陳加乙

2018年頒布施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（以下簡作《條例》）明確規(guī)定：行政調(diào)解和人民調(diào)解是處理醫(yī)療糾紛的合法途徑；《條例》——一種調(diào)解途徑的申請被受理后，不能再啟動另一種調(diào)解途徑。但是對于一種調(diào)解途徑在程序上終結(jié)之后，能否再申請另一種調(diào)解程序，《條例》則無條文加以說明——這種規(guī)章層面的不明確性，在理論上是因為法律的默認么？經(jīng)過兩種調(diào)解方式處理的在醫(yī)療糾紛案實務(wù)中，與只經(jīng)過一種調(diào)解方式處理的在社會治理層面上的影響，是否沒有差異？現(xiàn)有研究對這兩個問題的關(guān)注現(xiàn)有相對較少，因而實在有進一步探討的必要。為此，筆者以西部某省C市Y區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱“醫(yī)調(diào)委”）的人民調(diào)解案為例展開調(diào)研。

C市Y區(qū)作為省級政府所在地，既是該省的政治、經(jīng)濟中心，也是該省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源尤為集中的區(qū)域，所擁有的醫(yī)療機構(gòu)類型較全面。在運作模式上，Y區(qū)醫(yī)調(diào)委借鑒“調(diào)賠結(jié)合”的“寧波模式”，與該省醫(yī)療責任保險理賠中心合署辦公，其受理案件范圍主要涉及C市Y區(qū)，但也有部分涉及C市其他行政區(qū)域。結(jié)合調(diào)研情況，本文提出“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”概念，分析其客觀意義與潛在不利影響，并提出對策建議。

一、“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”之具體表現(xiàn)

“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”主要是指某一醫(yī)療糾紛在一種調(diào)解途徑程序終結(jié)之后仍未解決，但醫(yī)患雙方仍有協(xié)商的意向，同意申請啟動另一種調(diào)解途徑，并且該申請被受理。就此而言，在理論上，存在兩種再啟動的情況：第一種，醫(yī)患雙方經(jīng)調(diào)解未達成一致意見，在調(diào)解終結(jié)后，雙方同意申請啟動另一種調(diào)解途徑，并被受理；第二種，醫(yī)患雙方達成調(diào)解協(xié)議后一方反悔，但雙方同意申請啟動另一種調(diào)解途徑，并被受理。

據(jù)對C市Y區(qū)的調(diào)研，其結(jié)果與上述兩種再啟動情況完全一樣。也就是說，“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序再啟動”主要是再啟動人民調(diào)解程序，而非行政調(diào)解程序，這是因為，近年來人民調(diào)解與司法訴訟之間的訴調(diào)對接機制建設(shè)相較于行政調(diào)解而言更加完善?！叭嗣裾{(diào)解+司法確認”的訴調(diào)對接機制是協(xié)議效力的重要保障。在規(guī)定上，《條例》第四十一條關(guān)于行政調(diào)解協(xié)議書的規(guī)定，并未提及司法確認程序；在實踐中，行政部門與司法機關(guān)之間的銜接機制也尚不完善。而《條例》第三十九條則明確規(guī)定，通過由人民調(diào)解達成的協(xié)議，醫(yī)調(diào)委“應(yīng)當告知醫(yī)患雙方可以依法向人民法院申請司法確認”。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在C市Y區(qū)醫(yī)調(diào)委調(diào)解成功的案件中，有95%以上均通過司法確認賦予調(diào)解協(xié)議以司法效力，這有效地保障了醫(yī)患雙方的權(quán)益，因而總體上不易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛調(diào)解程序再啟動的情況。

二、“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”之客觀意義

（一）暢通調(diào)解渠道，發(fā)揮不同調(diào)解途徑的優(yōu)勢

實務(wù)中，同一案件在經(jīng)過一種調(diào)解途徑處理之后，還可以申請另一種調(diào)解途徑，這也就意味著，醫(yī)療糾紛的兩種調(diào)解渠道能夠保持暢通，發(fā)揮各自的優(yōu)勢。

一方面，相較于嚴格、繁瑣的司法訴訟程序，行政調(diào)解與人民調(diào)解在注重糾紛解決合意性的同時，具有程序便捷簡易、成本低廉、靈活性強等優(yōu)勢。另一方面，行政調(diào)解與人民調(diào)解由于調(diào)解主體的不同，其優(yōu)勢又有不同之處。衛(wèi)生行政部門作為公立醫(yī)院的上級監(jiān)管部門，具有權(quán)威性；同時，在行政調(diào)解中能夠及時發(fā)現(xiàn)問題與隱患，能夠從源頭上預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，具有“預(yù)防為主”的優(yōu)勢[1]；但因其作為公立醫(yī)院的監(jiān)管部門，其在行政調(diào)解中的中立性和公信力有所不足。而人民調(diào)解委員會則與醫(yī)患雙方的利益無關(guān)，其優(yōu)勢在于中立性和公信力強；加之人民調(diào)解根植于傳統(tǒng)文化，更加符合社會文化心理；且其近年來與醫(yī)療責任保險結(jié)合，在制度層面能更好地解決賠償問題。[2]

簡言之，如果《條例》規(guī)定，醫(yī)患雙方在調(diào)解未果的情況下，不能再申請另一種調(diào)解方式，則將意味著醫(yī)患雙方只能選擇行政調(diào)解和人民調(diào)解兩種調(diào)解方式的一種，因而難以充分發(fā)揮兩種調(diào)解途徑各自的優(yōu)勢，從而使得調(diào)解這一解紛途徑的作用受到限制。

（二）提供緩沖空間，保留糾紛解決的斡旋余地

其一，“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”為糾紛的解決提供了斡旋空間。相對人民調(diào)解而言，行政調(diào)解實際上效果有限。行政調(diào)解不僅公信力、中立性不足，調(diào)解范圍有限，調(diào)解人員專業(yè)性不足，調(diào)解內(nèi)在動因缺乏[3]；而且衛(wèi)生行政部門事務(wù)繁雜，能夠在行政調(diào)解上投入的精力和人手有限，所達成的行政調(diào)解協(xié)議也不具備法律效力，亦即反悔余地較大，因而即使在行政調(diào)解中達成調(diào)解協(xié)議，也可能無法切實解決糾紛。由于《條例》事實上允許行政調(diào)解終結(jié)后還可以申請人民調(diào)解，這就使得糾紛仍有另外通過人民調(diào)解途徑來解決的空間。

其二，“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”為政府在處理醫(yī)患糾紛矛盾時提供了緩沖空間。一方面，從信任的角度而言，衛(wèi)生行政部門作為監(jiān)管者，在通過行政調(diào)解無法化解糾紛時，其中立性一旦受到患方的懷疑，將可能加劇患方與行政部門之間的對立情緒。另一方面，從利益相關(guān)因素而言，衛(wèi)生行政部門在調(diào)解過程中，可能會發(fā)現(xiàn)糾紛中有涉及監(jiān)管者相關(guān)利益的因素，而不宜于作為第三方進行調(diào)解。因此在一些情況下，衛(wèi)生行政部門并非總是適合作為調(diào)解者而出往糾紛解決的第一線。在行政調(diào)解不能充分發(fā)揮作用時，人民調(diào)解制度恰恰能夠作為政府與醫(yī)患雙方的緩沖，為糾紛的解決保留斡旋余地。

（三）整合治理資源，促進多元治理主體協(xié)同

創(chuàng)新社會治理體制，所需遵循的一個原則是“社會協(xié)同、公眾參與”。隨著社會的發(fā)展與進步，社會糾紛和社會矛盾也越加復(fù)雜化和多樣化，因此需要整合不同治理資源、多元主體來參與糾紛的解決。對于醫(yī)療糾紛而言亦是如此。與一般的社會糾紛不同，醫(yī)療糾紛不僅涉及大量的法律知識，還涉及高度專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，對于案情較為復(fù)雜的醫(yī)療糾紛案件來說，單一的調(diào)解途徑未必能夠?qū)崿F(xiàn)糾紛的解決。

在這個意義上，“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”意味著不同調(diào)解主體先后參與醫(yī)療糾紛的解決，這在一定程度上有利于將不同治理資源整合到案件的處理中，從而有利于促進參與醫(yī)療糾紛治理的社會主體的協(xié)同性。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，C市其他一些行政區(qū)域的衛(wèi)生行政部門在行政調(diào)解未果后，將案件委托交給Y區(qū)醫(yī)調(diào)委進行調(diào)解，這在某種意義上也促進了該市不同行政區(qū)劃之間的治理聯(lián)動性。

反過來說，如果《條例》明確規(guī)定在經(jīng)過一種調(diào)解途徑之后，不能再申請另一種調(diào)解途徑，或者對申請另一種調(diào)解途徑規(guī)定較多的限制，在某種意義上也不利于社會治理資源的有效整合。

三、“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”之不利影響

（一）調(diào)解程序可能重疊，致重復(fù)消耗調(diào)解資源

通常來說，醫(yī)療糾紛調(diào)解工作無論最后是調(diào)解未果，還是調(diào)解后當事人反悔，往往都能取得一定的調(diào)解進展。例如，當事人在賠償問題和責任劃分的問題上，即使未能達成一致意見，但在調(diào)解的正式制度框架下，通常也能夠作出一定的意見交換與溝通。

值得注意的一點是，“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”是在既有基礎(chǔ)上的推進，而不同于無基礎(chǔ)的首次調(diào)解。這意味著，如果沒有相應(yīng)的正式銜接機制，或是再度調(diào)解的案件在程序上與首次調(diào)解的案件沒有區(qū)別，那么從程序的運行上來說，在一定程度上相當于調(diào)解工作的重復(fù)開始，或者說前一階段的調(diào)解工作在一些環(huán)節(jié)上相當于是無效的。由于調(diào)解不收取費用，再度調(diào)解不會造成醫(yī)患雙方的直接經(jīng)濟消耗，但對于調(diào)解主體來說，相當于在同一環(huán)節(jié)上又再度投入同樣的調(diào)解資源，這在客觀上構(gòu)成了對調(diào)解資源的重復(fù)消耗。

（二）調(diào)解任務(wù)可能加重，致調(diào)解主體的工作效率降低

近年來，60%以上的醫(yī)療糾紛案件通過人民調(diào)解途徑進行解決[3]，人民調(diào)解成為醫(yī)療糾紛解決的主要途徑。在醫(yī)療糾紛的處理過程中，人民調(diào)解發(fā)揮著越來越重要的作用，但同時一部分地區(qū)醫(yī)調(diào)委的調(diào)解工作量也加大。如前文提到，C市Y區(qū)醫(yī)調(diào)委除了其自身受理的案件以外，還承擔受委托調(diào)解的案件，其中大多案件屬于該市一些地區(qū)衛(wèi)生行政部門不愿受理、或者行政調(diào)解未果的案件，因此Y區(qū)醫(yī)調(diào)委承擔著較多的調(diào)解工作任務(wù)。

在這種情況下，“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”意味著衛(wèi)生行政部門的調(diào)解工作任務(wù)下沉到醫(yī)調(diào)委，從而可能加重醫(yī)調(diào)委的工作量。換言之，由于機構(gòu)性質(zhì)和職權(quán)方面的不對等，加上《條例》在兩者之間的銜接方面也并無規(guī)定，因而在調(diào)解這一環(huán)節(jié)的實務(wù)中，衛(wèi)生行政部門往往可以將調(diào)解未果的案件，再委托醫(yī)調(diào)委進行調(diào)解，而醫(yī)調(diào)委往往卻難以將其調(diào)解未果的案件再委托給衛(wèi)生行政部門進行調(diào)解。

醫(yī)調(diào)委作為自治的群眾性組織，其自身的財力、人力與精力都比較有限，在已經(jīng)承擔了一定數(shù)量的調(diào)解工作的情況下，還需要處理受委托調(diào)解的案件，不僅其工作效率會受到一定影響，而且不易于其以主動姿態(tài)介入到醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理之中。

（三）調(diào)解周期可能拉長，致醫(yī)患雙方的調(diào)解成本增加

進入再啟動程序的案件，與首次進入調(diào)解程序的案件，其調(diào)解進展實際上是不同的，但由于《條例》并無首次調(diào)解與再度調(diào)解的區(qū)分，因此按規(guī)定都是在30個工作日的期限內(nèi)處理（不計入司法鑒定時間）。僅就條文所規(guī)定的程序而言，調(diào)解程序的再啟動，意味著調(diào)解周期至少延長至原來的兩倍；若醫(yī)患雙方因特殊情況約定延長期限，或者案件需要司法鑒定，其實際所耗費的周期則更漫長。且由于調(diào)解在未終結(jié)時，不能同時提起訴訟，如果再度調(diào)解仍不成功，醫(yī)患雙方最終仍訴諸司法訴訟，那么其實際結(jié)果，便只是在程序上延長了醫(yī)療糾紛處理的整個周期。

調(diào)解周期的拉長，一方面，使得醫(yī)患雙方需要為此付出更高的糾紛解決成本，從而影響醫(yī)療糾紛的解決效果?！霸谄渌蛩匾欢ǖ臈l件下，解決糾紛所需的代價越高，這種糾紛解決方式的效果就越差?！盵4]另一方面，調(diào)解周期的拉長對于患方來說更加不利，因為醫(yī)方通常有處理醫(yī)療糾紛的專職人員和律師團隊，而患方所擁有的資源相對有限，受制于時間、財力與精力的限制，其所付出的成本往往較高。

（四）調(diào)解變數(shù)可能增多，致患方疑慮增加而不利于醫(yī)患互信

醫(yī)患關(guān)系的核心在于相互信任；[5]醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的根源之一即是醫(yī)患之間的信任不足。[6]而醫(yī)患糾紛的處理和解決，特別是通過調(diào)解的方式進行協(xié)商，正是修復(fù)醫(yī)患關(guān)系、重建醫(yī)患信任的過程。

在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，盡管與司法訴訟程序相比，調(diào)解已經(jīng)是處理醫(yī)患糾紛更快捷、高效的方式，但不少患方代表在調(diào)解過程中，仍會產(chǎn)生疑慮，認為醫(yī)方是在故意拖延，缺乏糾紛解決的誠意。醫(yī)療糾紛的再啟動，從法定程序上而言，拉長了調(diào)解期限，這可能使得本有疑慮的患方產(chǎn)生情緒起伏，積聚負面情緒，甚而產(chǎn)生過激行為，不利于社會的治安與穩(wěn)定。在這種情況下，更加不利于糾紛的解決，也更不利于及時重筑醫(yī)患雙方的信任關(guān)系。

四、“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”之相關(guān)建議

（一）在條文規(guī)定層面，細化調(diào)解啟動程序的相關(guān)規(guī)定

首先，細化《條例》的相關(guān)條文。“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”是否符合《條例》的精神和初衷，應(yīng)當予以解釋或說明。若符合，那么在處理已經(jīng)達成調(diào)解協(xié)議但反悔的案件時，當在流程規(guī)定上與首次調(diào)解的案例相比應(yīng)有所區(qū)別，例如在工作期限上有所縮減；或是完善程序的銜接，例如要求在受理案件時應(yīng)當提交前一次調(diào)解的材料等類似規(guī)定，以避免第二次的調(diào)解在一些環(huán)節(jié)上進行重復(fù)工作，從而提高調(diào)解的處理效率。

其次是完善《條例》與《人民調(diào)解法》及其相關(guān)政策法規(guī)的銜接。一方面，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解代表著人民調(diào)解委員會更專業(yè)化、專門化的發(fā)展方向，其與傳統(tǒng)的人民調(diào)解有所不同。[7]另一方面，《人民調(diào)解法》《關(guān)于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》出臺于2010年，《人民調(diào)解委員會組織條例》《人民調(diào)解工作若干規(guī)定》等出臺時間則更早，其針對以醫(yī)療糾紛為代表的社會領(lǐng)域所出現(xiàn)的一些新問題，已往往在實務(wù)適用上難以起到有效的作用。

三是完善地方相關(guān)配套法規(guī)。醫(yī)調(diào)委制度目前并無統(tǒng)一法律予以規(guī)定。[8]實務(wù)中，不同地區(qū)的人民調(diào)解委員會的運作模式不盡相同，最具代表性之一的便是“寧波模式”，被稱為醫(yī)療糾紛的“寧波解法”。[9]在醫(yī)療糾紛處理的程序上，不同地區(qū)的人民調(diào)解工作可在《條例》及其相關(guān)政策法規(guī)的法律框架下，結(jié)合實際情況，考慮是否需要在醫(yī)療糾紛處理啟動程序方面作出一定規(guī)定或說明，以避免或減輕其潛在的不利影響。

（二）在技術(shù)操作層面，應(yīng)用前沿技術(shù)加強信息銜接

在操作層面上，減輕“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”的不利影響，其關(guān)鍵是實現(xiàn)在醫(yī)療糾紛解決上與第三方之間的信息互通。長久以來，無論是在國家治理還是在社會治理中，不同治理主體之間，長期地、普遍性地存在著“信息孤島”或者信息不對稱的問題[10]，即不同治理主體各自掌握著某一方面的信息，但是很難實現(xiàn)信息之間的交流與傳遞。就醫(yī)療糾紛解決程序而言，之所以可能出現(xiàn)社會資源的重復(fù)消耗，一個重要根源即是兩個不同的第三方主體相互之間，難以及時、溝通以致其中一方不能完整、準確地了解到其他第三方的案件處理信息，而只能主要依靠醫(yī)患雙所方提供的信息進行處理。

隨著大數(shù)據(jù)、云計算等各種智能科學(xué)技術(shù)手段的發(fā)展，以科技作為治理手段的數(shù)字治理理論興起，在第四次科技革命的浪潮之下，打破信息孤島，實現(xiàn)不同治理主體之間的信息互通，已存在實現(xiàn)的可能性。例如，不同地區(qū)的衛(wèi)生行政部門和醫(yī)調(diào)委之間，可以通過建設(shè)統(tǒng)一的信息平臺，將各自所受理的醫(yī)療糾紛案件信息匯集于該平臺之中。一方面，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動，那么對于受理主體，特別是醫(yī)調(diào)委而言，可以及時、充分地了解前一階段的進展，以減輕其工作負擔。另一方面，由于醫(yī)療糾紛案件已經(jīng)記錄于平臺之中，還可以避免因為醫(yī)患雙方未告知實情而導(dǎo)致醫(yī)調(diào)和衛(wèi)生行政部門同時受理同一醫(yī)療糾紛案件的情況。

（三）在思維觀念層面，加強醫(yī)患雙方的法治思維教育

醫(yī)療糾紛的順利解決，不僅取決于調(diào)解者的努力，更取決于雙方自身的法律素養(yǎng)。醫(yī)患雙方樹立以法律為準繩的意識，在法律法規(guī)的框架下進行協(xié)商與溝通，才能真正達成有效的和解。之所以可能出現(xiàn)反悔調(diào)解協(xié)議而造成“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”，其中一個重要的原因是調(diào)解協(xié)議本身缺乏法律依據(jù)，尤其是賠償金額過于依照主觀認定。例如，在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的一個案例：一名患者在某私營醫(yī)院治療鼻炎，卻造成視力受損而與醫(yī)方產(chǎn)生糾紛，雙方經(jīng)醫(yī)方所屬行政區(qū)衛(wèi)健委行政調(diào)解，達成行政調(diào)解協(xié)議。但由于調(diào)解時雙方并未依據(jù)明確的法律規(guī)定，醫(yī)方在調(diào)解后不久即反悔，其認為賠償金額過高，雙方又向C市Y區(qū)醫(yī)調(diào)委提出人民調(diào)解并被受理。后者在賠償金額上以相關(guān)法規(guī)條例為依據(jù)，對賠償金額進行逐項計算，最終雙方達成和解。經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，患方通常并不了解醫(yī)療糾紛的法律知識，在全面推進依法治國的時代背景下，應(yīng)增強全社會的法治宣傳與教育，樹立以法律為準繩的規(guī)則意識。

（四）在機制運行層面，完善治理主體間的協(xié)同機制

一方面，需加強直接相關(guān)的第三方主體、即衛(wèi)生行政部門與醫(yī)調(diào)委之間的協(xié)同。從協(xié)同治理的角度來說，之所以“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”可能產(chǎn)生不利影響，一個重要的原因在于《條例》缺乏協(xié)同機制方面的規(guī)定，或者說，在醫(yī)療糾紛解決程序上，人民調(diào)解與行政調(diào)解并無銜接環(huán)節(jié)的規(guī)定，因而可能需要加以明確。例如，在經(jīng)過行政調(diào)解達成調(diào)解協(xié)議后一方反悔而進入人民調(diào)解的情形中，醫(yī)調(diào)委需經(jīng)過何種程序后可以申請衛(wèi)生行政部門安排工作人員參與和協(xié)助再度調(diào)解，對此可作出一定的規(guī)定或說明，以促進醫(yī)療糾紛案件的順利解決。

另一方面，需加強間接相關(guān)的第三方主體之間的協(xié)同。例如，建設(shè)統(tǒng)一信息平臺以促進信息溝通，而信息平臺的建設(shè)涉及到財政投入與技術(shù)支持等多個部門或主體，這就需要衛(wèi)生行政部門、醫(yī)調(diào)委以外的其他主體協(xié)同參與。又如，在宣傳和普及法律知識、增強社會主義法治意識上，同樣需要高校、新聞媒體、基層社區(qū)等不同主體間的協(xié)同參與和共同努力。

可見，最大化減輕“醫(yī)療糾紛調(diào)解程序的再啟動”的不利影響，不僅是一個法律條文層面上的程序規(guī)定問題，也是一個需要各方協(xié)同參與的社會治理問題。