膽汁體內(nèi)體外外溢現(xiàn)象。郭金和等［18］研發(fā)的粒子膽道支架分為兩部分，外支架是帶有可攜帶125I粒子鞘，內(nèi)支架是一個自膨式金屬支架；手術(shù)時先置入外支架再置入內(nèi)支架，兩個支架在同一位置套疊，但其確切的臨床療效還有待進一步的多中心臨床研究結(jié)果。

周廣等［19］比較了膽道支架和125I粒子膽道支架，對照組支架通暢時間為2.23個月與本研究相當(dāng)，但是觀察組中位支架通暢時間為5.8個月短于本研究，說明多一種抗腫瘤治療的手段也許能夠延長支架的通暢時間。為了延長支架通暢時間，有研究者采用雙支架+粒子條也取得滿意效果，但也研究顯示膽道支架術(shù)后6個月再狹窄率高達86%［20-21］。本研究中的洛鉑（碘油混溶）和雷替曲塞具有廣泛抗腫瘤性，抑制腫瘤生長，延長支架開通時間，觀察組20例化療栓塞患者總體生存期比3例單純灌注化療患者長，也許栓塞抑制腫瘤生長效果更好，但是由于病例較少，未進一步分析。謝宗貴等［22］采用膽道支架植入聯(lián)合TACE治療惡性膽道梗阻，聯(lián)合組療效明顯優(yōu)于單純支架組，說明膽道支架植入解除梗阻后行肝動脈灌注化療栓塞，可延緩腫瘤生長，延長生存時間，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，膽道支架置入術(shù)聯(lián)合125I條以及TACE術(shù)能有效地解除膽道惡性梗阻，近期療效明確，抑制腫瘤生長，延長患者的生存期，為惡性膽道梗阻的患者提供了一種新的診療手段，值得臨床推廣，但其遠期療效還需要進一步探討。