張兆國(guó)，劉超，張向明

腕管綜合征（CTS）是常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，可以導(dǎo)致手部不適和工作障礙[1]，臨床上目前通過(guò)神經(jīng)電生理檢測(cè)來(lái)診斷，但仍有25%的假陰性率[2]。高頻超聲分辨率高，能夠顯示正中神經(jīng)走行及周圍組織結(jié)構(gòu)，能為治療提供可靠信息，在神經(jīng)肌肉性疾病中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究擬探討高頻超聲聯(lián)合神經(jīng)電生理檢測(cè)診斷CTS 的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月至2021 年11 月浙江省慈溪市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療健康集團(tuán)（慈溪市中醫(yī)醫(yī)院）收治的CTS患者22 例（41 腕），其中男9 例，女13例；年齡31～66 歲，中位年齡47.5 歲。所有患者均接受神經(jīng)超聲檢查和神經(jīng)電生理檢測(cè)，兩者檢查不分先后，檢查醫(yī)師均對(duì)超聲和神經(jīng)電生理的檢查結(jié)果不知情。研究獲得慈溪市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療健康集團(tuán)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：201901）。

1.2 方法

1.2.1 高頻超聲檢查 使用飛利浦Q5彩色多普勒超聲儀（型號(hào)NDI-092），探頭頻率設(shè)置在7.5 MHz 以上。檢查方法：患者坐位，雙手掌心朝上，平放置在檢查床上，輕度背伸腕；檢查時(shí)，探頭應(yīng)與患者正中神經(jīng)保持垂直，避免用力按壓探頭，導(dǎo)致神經(jīng)受壓變形。首先用探頭與患者前臂縱軸保持平行，縱向掃描患者腕管及正中神經(jīng)，觀察神經(jīng)的位置、走向、前、后徑變化情況和受壓部位。然后將超聲探頭掃描調(diào)整到與前臂縱軸垂直，觀察正中神經(jīng)橫截面情況，并選取3點(diǎn)：腕橫紋近端5 cm 處、腕橫紋中點(diǎn)及腕管出口處。通過(guò)縱向和垂直掃描檢查觀察神經(jīng)的形態(tài)、走行、神經(jīng)回聲，觀察神經(jīng)有無(wú)卡壓，觀察神經(jīng)與周圍肌腱血管等組織的解剖關(guān)系，測(cè)量3 處的橫截面積（CSA）。

1.2.2 神經(jīng)電生理檢測(cè) 使用海神神經(jīng)電生理檢測(cè)儀進(jìn)行電生理檢查。囑患者放松肌肉，肢體溫度在32 ℃以上。檢查方法：（1）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，拇短展肌記錄，測(cè)定正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)末端潛伏期（DML）及復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）。（2）正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)測(cè)定，逆向法測(cè)定潛伏期、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）及感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）。（3）同心圓針肌電圖（EMG）觀察肌肉有無(wú)纖顫、正銳波等自發(fā)電位及募集相。

CTS 電生理分期診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：輕度：EMG（－），DML ＜4.5 ms，感覺(jué)電位僅正中/尺神經(jīng)環(huán)指記錄時(shí)，末端感覺(jué)潛伏期差值異?；?～3 指中至少1 指以上SNAP異常；中度：EMG（±），DML≥4.5ms，1～4 指感覺(jué)電位尚存，但SCV ＜40.0 ms，SNAP 較健側(cè)下降＞50%；重度：EMG（＋），DML明顯延長(zhǎng)或者消失，1～4 指中至少有1 指感覺(jué)電位出現(xiàn)消失。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者22 例（41 腕）中，電生理分期輕度13 腕，中度17 腕，重度11 腕。其中4 腕在神經(jīng)傳導(dǎo)中感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)波幅稍降低，但在超聲檢測(cè)中CSA明顯超過(guò)臨界值；2 腕超聲檢測(cè)CSA 檢測(cè)正常范圍，但神經(jīng)電生理檢測(cè)為輕度。輕、中度CTS患者在腕管中點(diǎn)處的CSA均明顯增大。

3 討論

CTS 由多種因素共同作用所致，多發(fā)于女性、反復(fù)手工勞動(dòng)者，尤其是絕經(jīng)后女性[4]。目前公認(rèn)神經(jīng)電生理檢測(cè)是CTS 診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，可以對(duì)CTS進(jìn)行比較準(zhǔn)確的診斷，其敏感性和特異性為80.2%和78.7%[5]。但神經(jīng)電生理檢測(cè)只能顯示正中神經(jīng)在腕部的功能狀態(tài)，反映正中神經(jīng)受壓的情況，不能有效鑒別正中神經(jīng)腕部受壓的異常病因，如異?；ぴ錾?、痛風(fēng)石、血管變異和低毒性感染等。高頻超聲可以為臨床鑒別診斷提供更多信息，清楚顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

準(zhǔn)確評(píng)估神經(jīng)卡壓性疾病對(duì)于促進(jìn)早期治療和獲得最佳效果至關(guān)重要。高頻超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并且有很多強(qiáng)有力的證據(jù)支持使用高頻超聲診斷CTS 和肘部尺神經(jīng)病變，并在電生理診斷懷疑假陰性或者軸突非定位性病變時(shí)作為補(bǔ)充，并且能夠確定局灶性單神經(jīng)病變的原因。超聲成像能夠準(zhǔn)確顯示腕管內(nèi)容物，并清晰顯示神經(jīng)與肌腱組織的解剖關(guān)系，通過(guò)測(cè)量正中神經(jīng)CSA 來(lái)顯示神經(jīng)擴(kuò)張，對(duì)CTS 的診斷具有重要診斷價(jià)值，其測(cè)量的敏感性和特異性可能與神經(jīng)傳導(dǎo)的敏感性一致。Lin 等[6]通過(guò)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論使用何種超聲彈性成像模式（組織應(yīng)變、應(yīng)變比、剪切模量和剪切波速），CTS患者手腕水平的正中神經(jīng)始終要比健康對(duì)照組的正中神經(jīng)僵硬，重要的是，超聲彈性成像顯示其在區(qū)分不同嚴(yán)重程度CTS 方面的潛力。

Jongsuk 等[7]觀察到CTS 中神經(jīng)傳導(dǎo)波幅降低，近側(cè)腕管入口正中神經(jīng)CSA 增加。神經(jīng)傳導(dǎo)波幅與近端腕管入口的CSA呈負(fù)相關(guān)，發(fā)現(xiàn)Bland，s神經(jīng)生理學(xué)分級(jí)與前臂神經(jīng)傳導(dǎo)呈負(fù)相關(guān)，近端腕管入口正中神經(jīng)的CSA 與Bland 的神經(jīng)生理學(xué)分級(jí)呈正相關(guān)。本組患者22 例（41 腕）中，電生理分期輕度13 例，中度17 例，重度11 例。其中4 腕在神經(jīng)傳導(dǎo)中感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)波幅稍降低，但在超聲檢測(cè)中CSA 明顯超過(guò)臨界值；2 腕超聲檢測(cè)CSA 檢測(cè)正常范圍，但神經(jīng)電生理檢測(cè)為輕度。輕、中度CTS 患者在腕管中點(diǎn)處的CSA 均明顯增大。這表明高頻超聲聯(lián)合神經(jīng)電生理檢測(cè)診斷CTS具有很好的的準(zhǔn)確性，可以減少臨床誤診。